肌筋膜痛综合征

1、肌筋膜痛综合征myofascial pain syndrom关于扳机点的诊断、鉴别诊断和治疗【一】肌筋膜痛”的术语辨析”?广义：包括了任何软组织源的、与肌肉压痛有关的区域性疼痛。不推荐在广义上使用该术语，如有需要可使用软组织痛这一名词。*另一个在汉语语境中被广泛使用的 肌筋膜炎 外语也需要谨慎使用,其可能伴 有肌筋腹痛，但作为一个诊断， 肌筋膜炎”实质上是指肌组织的感染或炎症，并不能替代肌筋腹痛综合征”。肌筋膜trpf肌筋腹痛综合征(mps)?狭义：?特指由扳机点(trigger point,trp)引起的疼痛。?推荐在狭义上使用该术语，或者干脆使用 肌筋膜trp/示由trp引起的肌筋腹痛综合

2、征。?目前研究认为：肌筋腹痛实际上的病变部位不在肌筋膜，而是在骨骼肌的运动终板部位，长期的肌筋腹痛会导致脊髓水平的易化改变，急性疼痛转变为慢性疼痛。扳机点(trigger point, trp)临床现象描述：在一条紧张的肌束上的某个局限性压痛结节，患者可以识别加压该点所导致的疼痛就是近期体验过的疼痛。四个基本特征：肌肉上的压痛结节或束;束上高度定位的压痛点；按压压痛点产生远隔部位疼痛;按摩或针刺压痛点可缓解疼痛trp诱因a:从trp到脊髓的感觉、躯体和运动传入；b:从脊髓到trp的由trp激活的传出冲动;c:牵涉痛和压痛（可能不是 trp的对应脊髓节段）；d：牵涉痛区喷洒止痛剂的效果；e:间接

3、刺激对 trp的激活效应；f: trp对内脏功能的影响；g: trp与脊上中枢的相互作用关注肌筋膜trp的重要性骨骼肌?人体最大的器官（40%体重）；?肌组织是每天活动磨损的主要靶组织；?每块骨骼肌都会产生trp,也能将功能障碍牵涉另一个部位。肌筋膜trp：?发生率高：每个人一生都会发生；?对个人：虽不致命，但很痛很影响生活；?对国家：医疗费用支出和工作日的减少；?对医生： ?可能误诊（胸肌trp被认为是心绞痛）或漏诊（用“软组织损伤” 一类的宽泛诊断来代替） ?肌筋膜trp引起的慢性疼痛是可以被诊断和治疗的。肌筋膜trp研究史?20世纪以前和初期：按压身体表面来检查疼痛部位并试图确认疼痛的来

4、源是一种常用的检查方法，但对于按压所能探知的疼痛并没有一致的术语。?1938 （kellgren ）:每块肌肉和大多数肌筋膜组织注射致痛盐水均有典型牵涉痛。?19411942 : good、kelly和travell三人分别独立发现 trp的四个基本特征（紧张束、压痛点、牵涉痛和按摩针刺缓解）。四十年后（1981年）reynold发现三人结果的同一性。?1952 : travell,trp疼痛是肌筋膜源性（开始有肌筋膜痛综合征）；?1981 : yunus提出“纤维肌痛综合征”，从而将肌筋膜痛综合征和纤维肌痛综合征从原有的“纤维织炎”的模糊术语中分离出来。1990年，wolfe等组成美国风湿病

5、学会（acr）专家组提出纤维肌痛的“分类标准”，“纤维织炎”（源于 1904 ）术语遭到淘汰。?1993 : hubbard 和berkoff发现肌筋膜 trp的细针电极 emg特点。?1994 : hong和torigoe 证实兔子可以提供 trp的局部纤颤模型。?1996 : simons等提出运动终板的功能障碍区是trp部位。trp诊断要点?症状：?疼痛主诉、功能障碍、睡眠障碍?体征：?紧张带、压痛结节、 ?识别、?牵涉性异常、?局部纤颤、?运动范围受限、收缩痛和痉挛、无力?实验室检查：?主要：emg （针极emg或表面emg）、超声?辅助：痛觉计、热像图trp分类潜在性trp：?患者仅

