《胆石症胆道感染》

1、1 胆石症 胆道感染 利辛县第二人民医院 外科 李飞 2 胆石症 概述概述: : v胆石症是常见病, 多发病,占自然人 群10%(发病率) v1981年以前,胆管结石胆囊结石. v1983-85年 11342例胆囊结石 胆管结石 3 胆石按其成分可分为三类胆石按其成分可分为三类: : ( (1)1)胆固醇结石胆固醇结石:以胆固醇为主,含量占 80%以上 颜色颜色：白黄、灰黄、黄色 大小大小：大小不一，小者如沙粒，大者 达 数厘米 形状形状：呈多面体、圆形或椭圆形 质地质地：质硬、表面多光滑或呈不平颗 粒状，剖面呈放射状纹理。X线检查多 不显影 4 (2) (2) 胆色素结石胆色素结石: :含胆

2、色素为主含胆色素为主 颜色颜色：棕黑色、棕褐色 大小大小：大小不一 形状形状：粒状、长条状、铸管形、形 似泥砂 v 黑结石黑结石：黑色胆色素多聚体，各种 钙盐， 粘液糖蛋白 颜色颜色：黑色、棕黑色 形状形状：圆球状 大小大小：不一 5 (3(3) ) 混合性结石：胆色素、胆固醇、混合性结石：胆色素、胆固醇、 钙盐钙盐 剖面呈层状，中心呈放射状，外周 呈层状 X线检查常可显影 成分比例的不同，形状和颜色也不 相同 6 胆囊结石胆囊结石 概述概述: : v胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆 固醇为主的混合结石。多见于成人， 女性常见，男女之比约1:3 v年龄增大性别差异减少，50岁时男 女之比1：1.

3、5 v老年人中男女发病率基本相等 7 胆石成因胆石成因 （1 1） 代谢紊乱代谢紊乱 胆固醇 胆汁酸 (盐) 胆色素 磷脂酰胆碱 胆固醇分子10:60-70分子-胆汁 酸 20-30分子-磷脂 酰胆碱 胆盐与磷脂酰胆碱 2-3:1 时胆固醇溶解度最大 v球泡：磷脂酰胆碱与胆固醇等同比 例组成- 胆固醇磷脂泡 v球泡 微粒10-20倍-70-80%胆 固醇 8 胆 盐 浓 度 增 加 球 泡 减 少 40mmol/L胆盐球泡消失 （2 2）促成核因子：）促成核因子：分泌大量粘液糖蛋 白，促使成核 （3 3）胆囊收缩能力减低：）胆囊收缩能力减低：胆汁淤滞， 胆汁变稠，排出迟缓 9 临床表现临床表现

4、: : （1 1）无症状胆囊结石）无症状胆囊结石（20-40%) 静止性胆囊结石 手术 、B超 、尸解发现 （2 2）消化不良等胃肠道症状）消化不良等胃肠道症状：进食 油腻食物，上腹、右上腹隐痛不适， 饱胀，嗳气，呃逆-“胃病” （3 3）胆绞痛）胆绞痛：进食油腻食物，睡眠 时体位改变-胆囊内压力升高，胆 囊强力收缩 10 绞痛样发作，上腹、右上腹阵发性 向肩胛及背部放射，伴有恶心、呕 吐 （4 4）MirizziMirizzi综合征综合征：胆囊管与胆 总管平行是解剖学基础 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部较大结 石： 出现肝总管狭窄、胆囊、胆管瘘， 反复发作胆囊炎、胆管炎、梗阻性 黄疸- Miriz

