急性冠脉综合征的诊断与治疗-向定成

1、广州军区广州总医院广州军区广州总医院 向定成向定成 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 连续的疾病谱，包涵了连续的疾病谱，包涵了 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UA)(UA) 非非STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为非（大部分演变为非Q Q 波心肌梗死波心肌梗死,NSTEMI,NSTEMI） STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为（大部分演变为Q Q波心波心 肌梗死肌梗死; STEMI; STEMI） 猝死猝死 急性冠脉综合征的概念急性冠脉综合征的概念 （Acute Coronary SyndromAcute Co

2、ronary Syndrom；ACS)ACS) 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 ACS主要发病机理主要发病机理 少量少量平滑平滑 肌细胞肌细胞 血栓血栓 不稳定的冠状动不稳定的冠状动 脉粥样硬化斑块及脉粥样硬化斑块及 伴随的血小板聚集、伴随的血小板聚集、 血栓形成，从而导血栓形成，从而导 致急性、亚急性心致急性、亚急性心 肌缺血。肌缺血。 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 ACS的临床分型的临床分型 ACS ST 段持续抬高的段持续抬高的 ACS无无 ST 段抬高的段抬高的 ACS cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或或

3、CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍 cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或或CK-MB55倍，或较基线升高倍，或较基线升高20%20%以上。以上。 bb型：型：支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高 型型: : CABGCABG相关心肌梗死：心肌损伤标志物相关心肌梗死：心肌损伤标志物1010倍，或新出现的病理性倍，或新出现的病理性Q Q波或波或 LBBBLBBB； 造影证实的桥血管或原位血管闭塞；影像学示心肌活力丧失或新的造影证实的桥血管或原位血管闭塞；影像学示心肌活力丧失或新的 区域性心壁运动异常区域性心壁运动异常 广东省心血管专

4、科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 STEMISTEMI的诊断与治疗的诊断与治疗 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 （一）STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条：必须至少具备以下三条标准中的两条： 缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变心电图的动态演变 TnI/T升高且动态演变升高且动态演变(肌钙蛋白升高是最终诊肌钙蛋白升高是最终诊 断心肌梗死的必备条件但早期不能因等待结果断心肌梗死的必备条件但早期不能因等待结果 才诊断，否则会贻误再灌注治疗时机才诊断，否则会贻误再灌注治疗时机) 注意：注意：一些一些AMI患者

5、症状不典型，如：牙痛、腹患者症状不典型，如：牙痛、腹 痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 （二）明确鉴别诊断 例如：例如： ST段抬高时：段抬高时：急性心包炎急性心包炎? 缺血性胸痛症状：缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？变异型心绞痛？ 心肌标记物增高时心肌标记物增高时：急性重症心肌炎？：急性重症心肌炎？ 还要注意鉴别：还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、 气胸、胃肠道疾病等。气胸、胃肠道疾病等。 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育

6、项目 （三）首次医疗接触（FMC)后立即使用的药物 急性STEMI的急诊治疗目标是开通梗死相关血管，以血运重建(包括溶 栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅。 维持生命体征的基本稳定 缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟 重复一次，总量不超过1.5mg 抗血小板：越早越好！ n确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服 n有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300- 600mg口服，次日起75mg/d维持 阻滞剂：无禁忌者立即使用阻滞剂 ACEI/ARB：无禁忌证者立即使用ACEI，不能耐受者，使用AR

7、B 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 （四）（四）STEMISTEMI的再灌注治疗的再灌注治疗 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 应该根据：应该根据： 患者症状发作的时间、心肌梗死的危患者症状发作的时间、心肌梗死的危 险性、出血并发症的危险和转运至导管室险性、出血并发症的危险和转运至导管室 所需时间，所需时间，综合考虑综合考虑选择恰当的血管开通选择恰当的血管开通 策略策略。 但基本原则是尽可能直接但基本原则是尽可能直接PCIPCI STEMI STEMI 再灌注治疗策略再灌注治疗策略 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专

8、科医师继续教育项目 再灌注治疗决策再灌注治疗决策以时间为基础以时间为基础 STEMI欲行再灌注治疗患者欲行再灌注治疗患者 初诊于可行初诊于可行PCI医院医院 初诊于不能行初诊于不能行PCI医院医院* *存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间医院，无论延迟时间 DIDO: door-in door-out FMC: first medical contact DIDO时间30分钟 至导管室行直接至导管室行直接PCI FMC-器械时间器械时间90分钟分钟 （推荐（推荐I, 证据级别证据级别A） 至导管室行直接至导管室