6、表现为无痛性运动功能障碍（例如肌肉僵硬和运动范围受限）；?在所处位置无未按压时的疼痛，要检查者按压时才有疼痛。活动性trp:?患者有未按压时的疼痛，按压往往更痛。?影响患者运动功能、睡眠、工作等多个方面。成年人在活动量大的时间段内（3050岁）以活动性trp引起的疼痛综合征居 多；随着年龄增加，活动量下降，由潜在性 trp引起的僵硬、运动受限、姿势歪斜等 表现为主。trp的7大临床特征trp的临床特征1懵痛主诉：?大多为深部肌肉或关节的持续性隐痛，很少是能清晰定位的锐痛，极少数为麻木或感觉异常。?主诉位置大多位于维持姿势的肌肉。?往往有牵涉痛：不同肌肉有不同的牵涉痛模式（牵涉痛、放射痛）。tr

7、p的临床特征2?功能障碍：?躯体感觉功能障碍：局部皮肤可发热或发凉感、有可能出现平衡失调、眩晕或耳鸣、举物重力觉异常、眼部胀痛感或持续流泪（头颈部trp） o?躯体运动功能障碍：患肌运动功能减弱、协同运动丧失、工作耐力减退。患者在不灭活trp的情况下自行锻炼的结果往往是增加了其他替代肌肉的力量而患 肌萎缩。?垂眠障碍?疼痛-睡眠障碍-加重疼痛。?长时间卧床患者有可能出现受压部位的 trp,需调整睡姿。trp的临床特征3?紧张带?检查手法：手指垂直于肌纤维走行方向轻轻刮动。?检查发现：手下感到结节或条索样物，延伸到患肌起止点。?采用治疗trp的一些操作（如肌肉伸展或trp压力释放手法等）之后可感

8、到条索有所放松，而彻底灭活trp之后，条索可明显放松甚至消失。?压痛结节?结节状压痛点，在两个方向上位移有其变化特征。?沿紧张带走行方向：指压点的位移超过 2厘米范围会出现疼痛感觉的下降?沿垂直于皮肤方向：指压点的2毫米位移会导致疼痛明显下降，5毫米的位移 可使局部纤颤反应完全消失。trp的临床特征4根别?患者对指压trp激发的相似疼痛的识别。?患者识别时往往会说就是这种感觉根似 阿是穴：啊是是是，就是这儿！ ”?问句：?这种压痛与导致你来就诊的疼痛相似吗？”?你有过这种感觉吗？ ”?你熟悉这种痛吗？ ”trp的临床特征5?牵涉性异常?通常是牵涉痛。也可以是其他类型的感觉异常、牵涉性阵挛，甚至

9、可能牵涉性 抑制其他肌肉的收缩。?牵涉痛?检查方法：按压已知的trp,发现与病变部位不连续的远隔部位的疼痛。?一般情况下，一块肌肉的疼痛引起牵涉痛的部位是恒定的，因此能通过牵涉痛 来推断原发部位有病变。女口果牵涉到远处几个部位，那就可以称为放射痛。?牵涉性阵挛：?例如按压冈下肌trp,导致三角肌阵挛。?牵涉阵挛可以独立于牵涉痛而存在。?牵涉性抑制: ?有trp的肌肉抑制其他肌肉的收缩?例子：冈下肌trp抑制三角肌收缩；腰方肌trp抑制臀大肌。?长时间作用可导致被抑制肌肉的 驯化”,在消除原发病灶后需要对被抑制的肌肉 进行重新训练(例如将被抑制肌肉表面 emg记录下来进行生物反馈训练)trp的临