5、zi综合征。占胆囊切除 0.7-1% 11 （5 5）胆囊积液）胆囊积液：结石长期嵌顿颈或颈 管，未合并感染（胆囊中胆色素被胆 囊粘膜吸收），胆囊分泌白色粘膜形 成胆囊积液。胆囊积存液体透明无色， 称为“白胆汁” （6 6）其他）其他 小的结石可通过胆囊管进入胆总管并 停留其中继发性胆总管结石 进入胆总管结石： a通过oddi氏进入十二指肠；b嵌 顿于壶腹部形成胆石性胰腺炎 12 长期结石压迫胆囊、十二指肠 胆囊十二指肠瘘；结石经胆囊排入 小肠引起肠梗阻胆石性肠梗阻。 结石及炎症反复刺激诱发胆囊 癌变 13 诊断：诊断： 病史、体检、结合影像学检查可 确诊；B超：胆囊结石正确率96% 以上；口

6、服胆囊造影：胆囊内显示 充盈缺损；CT、MRI、腹平片 14 治疗：胆囊切除治疗：胆囊切除首选效果确切首选效果确切 适应症：胆囊结石有症状或有并发症；无 症状结石可随访观察，有下列情况应手术： o口服胆囊造影不显影 o结石直径2-3cm o合并糖尿病 o老年人或有心肺功能障碍者 15 胆囊切除时有下列情况要探查总胆管胆囊切除时有下列情况要探查总胆管 术前证实高度怀疑有胆总管结石：梗 阻性黄疸表现病史，反复胆绞痛胆管 炎，有胰腺炎病史，术中证实、造影 证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张 手术中发现以下情况：胆总管有结石、 蛔虫、肿块、胰腺炎表现；胆总管扩 张直径1cm；管壁增厚；胆囊细小 结石 胆总

7、管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥 砂样胆色素颗粒 16 腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除 优点优点：手术创伤小，痛苦轻，干扰 小，恢复快，住院时间短，切口瘢痕 小 适应症适应症：胆囊结石，胆囊息肉，慢 性胆囊炎 禁忌症禁忌症： 疑有胆囊癌变者 合并原发胆管结石及胆管狭窄者 腹腔内严重感染、腹膜炎 17 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能障碍者 有严重心肺等重要脏器功能障碍，又难 以耐受全麻者 腹腔镜手术遇有解剖变异、关系不清、 出血或其他意外情况应及时转手术，以 策安全 18 其他治疗方法其他治疗方法 体外震波石：体外震波石：并发症发生率高，效 果差，现基本废弃不用 溶石：溶石：鹅脱氧胆

8、酸 熊脱氧胆酸 副作用：肝毒性、反应大（恶心、 呕吐）服药时间长、价格贵、停药 后易复发 19 胆管结石 概述：概述： v原发性胆管结石（胆管内形成结 石）-胆色素结石、混合结石 v继发性胆管结石（由胆囊排入） -胆固醇结石 20 部位：部位： v肝外胆管-多位于胆总管下端 v肝内胆管-广泛分布肝两叶胆管， 局限某叶胆管，以左外叶、右后叶 为多见 21 发病机理发病机理： （1 1）胆道梗阻）胆道梗阻：常见原因，胆道蛔虫、 胆道狭窄 （2 2）胆道感染）胆道感染：大肠杆菌，可使可溶 性胆红素变成非可溶性胆红素，发生 沉淀，即胆道结石 -葡萄糖醛酸酶（大肠杆菌） |水解 葡萄糖醛酸胆红素（溶于水

9、）非结 合性胆红素（不溶于水）+钙胆红素 钙 22 肝外胆管结石 病理病理 （1 1）胆管梗阻）胆管梗阻：一般为不完全性，梗 阻近端胆管扩张、管壁增厚，伴有胆 汁淤滞，易致继发感染 （2 2）继发感染）继发感染： 感染发生，胆管充血水肿，加重梗阻， 不完全变成完全性梗阻出现梗阻性 化脓性胆管炎 23 胆管压力增高脓性胆汁（细菌和毒 素）毛细胆道逆流入血脓毒症 胆管壁糜烂、溃破肝动脉、门静脉、 胆管瘘致胆道大出血 （3 3）梗阻并感染）梗阻并感染：引起肝细胞损 害肝细胞坏死 胆源性肝脓肿、胆管炎反复出现 胆汁性肝硬化 （4 4）胆石嵌顿胆总管壶腹部）胆石嵌顿胆总管壶腹部：急性、 慢性胰腺炎胆汁性