9、行直接PCI FMC-器械时间越快器械时间越快 越好，且越好，且120分钟分钟 （推荐I, 证据级别B） 若若FMC-器械时间器械时间120分钟，分钟， 30分钟内给予溶栓药物分钟内给予溶栓药物 （推荐（推荐I, 证据级别证据级别B） 再灌注失败或再闭塞患者再灌注失败或再闭塞患者 紧急转运至可行紧急转运至可行PCI医院医院 3-24小时内行冠脉造影小时内行冠脉造影 和再血管化治疗和再血管化治疗 冠脉造影诊断冠脉造影诊断 药物治疗药物治疗PCI CABG ACCF/AHA2013 STEMI指南指南 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 DIDO时间小于时间小于30分

10、钟提高生存率分钟提高生存率 JAMA. 2011; 305: 2540-2547. DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关 0.51.03.02.0 校正OR(95% CI) DIDO时间时间(分钟分钟) 死亡率（死亡率（%） 校正校正OR(95%CI) 30 43/1600 (2.7) 1.0 31-60 192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86) 61-90 146/3013 (4.9) 1.41(0.96-2.06) 90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54) 回顾性队列研究；回顾性队列研究；入选入选ACT

11、ION注册研究中，注册研究中，2007年年1月至月至2010年年3月转运至月转运至298个中个中 心行直接心行直接PCI的的14,821例例STEMI患者患者 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 溶栓的适应征溶栓的适应征 STEMISTEMI症状出现症状出现1212小时内小时内，心电图两个胸前相，心电图两个胸前相 邻导联邻导联STST段抬高段抬高0.2mV0.2mV或肢体导联或肢体导联STST段抬高段抬高 0.1mV0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传或新出现的或可能新出现的左束支传 导阻滞的患者。导阻滞的患者。 STEMISTEMI症状出现症状出现1212

12、至至2424小时内小时内，而且仍然有缺，而且仍然有缺 血症状以及心电图仍然有血症状以及心电图仍然有STST段抬高。段抬高。 患者应首先明确诊断为患者应首先明确诊断为STEMISTEMI，并符合下列情况：，并符合下列情况： 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 溶栓治疗开始的时间溶栓治疗开始的时间 l 溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越 早，被挽救的心肌就越多，早，被挽救的心肌就越多，溶栓治疗越早越好溶栓治疗越早越好。 l 院内溶栓治疗应该在患者院内溶栓治疗应该在患者到达医院的到达医院的30 min30 min内内进进

13、 行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要 具备以下条件：具备以下条件： （1 1）急救车上有内科医生；）急救车上有内科医生； （2 2）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心 电图的全天候一线医务人员；电图的全天候一线医务人员； （3 3）有能负责远程的医疗指挥负责医生）有能负责远程的医疗指挥负责医生 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 溶栓的主要禁忌证溶栓的主要禁忌证 p 出血性卒中或原因不明的卒中出血性卒中或原因不明的卒中 p 缺血性卒中缺血性

14、卒中( (不包括不包括3h3h内内) ) p 脑血管结构异常（动静脉畸形）脑血管结构异常（动静脉畸形） p 中枢神经系统创伤或肿瘤中枢神经系统创伤或肿瘤 p 近期的严重创伤、手术、头部损伤（近期的严重创伤、手术、头部损伤（3 3周内）周内） p 活动性出血或出血素质（包括月经来潮）活动性出血或出血素质（包括月经来潮） p 三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤 p 主动脉夹层主动脉夹层 p 出血性疾病出血性疾病 p 痴呆者或已知其他颅内疾病痴呆者或已知其他颅内疾病 p 7575岁岁 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 溶栓药物的分

15、类溶栓药物的分类 l 非特异性非特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂: : 链激酶链激酶(SK) (SK) 和尿激酶（和尿激酶（UKUK） l 特异性特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂: : 人重组组织型纤溶酶原激活剂（人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA） 瑞替普酶瑞替普酶(r-PA)(r-PA)，兰替普酶，兰替普酶(n-PA)(n-PA)，替耐普酶，替耐普酶 (TNK-tPA) (TNK-tPA) 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 尿激酶尿激酶/ /链激酶方案链激酶方案 生理盐水生理盐水150ml+150ml+尿尿/ /链激酶链激酶150150万万

