血透患者的内瘘制作王莉

1、 省医肾脏省医肾脏 血管通路建立切开病人的动静脉，插入塑料导管引血管通路建立切开病人的动静脉，插入塑料导管引 出血液，透析结束后再给以结扎。出血液，透析结束后再给以结扎。 1959 Quiton Scribner 应用聚四氟乙烯硅胶管制作应用聚四氟乙烯硅胶管制作 第一个动静脉外瘘第一个动静脉外瘘 1966 Brescia Cimino 桡动脉桡动脉 头静脉吻合制作内瘘头静脉吻合制作内瘘 Brescia Cimio remains unrivaled by other long- term access 80年代以开展的深静脉插管年代以开展的深静脉插管,解决更多临床问题解决更多临床问题 血管通路

2、的历史回顾血管通路的历史回顾 省医肾脏省医肾脏 Hemodialysis Vascular Acess Dysfunction is a Huge Clinical problem Single most important cause of hospitalization in the hemodialysis population (20%) cause immense morbidity (mortality?) an annual cost of over 1.7 billion dollars(PTFE) Equal to total Medicare budget for tran

3、splantation 9 省医肾脏省医肾脏 Native AV Fistula Early referral to nephrologist Cr4mg/dl Ccr25ml/min Early referral to vascular surgeon Selection of side site Preservation of veins Preoperative investigations 省医肾脏省医肾脏 造瘘前检查造瘘前检查 病史病史 外周缺血外周缺血 高血压高血压 中风中风 糖尿病糖尿病 起搏器起搏器 冠状动脉手术冠状动脉手术 吸烟吸烟 省医肾脏省医肾脏 造瘘前检查造瘘前检查临床

4、检查临床检查 Paplpation use a blood pressure cuff for variable congestion Auscultation high frequency bruits Blood pressure measurement-Billaterally Technical Examination Ultrasonography,(color)Doppler venography native X-ray Arteriography = only rare indications 省医肾脏省医肾脏 自体血管吻合自体血管吻合 前臂内瘘前臂内瘘(标准内瘘标准内瘘) 鼻

5、烟窝动静脉内瘘鼻烟窝动静脉内瘘 尺侧内瘘尺侧内瘘 下肢内瘘下肢内瘘 血管搭桥血管搭桥 尸体血管搭桥尸体血管搭桥 人造血管搭桥人造血管搭桥 永久性血管通路永久性血管通路 省医肾脏省医肾脏 切口部位切口部位: 前臀腕关节上前臀腕关节上 3-5cm 吻合方式吻合方式: 端端 -侧侧 端端 -端端 瘘口大小：瘘口大小：0.3-0.8cm 标准内瘘标准内瘘 省医肾脏省医肾脏 静脉静脉-动脉端侧吻合动脉端侧吻合 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏

6、 省医肾脏省医肾脏 动脉与头静脉在腕部非常接近，方便吻合。动脉与头静脉在腕部非常接近，方便吻合。 位置表浅靠近皮下位置表浅靠近皮下,容易暴露容易暴露,手术损伤小。手术损伤小。 位于前臂远端，有足够的地方可供穿刺，位于前臂远端，有足够的地方可供穿刺， 闭后可利用原已扩张血管继续向上吻合。闭后可利用原已扩张血管继续向上吻合。 标准内瘘的优点标准内瘘的优点 省医肾脏省医肾脏 第一次尽量采用端侧吻合，以保持桡动脉第一次尽量采用端侧吻合，以保持桡动脉 连续性连续性 吻合口不宜超过吻合口不宜超过0.8cm 外翻缝合，减少吻合口血栓形成外翻缝合，减少吻合口血栓形成 采用端采用端-端吻合时，应检查尺动脉端吻合

7、时，应检查尺动脉(Allen)供血情况供血情况 血管内径小于血管内径小于0.3cm者应间断缝合血管内径大者应间断缝合血管内径大 于于0.3cm者采用连续缝合者采用连续缝合 糖尿病患者禁用端糖尿病患者禁用端-端吻合端吻合 吻合后的动静脉避免成角扭曲吻合后的动静脉避免成角扭曲 手术注意事项手术注意事项 省医肾脏省医肾脏 桡动脉与头静脉靠近，易于吻合，不影响美观。桡动脉与头静脉靠近，易于吻合，不影响美观。 增加制作内瘘的部位。增加制作内瘘的部位。 手术剥离范围小，麻药用量少，术后疼痛较轻。手术剥离范围小，麻药用量少，术后疼痛较轻。 对心血管系统的影响较前臂内瘘小。对心血管系统的影响较前臂内瘘小。 内