10、胰腺炎 24 临床表现临床表现 取决于有无梗阻与感染；平时无症状， 当 结 石 阻 塞 胆 管 并 感 染 时 可 出 现 Charcot三联症（腹痛、寒战高热、 黄疸） （1 1）腹痛：）腹痛： 部位：右上腹、剑下 疼痛性质：绞痛、阵发性或持续性， 伴有阵发性加剧，向右侧肩背部放射 消化道症状：恶心、呕吐 25 （2 2） 寒战高热：寒战高热： 胆管内压升高，细菌及毒素入毛细血 管，入肝窦及肝静脉，进入体循环全 身感染，当病程中出现寒战高热为弛 张热（39-40C） （3 3）黄疸：）黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸 v梗阻为部分性或间歇性黄疸轻、波动 性 v完全性梗阻合并感染黄疸明显进行性 加

11、深 26 v胆囊功能良好48-72小时出现 黄疸 v胆囊切除或有严重病变8-24 小时可出现黄疸（尿色黄深，粪 色变浅，可出现皮肤瘙痒，呈波 动性、间歇性） 27 体格检查：体格检查： 剑突和右上腹有深压痛 腹膜刺激征、肝区叩痛、胆囊肿大 被触及触痛（胆管内压力过高、感 染严重胆管内胆汁外渗、胆总管 壁坏死） 28 实验室检查：实验室检查： 白细胞计数 中性粒细胞升高 血清胆红素，1分钟胆红素比值升高 血清转氨酶，碱性磷酸酶升高 尿中胆红素升高，尿胆原降低、消 失，粪中尿胆原减少 影象学检查、B超、PTC、ERCP、 CT 29 诊断：诊断：有典型Charcot 三联症,可诊 断 鉴别诊断：鉴

12、别诊断：肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌 与胰头癌 治疗：治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主 手术原则：手术原则： v尽可能取尽结石 v解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶 v保持胆汁引流通畅 30 常用手术方法常用手术方法 A A：胆总管切开取石加：胆总管切开取石加T T管引流管引流 术术单纯胆管结石、胆管上下通畅 无狭窄或其他病变；胆囊有结石和 胆囊炎可切除胆囊 有条件，术中胆道造影、B超、纤维 胆道镜可减少结石残留 31 胆道胆道T T管引流注意事项：管引流注意事项： v手术中应将T管妥善固定，防止受 压、扭曲、脱落 v观察每日胆汁量、颜色、性质，有 无沉淀物 v正常引流每日200-400ml，大于此

13、量胆道下端有梗阻 v胆汁正常，应逐日减少，手术后10 天，先试行夹管2-3天，无症状造影 后如通畅可拔管 32 拔拔T T管注意事项管注意事项 拔管前应常规造影 造影后T管开放24小时 硅胶管尽量不做T管使用 长期使用激素、低蛋白血症及营养 不良，老年人或一般情况差，应推 迟拔管时间 拔管切忌粗暴 有残留结石，保留T管6-8周，纤维 胆道镜取石 33 B B 胆肠吻合术胆肠吻合术 适应症 胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端 有炎性狭窄等梗阻性病变，难以用手 术解决；上端胆管无狭窄 结石呈泥砂样不易取尽，应切除胆囊 C OddiC Oddi括约肌成型术：括约肌成型术：适应症同 胆肠吻合术 胆总