16、u u，30min30min静脉滴注（链激酶静脉滴注（链激酶 注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg10mg） rt-PArt-PA方案方案 90min90min加速给药法：首先静脉推注加速给药法：首先静脉推注15mg15mg，随后，随后30min30min持续静脉持续静脉 滴注滴注50mg50mg，剩余的，剩余的35mg35mg于于60min60min持续滴注最大计量持续滴注最大计量100mg100mg 3 3小时给药法：首先静脉推注小时给药法：首先静脉推注10mg,10mg,随后随后1h1h持续静脉滴注持续静脉滴注50mg,50mg, 剩余剂量按剩余剂

17、量按10mg/30min10mg/30min静脉滴注，至静脉滴注，至3h3h末滴完，最大剂量末滴完，最大剂量 100mg100mg。 溶栓疗法的常用方案溶栓疗法的常用方案 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 溶栓疗效评估溶栓疗效评估 1. 溶栓治疗开始后溶栓治疗开始后90分钟分钟 内内ST段抬高幅度降低段抬高幅度降低 50%以上以上（新指南推荐（新指南推荐90 min90 min进行临床评价）进行临床评价） 2. 患者在溶栓后患者在溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解小时内胸痛症状明显缓解 3. 心肌损伤标志物的峰值前移心肌损伤标志物的峰值前移 血清心肌型肌酸激酶同工酶

18、（血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）酶峰提前到发病）酶峰提前到发病1414小时内，小时内， 肌钙蛋白峰值提前到肌钙蛋白峰值提前到1212小时内。小时内。 4. 溶栓后的溶栓后的23小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律、室速或室颤、房室阻滞或束支阻滞突如加速性室性自主心律、室速或室颤、房室阻滞或束支阻滞突 然改善或消失然改善或消失, ,下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴 有低血压。有低血压。 除除2+4外，具备两项或以上可以判断为溶栓再通外，具备两项或以上可以判断为溶栓再通 广东省心血管专科

19、医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 直接介入治疗直接介入治疗 适应症：适应症： 在在ST段抬高或新出现段抬高或新出现LBBB的的AMI病人，病人， 缺血症状发生缺血症状发生12小时，或症状持续存在小时，或症状持续存在 12小时小时 ST段抬高段抬高/Q波或新发波或新发LBBB的的AMI并且发并且发 生心源性休克者生心源性休克者 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 STEMISTEMI转运转运PCIPCI 构建合理区域协同急救网络构建合理区域协同急救网络, ,建立转院机制：建立转院机制：所有所有 STEMISTEMI患者均应尽快转诊到具有急诊患者均应尽

20、快转诊到具有急诊PCIPCI条件的医院，条件的医院， 不论是否溶栓不论是否溶栓 对具备以下条件之一者转院对具备以下条件之一者转院PCIPCI获益更大获益更大 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 大面积心肌梗死大面积心肌梗死 再梗死再梗死 发病时间发病时间3 h3 h 7575岁岁 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 如何缩短如何缩短STEMI再灌注治疗时间？再灌注治疗时间？ D-to-B 90分钟分钟 D-to-N 30分钟分钟 FMC-to-B 120分钟分钟 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 绿色通道绿色通道 强调强调“总缺血时间

21、总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管的概念，以尽快开通罪犯血管 总缺血时间总缺血时间 出现症状急救系统医院 患者相关延迟 快速启动快速启动 EMS人员在初次接触患者后做人员在初次接触患者后做12导联导联ECG并尽可能并尽可能 传输到心血管内科医生传输到心血管内科医生 尽快给予抗血小板治疗尽快给予抗血小板治疗 直接将患者转运至可行直接将患者转运至可行PCI医院，医院，FMC-器械目标时器械目标时 间间90分钟分钟 快速将患者从不能行快速将患者从不能行PCI医院转运至可行医院转运至可行PCI医院，医院， FMC-器械目标时间器械目标时间 高限两倍）。高限两倍）。 广东省心血管专科医师继续教育项目