10、床特征6?局部纤颤反应(ltr, local twitch response )?紧张带的短暂的颤动反应。?诱发因素：触捏紧张带上的trp、针刺紧张带上的trp彷动范围受限?有活动性trp的肌肉因疼痛导致主动伸直受限、被动伸直诱发剧烈疼痛。?灭活trp使紧张带松弛后，运动范围可恢复。?收缩痛和痉挛?有丁中的肌肉抗阻收缩时伴有疼痛。如果在肌肉已经缩短的位置开始抗阻收缩, 疼痛更剧烈。?有trp的肌肉在主动收缩时可诱发痉挛或牵涉痛等。trp的临床特征7沈力：以无力为表现的肌肉功能紊乱通常来自于 trp所产生的三方面问题：?反应性增高：休息时无运动单位活动，受刺激时反应过度?恢复延迟：不能在正常时间

11、范围内松弛 ?快速疲劳。trp的诊断标准施今为止没有公认的诊断标准最低可接受的标准：一条紧张带上的压痛点和病人对疼痛的识别。臂甫助标准：? 在其他肌肉上感到牵涉痛（重视病人主诉的牵涉痛可以极大地增加 trp诊断的特异性）? 局部纤颤反应（最具有特异性的trp单项检查）? 疼痛所致的伸直受限?肌肉无力 -、/ 在息：?仅有紧张带不足以诊断trp,必须要加上触痛结节。?牵涉痛识别：必须是以患者识别出所熟悉的疼痛为基础。如果病人出现不熟悉的疼痛，检查者可能按压了一个潜在的trp,或者不是trp。?局部纤颤反应：最难通过手法诱导的体征，但可以用针刺诱发。?trp部位的针刺或局部纤颤反应时可能伴有针灸得

12、气”感。肌筋膜trp可能被误诊为其他病许多诊断有可能是忽视检查 trp而导致的误诊；回顾诊断时，除病痛局部的trp检查外，远隔部位肌肉的trp和牵涉痛也需要得到关注。例如：?偏头痛、紧张性头痛：胸锁乳突肌、颍肌、颈后肌、上斜方肌；?背痛：上腹直肌（上背痛）、下腹直肌（下背痛）；?痛经、子宫内膜异位痛和前列腺炎：下腹直肌和肛提肌；?肱骨内上牌炎：伸腕肌、旋后肌和肱三头肌；?肩周炎：肩胛下肌；?带状疱疹后神经痛：前锯肌和肋间肌；?肩峰下滑囊炎：中三角肌；?坐骨神经痛：臀小肌；?跟腱痛：腓肠肌和比目鱼肌。trp引起肌筋膜痛综合征的治疗?肌肉伸展运动：社动或被动的肌肉伸展运动以增加无痛运动范围;磨强肌

13、肉伸展疗效的技术：?间歇冷敷：冷却喷雾剂。?等长收缩后松弛技术：患肌肉收缩-松弛。?交互抑制技术：患肌的拮抗剂主动收缩，抑制患肌。?缓慢呼气：呼气放松全身肌肉，吸气易化肌肉活性。?眼运动：头和躯干易于向眼所看的方向运动。?局部手法治疗：?trp压力释放技术：即以往所称的指压松解术。?深击按摩术：局部击打力量使受损的终板完全失活。?注意：实施体位为肌肉的舒适伸展位；疗效完全出现要到次日，可重复治疗?trp针刺或注射：?#刺或局麻剂注射均有效：诱发局部纤颤反应效果更好。?tt射前禁忌服阿司匹林；注射前 vitc 500mg bid p.o. ,防出血。乂 2d?bt-a也可以考虑：精确定位trp、最小剂量、警惕滥用。湘声治疗trp引起肌筋膜痛的治疗后操作1.治疗后全范围活动：?任何形式的伸展或注射后，经治肌肉应完成至少3次全范围的活动；?全范围：包括完全缩短位和完全伸展位在内；?要缓慢；?机制：纠正肌小节长度不等、重新恢复控制通路。2 .治疗后表面湿热敷力口温皮肤获得温暖舒适感和