14、管扩张程度轻，狭窄仅位于乳头 部 34 D D 经内镜下括约肌切开取石术经内镜下括约肌切开取石术 胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性 狭窄 禁忌禁忌 o已行Billroth II式胃肠吻合 o有出血倾向，凝血功能障碍者 o近期有胰腺炎发生 o乳头区及附近有十二指肠息室 o胆管内结石数超过5个，结石大于 1cm或狭窄段过长者 35 围手术期处理：围手术期处理：胆管结石宜行择期 手术 合并感染抗生素等控制感染 感染不能控制，病情继续恶化及 时手术 老年人心、肺、肾、糖尿病并发症 病例治疗最佳状态手术 水、电解质、酸碱平衡紊乱，加强 营养支持，大剂量抗生素 36 黄疸、凝血机制障碍维生素K 曾经有胆源性

15、休克病史者广谱抗 生素和激素 手术后注意手术后注意 水、电解质和酸碱平衡 胆汁引流多者注意低镁血症 保证T管引流通畅 合理使用抗生素 维持心肺重要脏器功能，防止并发 症 37 肝内胆管结石 （hepatolithiasis) 病因病理病因病理 病因：病因：肝内感染、胆汁淤滞、胆道 蛔虫 结石部位：结石部位： 弥漫存在肝内胆管系统 可发生某肝叶、肝段，左外叶、右 后叶，左叶多于右叶 38 病理：病理： v肝内胆管狭窄，1-2级肝管狭窄常见。 狭窄近端扩张囊状、圆筒状、纺锤 状、亚铃状，其中充满色素样结石 及胆泥 v胆管炎：慢性增生性、慢性肉芽肿 性胆管炎，易并发急性感染而发生 急性梗阻性胆管炎

16、v肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症 及胆汁中致癌物质的刺激癌变 39 临床表现临床表现 v合并肝外胆管结石表现与肝外胆 管结石相似 v未合并肝外胆管结石多年无症状； 肝区、胸背-胀痛不适 v发生梗阻、继发感染寒战高热 急性梗阻性化脓性胆管炎 v双侧胆管梗阻、胆汁性肝硬化晚期- -黄疸 40 v并发感染-胆源性肝脓肿-膈下穿孔- 穿破膈肌、肺-胆管支气管瘘-咳吐黄 色味苦的胆汁样痰液 v胆汁性肝硬化门脉高压症 v病史长，频繁发生胆管炎，进行性黄疸、 腹痛、发热、消瘦，50岁以上胆管 癌可能性 体检：体检：肝呈不对称性肿大，肝区有压痛 及叩击痛 41 诊断诊断 “静止期”易误诊为肝炎、胃病 B超、P

17、TC、CT对确定诊断有重要 意义 PTCPTC、X X线特征线特征 肝总管或左右肝管处有环形狭窄，狭 窄近端胆管扩张，其中可见结石影 左右肝管或肝内某部分胆管不显影 左右叶肝内胆管呈不对称性、局限性、 纺锤性或亚铃状扩张 42 治疗：以手术方法为主综合治疗治疗：以手术方法为主综合治疗 手术治疗手术治疗 原则：原则：尽可能取尽结石，解除胆道 狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶 v高位胆管切开取石：沿胆总管纵形 切口作肝总管及左右肝管切开，Y形 切开，显露1-2级肝管直视下切开 矫正肝胆管狭窄，取出结石 泥砂样结石，肝断面切开胆管，肝 实质切开胆管处置管冲洗 43 v胆肠内引流 高位胆管切开取石后，多

18、用肝管、肝 总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流 理由：肝胆管狭窄切开整形后，原位 缝合容易再度狭窄；结石难取净有 利于残留结石排出，预防结石复发 左右肝管狭窄段长，管壁增厚者应 行一侧或双侧胆管内置U管支撑0.5-1 年 v去除肝内感染病灶 44 中西结合治疗：中西结合治疗：针灸，服用消炎利 胆，中药，控制炎症结石排出有一 定作用 残石处理：残石处理： v术后T管造影发现胆道残留结石， 窦道形成后拔除T管，经窦道用纤维 胆道镜，取石钳，网篮等直视下取 石 45 v结石大可用激光碎石之后取出 v可经T管注入溶石药，以溶解结 石，疗效不稳定，有一定不良反 应 46 胆道感染 分类：分类： 按部位