22、广东省心血管专科医师继续教育项目 UA的诊断的诊断 相对稳定的心绞痛，近相对稳定的心绞痛，近2 2月逐渐加重；月逐渐加重； 近近2 2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 近近2 2个月静息状态下出现的心绞痛个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（梗死后心绞痛（AMIAMI后后24h24h1 1个月出现心绞痛）个月出现心绞痛） UAUA和和NSTEMINSTEMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别，因在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别，因 此，需要重复评估此，需要重复评估 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目

23、 入院时初步评估入院时初步评估 l临床评估：胸痛的表现、是否合并低血压、心源性休克、临床评估：胸痛的表现、是否合并低血压、心源性休克、 心力衰竭、威胁生命的心律失常心力衰竭、威胁生命的心律失常 lECG：18导联（包含V3R-5R，V7-9） l抽血检查：抽血检查：就诊后立即测定TnT或TnI、CK、CK-MB、Cr、 D-Dimer,BNP等）；cTnT或cTnI应在20分钟内出结果 l评定危险积分评定危险积分: GRACE积分 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 l

24、如第一次如第一次cTnT或cTnI结果为阴性结果为阴性, 612h重复检测重复检测 l重复或连续重复或连续ST段监测段监测 l观察对抗缺血治疗的效果观察对抗缺血治疗的效果 l对危险性进行动态评价，随时密切观察患者临床变化对危险性进行动态评价，随时密切观察患者临床变化 l评价出血的危险性评价出血的危险性 重复评估重复评估 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 缺血风险与出血风险升高相并行： 两个评分系统评价指标有四项接近 GRACE 危险评分 心率 心衰（Killip分级） 收缩压 血肌酐 年龄 心肌坏死标志物 心跳骤停 心电图ST段变化 CRUSADE出血风险评分

25、心率 充血性心力衰竭 收缩压 肌酐清除率 性别 糖尿病 血球压积 既往血管性疾病史 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 BM J. 2006;online,38985.646481.55 危险 级别 GRACE 评分 院内死亡风险 (%) 低危108 1403 危险 级别 GRACE 评分 出院后6个月 死亡风险 (%) 低危88 1188 “GRACE ACS风险模型风险模型” 软件版软件版 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 NSTEMINSTEMI和和UAUA的治疗的治疗 根据危险分层决定治疗策略根据危险分层决定治疗策略 对症支

26、持治疗对症支持治疗 尽早双联抗血小板治疗尽早双联抗血小板治疗 氯吡格雷氯吡格雷300600mg+阿司匹林阿司匹林300mg 替卡雷洛替卡雷洛180mg+阿司匹林阿司匹林300mg 抗凝治疗抗凝治疗 抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 稳定斑块：降脂稳定斑块：降脂 控制多种危险因素，改善心室重构控制多种危险因素，改善心室重构 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目 评估下列因素评估下列因素 GRACE积分积分 抗心绞痛治疗的反应抗心绞痛治疗的反应 心肌生化标记物（心肌生化标记物（TNT,D-Dimer,BNP） 重复或连续重复或连续ST段监测

27、段监测 出血风险评估出血风险评估 紧急介入治疗紧急介入治疗 （120min） 在药物治疗下持在药物治疗下持 续或复发性心绞痛续或复发性心绞痛 伴或不伴心电图改伴或不伴心电图改 变变 心力衰竭或血液心力衰竭或血液 动力学不稳定动力学不稳定 威胁生命的心律威胁生命的心律 失常失常 早期介入治疗（早期介入治疗（140或多个高危或多个高危 因素因素 TNT(+) 动态性动态性ST或或T波变化波变化 DM 肾功能不全肾功能不全 (GRF60ml/min/1.73M2) 心功能不全心功能不全(EF40%) 早期梗死后心绞痛早期梗死后心绞痛 心肌梗死病史心肌梗死病史 近近6月内月内PCI史史 CABG史史 早期保守治疗早期保守治疗 无复发性胸痛无复发性胸痛 无心力衰竭指证无心力衰竭指证 入院及入院及612h内无内无 新的心电图变化新的心电图变化 入院及入院及612h内内 TNT（） 延迟介入治延迟介入治 疗（疗（72h） GRACE积积 分分140或或 无多个高危无多个高危 因素因素 NSTE-ACS处理策略处理策略-2010ESC-EACTS NSTEACS治疗选择治疗选择 lNSTENSTEACSACS患者的自然转归差别很大，危险分患者的自然转归差别很大，危险分 层有助于判断预后和指导治疗策略层有助于判断预后和指