下消化道出血的诊治

1、下消化道出血的诊治 胡仁伟 四川大学华西医院消化内科 定义：Treiz 韧带以下的小肠、结肠、直肠、 肛管统称为下消化道,这些部位的出血称下 消化道出血。占20消化道出血。 大出血是指一次性失血超过全身总血量的 20 %以上,在成人约为8001200 ml 以上, 并引起休克的症状和体征。 下消化道出血病因 小肠出血的常见原因: 血管畸形 7080 肿瘤 510 炎症性肠病 美克尔憩室 感染性疾病 血管炎 卓-艾综合征 其他:药物、放射性小肠炎、小肠静脉扩张等 结肠出血常见原因： 结肠癌 结肠息肉 肛周病变 结肠炎：炎症性肠病、感染性肠炎 缺血性肠病 结肠血管畸形 结肠憩室 不同年龄组下消化道

2、出血的病因 青年组：大肠息肉、溃疡性结肠炎、慢性 结肠炎和大肠癌 中年组：大肠癌、溃疡性结肠炎、慢性结 肠炎和大肠息肉 老年组：大肠癌、溃疡性结肠炎、大肠息 肉和慢性结肠炎 中国内镜杂志,2002 ,8 (10) :7576. 临床表现 便血 失血相关的症状 特异性不强，有时与上消化道出血难鉴别 诊断思路 排除上消化道出血 明确有无结肠出血及其病因 进一步明确小肠出血部位及病因 全消化道钡餐检查 一般首选,但隐性出血诊断率低 。 Robe 等和Gorden 等报告诊断率为51. 6% 和61. 5% 。 小肠低张双重造影可使诊断率可提高10 %，但对 黏膜或黏膜下病变及血管形成不良诊断率仍低。

3、 小肠出血的诊断方法 核素扫描 锝99 标记的红细胞扫描 当出血量达到0.050.1ml/ min 时扫描可能得到 阳性结果。 阳性率26 %78 %, 定位准确率41 %91 % 。 可在24 h 或更长的时间内反复扫描 。 延迟扫描可产生假阳性。 非创伤性,敏感,可反复扫描, 不能精确定位,无病因 诊断价值 。 血管造影 出血量0.5 ml/ min 时,可见造影剂向血管外渗。 诊断阳性率27 %77 % (平均47%) 。大量活动性 出血者，阳性率61 %72 % 。出血量0.5 ml/ min 或暂时止血, 其阳性率为25 %50 % 。 能显示血管形成不良和血供丰富的小肠肿瘤。 能定

4、位和定性，创伤性检查。 血管造影X线特点（一） n肠壁内有密度增高和排空延迟的扩张、迂 曲 静脉,提示黏膜下血管扩张; n动脉像可见供血动脉的分支末端呈不正常血 管丛,表现为烛台样或卵圆形的血管簇集,显影 持续到静脉相; n静脉早期充盈,提示动静脉瘘的存在活动性出 血期间可以看到造影剂外溢 血管造影X线特点（二） 肠壁出现异常增多的细小血管,成丛或成堆,结 构较乱,或伴供血动脉轻度扩张; 肠壁染色增浓,出现点状!斑状造影剂浓集区或 造影剂外溢显示整段肠管; 引流静脉早期显示,呈/双轨0征象,肠壁内静脉 扩张、迂曲。 推进式小肠镜检查推进式小肠镜检查 空肠上段病变（可达屈氏韧带下40150cm。

5、） 优点：活检、染色或放置银夹定位。 缺点：部位局限，较痛苦，并发症 探条式小肠镜检查探条式小肠镜检查 经鼻腔或经口插入近端小肠,依靠小肠的蠕动 进入远端小肠。 Gostout 等检查35 例病人,平均检查时间为平均检查时间为413 h , 5 例完成全部小肠检查,24 例到回肠中段,6 例仅到 空肠。 耗时长,难耐受,镜头端不能主动控制, 不能行 活检与治疗。 逐渐为胶囊内镜替代 胶囊内镜检查胶囊内镜检查 可吞咽的微型胶囊,通过全胃肠道时,传出图像信号， 通过体外接受信息进行诊断分析。 优点：无明显不适，并发症少，无交叉感染危险， 实现全消化道检查，图像资料可反复分析。 缺点：视野有限，不能

6、活检，难精确定位，不能 控制检查过程、重点检查病变部位。 仿真小肠镜检查仿真小肠镜检查 将螺旋CT 容积扫描获得的图像进行处理,重建出 空腔器官内表面的立体图像,成像效果类似于内镜 。 检查技术简单、安全、无痛苦,能模拟显示全部小 肠肠腔及黏膜皱襞的情况。 梁宝松等研究显示32 例中21 例有病变,其中8 例经手术病理证实。 8 例手术病理证实者包括小肠腺癌3 例,淋巴 瘤3 例,回肠末段及盲肠炎症伴周围粘连包裹2 例。 小肠肠段行程迂曲,管腔相对狭小，临床实用 价值需进一步探索和研究 双囊小肠镜检查双囊小肠镜检查 镜身长200cm ，前端有可装卸气囊,另配前端带 气囊145cm外套管。气泵通

7、过两个导管分别与 两个气囊相连。 开始插镜时,两个球囊不注气。进镜约50cm 后, 向镜身前端的气囊注气, 然后沿镜身进入外套管 约50cm ,向外套管的球囊注气并保持在原位。 将镜身前端球囊的气体抽出并向前进镜,再对镜 身前端的气囊注气,将外套管球囊的气体抽出并 沿镜身进入外套管。 钟捷等对30 例可疑患小肠疾病的患者进行检查 ， 25 例检出阳性病灶,整体阳性率为83.13 %。 智发朝等认为该操作较简单,病人无明显痛苦。可 观察全小肠,同时行活检、标记等内镜下处理。 术中小肠镜检查 诊断率50 %100 %, 还可行内镜下治疗。 大量活动性出血以及腹腔内广泛粘连者不宜 行此项检查。 有一定并发症。 如何选择和安排检查 原因不明的隐性出血 胃镜和结肠镜阴性者,首选全消化道钡餐检查、小 肠低张双重造影和小肠镜检查,如仍阴性则考虑作 动脉造影,必要时剖腹探查, 并在术中作内镜或动 脉造影。 原因不明的显性出血 首选核素扫描及动脉造影,如阴性则作全消化道钡 餐检查、小肠低张双重造影及小肠镜检查,仍阴性 则考虑剖腹探查、术中作内镜。 治 疗 保守治疗，包括禁