19、：胆囊炎、胆管炎 按发病的急缓：急性、亚急性、慢 性 胆道感染胆石症 胆石症-胆道梗阻-胆汁淤滞-细 菌 繁殖-胆道感染 47 急性胆囊炎 急 性 胆 囊 炎急 性 胆 囊 炎 （ a c u t e cholecystitis)是胆囊发生急性化 学性和细菌性炎症，95%并发结石- -结石性胆囊炎； 5%胆囊无结石-非结石性胆囊炎 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 病因：病因：1.1.胆囊管梗阻：胆囊管梗阻：结石阻塞胆 囊颈、颈管-直接损伤受压部位粘 膜；胆汁滞留、胆汁浓缩 48 高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性溶 解细胞膜中脂类细胞损害加重 粘膜炎症坏死 2.2.细菌感染：细菌感染：多为继发（胆道

20、、血 液、淋巴）革兰氏阴性杆菌大肠 杆菌、肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌、 幽门螺旋杆菌(HP) 3. 3.其他因素：其他因素：单纯胆囊梗阻-胆囊 积水；胆囊梗阻-胆囊腔有胰液、 胃液、浓缩胆汁引起急性炎症 49 病理：病理： v单纯性胆囊炎胆囊肿大、压力升高、粘膜充 血水肿、渗出增加 v化脓性胆囊炎病变波及胆囊壁全层，囊壁增 厚，血管扩张，浆膜面有纤维素脓性渗出，壁 有小脓肿形成，腔内有积脓。 v坏疽性胆囊炎胆囊壁张力增高，血管受压导 致供血障碍，引起胆囊缺血坏疽，合并穿孔， 底颈部多发。 50 慢性胆囊炎胆囊壁纤维组织增生、 瘢痕化、胆囊粘膜消失 合并症：胆管炎、胰腺炎、胆囊胃 肠瘘、 临床表现

21、：临床表现： 右上腹绞痛 诱因：饱餐油腻食物、夜间-（体 位变化），向右肩、肩岬、背部放 射 伴随症状：恶心、呕吐 51 全身反应：有轻度发热；寒战高 热病重（有积脓、穿孔、急性胆 管炎）；黄疸10-25%，胆色素 通过受损胆囊粘膜进入血循环；炎 症引起Oddi括约肌痉挛，合并胆总 管结石 体检：体检：右上腹不同程度，不同范围 压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy 征阳性；可及肿大胆囊；弥漫腹膜 炎 52 实验室检查：实验室检查：85%WBC升高（12- 15109L；血清转氨酶高；AKP； 1/2血清胆红素升高；1/3血清淀粉 酶升高 影像学检查；影像学检查； B超：胆囊增大、壁增厚，有双边

22、征，胆囊内结石光团； 9 9 m Tc- EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊 管梗阻，胆囊不显影，其敏感性水 平100%。 53 诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断： 典型临床表现，结合实验室，影像 学检查，诊断一般无困难 鉴别：胃十二指肠溃疡穿孔，急性 胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结 肠肝曲癌，息室穿孔，右侧肺炎、 胸膜炎，肝炎 54 治疗治疗 最终治疗是手术治疗 非手术治疗:禁食、输液、纠正水电解 质及酸碱代谢失调，全身支持治疗； 抗生素；解痉、止痛、维生素K；注 意处理器质性疾病，心肺肾糖尿病等 手术治疗 1 手术时机选择：急症发病48-72 小时以内者；经非手术治疗无效病重 者； 55 胆

23、囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化 脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎；老 年体弱高危者，病人处于最佳状态 2 2 手术方法选择：手术方法选择： 胆囊切除 胆囊造口术-高危病人，局部炎症、 水肿、粘连重，解剖关系不清 3个月后病情稳定，再行胆囊切除 56 急性非结石性胆囊炎 急 性 非 结 石 性 胆 囊 炎急 性 非 结 石 性 胆 囊 炎 ( a c u t e acalcalus cholecystitis)是指 胆囊有明显的急性炎症而其内无结 石存在 发病率约占急性胆囊炎的4-8% 病因：病因：尚不十分清楚 严重创伤、烧伤、手术后 危重病人、脓毒症、结节性多发性 动脉炎、红斑狼疮、多次输血、分 娩