8、瘘穿刺范围扩大。内瘘穿刺范围扩大。 鼻烟窝内瘘的优点鼻烟窝内瘘的优点 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 贵要静脉与尺动脉必须行端侧吻合，保贵要静脉与尺动脉必须行端侧吻合，保 持尺动脉的连续性，离断尺动脉有发生持尺动脉的连续性，离断尺动脉有发生 手部缺血的危险。手部缺血的危险。 挠侧已制作过动静脉内瘘，在未证实挠挠侧已制作过动静脉内瘘，在未证实挠 动脉连续性以前或已证实挠动脉离断，动脉连续性以前或已证实挠动脉离断， 不能制作尺侧动静脉内瘘不能制作尺侧动静脉内瘘. 尺侧动静脉内瘘尺侧动静脉内瘘 省医肾脏省医肾脏 胫前静脉与大隐静脉吻合胫前静脉与大隐静脉吻合 省医肾脏省医肾脏 胫后动脉与大隐静脉吻

9、合胫后动脉与大隐静脉吻合 省医肾脏省医肾脏 尸体血管的制备：尸体血管的制备： 取新鲜尸体的髂外动脉和股动脉取新鲜尸体的髂外动脉和股动脉 生理盐水冲洗净，乙醚溶液浸泡生理盐水冲洗净，乙醚溶液浸泡2小时，生理小时，生理 盐水冲洗干净，置于盐水冲洗干净，置于95酒精固定酒精固定7296小时，小时， 取出后浸泡于取出后浸泡于75%的酒精中备用。的酒精中备用。 优点：优点： 取材容易，价格便宜，组织反应小，血流充足。取材容易，价格便宜，组织反应小，血流充足。 尸体血管搭桥动静脉内瘘尸体血管搭桥动静脉内瘘 省医肾脏省医肾脏 桡动脉流速桡动脉流速-内瘘成熟的判断内瘘成熟的判断 吻合前吻合前 20-30 ml

10、/min 吻合后吻合后 200-300ml/min 内瘘成熟内瘘成熟 600-1200ml/min 800ml/min N=33 Intial flow 0.5 省医肾脏省医肾脏 超声检测超声检测 造影造影 溶栓溶栓 行切开取栓内瘘再通术行切开取栓内瘘再通术 气囊扩张气囊扩张 近端再建内瘘近端再建内瘘 临床干预治疗临床干预治疗 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 静脉静脉-动脉端侧吻合动脉端侧吻合 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 手术侧肢体肿胀手术侧肢体肿胀 由于静脉断离后相应侧支循环尙未建立由于静脉断离后相应侧支循环尙未建立 静脉回流障碍所致，术后嘱患者抬高术静脉回流障碍所致，术后嘱患者

11、抬高术 侧肢体，侧肢体，5-7天内肿胀可自行消退。天内肿胀可自行消退。 内瘘并发症内瘘并发症 省医肾脏省医肾脏 术后未常规使用抗生素术后未常规使用抗生素 感染常发生于营养不良患者感染常发生于营养不良患者 （预防性给予抗生素）（预防性给予抗生素） 感感 染染 省医肾脏省医肾脏 有报道有报道 0.16/100通路通路 原因原因 瘘口近端有较粗的静脉分支，动脉压过瘘口近端有较粗的静脉分支，动脉压过 高时血液反流入静脉。高时血液反流入静脉。 采用定点穿刺内瘘采用定点穿刺内瘘 处理处理 结扎瘘口近端结扎瘘口近端 5 厘米内厘米内V分支分支 采用绳梯式穿刺法作内瘘穿刺采用绳梯式穿刺法作内瘘穿刺 假性动脉瘤

12、形成假性动脉瘤形成 省医肾脏省医肾脏 Thrombosis Rates,U.S.A ( primary,no intervention ) A-V fistulas : 1 thrombosis /pt/2ys mean time to thrombosis: 1.3-1.5yrs A-V graft: 1 thrombosis /pt/1yr mean time to thrombosis: 6-8 months Catheter: multiple thrombosis/yr mean time to thrombosis: 2-3months 省医肾脏省医肾脏 抗血小板聚积治疗血管栓塞抗血小板聚积治疗血管栓塞 Sreedhars,1994 Prospective,randomized,double-bline,placebo- controlled study Enrolled 107 patients with new grafts Patients receive