24、后、长时间TPN 57 发病机理：发病机理： 1. 粘稠的胆汁和胆液-刺激胆囊 粘膜，分泌前列腺素及白介素II等炎 性介质-胆囊产生炎症，静脉和淋巴 回流受阻、缺血、坏死 2. 不同程度、不同时间低血压和组 织低血液灌流，胆囊也受到损害，粘 膜糜烂 3. 胆盐浓度增高，胆囊壁受损 4. 细菌繁殖感染 58 临床表现与诊断：临床表现与诊断：男性多见，男女之 比1.5:1 v临床表现与急性结石性胆囊炎相似 v疼痛等症常被原发疾病、手术后疼痛、 使用镇痛剂-掩盖，易误诊、误治 术前正确诊断率50%；饱餐油腻食物 可诱发本病(危重病人、严重创伤、手 术后、较长时间TPN） 出现右上腹疼痛 不明原因发热

25、应考虑本病 59 体征：体征：右上腹压痛、腹膜刺激征、 叩及肿大胆囊时 诊断：诊断：B超、核素、肝胆系统扫描、 CT有助诊断 治疗：治疗：本病经诊断及早手术治疗 1手术：胆囊切除 胆囊造口 2经皮胆囊穿刺造口引流手术 3非手术治疗-病情轻，严密观察； 病情恶化，及早手术 60 慢性胆囊炎 慢性胆囊炎慢性胆囊炎(chronic (chronic cholecystitischolecystitis)是急性胆囊炎反复 发作结果，约70-80%病人合并胆 囊结石 病理：病理：胆囊壁有不同程度炎性细胞 浸润，纤维组织增生，囊壁增厚与 周围组织粘连，严重者胆囊壁疤痕 形成，发生不同程度萎缩，甚至胆 囊仅

26、有拇指头大小，与肝床紧贴， 完全失去功能 61 临床表现：临床表现：有胆绞痛病史；厌油脂 食、腹胀、嗳气；右上腹部、肩背 隐痛；右上腹部胆囊区压痛、不适； Murphy征可阳性 诊断：诊断：B超：胆囊缩小，胆囊壁增 厚，排出功能减退有结石影 口服胆囊造影：胆囊显影差，收缩 力差 62 治疗：治疗： 合并结石手术切除 未有结石症状轻，影像学检查胆囊 无萎缩并有功能者-手术应慎重； 老年体弱不能耐受手术治疗者-非 手术治疗（溶石、中西结合治疗） 63 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive sppurative cholangiti

27、s AOSC) 急 性 重 症 型 胆 管 炎 ( a c u t e cholangitis Severe type ACST) 病因病因: :胆管结石(76.0-80.5%) 胆道 蛔虫(22.6-26.6%) 胆道狭窄 (8.7-11.0) 肿瘤、硬化性胆管炎、 胆肠吻合术后、T管造影、PTC都 可以引起 64 病理：病理： 胆管完全性梗阻和管内化脓性感染， 胆管梗阻可是肝内亦可肝外 胆道梗阻、胆管内压升高、胆管扩 张、管壁增厚 胆管粘膜充血水肿、炎性细胞浸润、 粘膜上皮糜烂、脱落、形成溃疡。 肝充血肿大 光镜下：光镜下：肝细胞肿胀、变性、汇管区 炎性细胞浸润，胆小管胆汁淤积， 65 晚期肝细胞发生大片坏死，胆小 管可破裂形成胆小管门静脉瘘， 可形成多发性肝脓肿，胆道出血。 肝窦扩张，内皮细胞肿胀，内含 胆色素、颗粒、血栓。大量细菌 和毒素经