诊断学第一篇常见症状

1、教学内容教学内容 1.发热：（发热：（1）发热的定义及发热的原）发热的定义及发热的原 因。因。（2）驰张热、稽留热、间歇热、驰张热、稽留热、间歇热、 不规则热型的特点及临床意义。不规则热型的特点及临床意义。 2.疼痛：疼痛： 3.水肿：水肿： 4.皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血： 5.呼吸困难：呼吸困难： 6.咳嗽与咳痰：咳嗽与咳痰： 7.咯血：咯血：( (1) )咯血的定义。（咯血的定义。（2）咯血）咯血 与呕血的鉴别。（与呕血的鉴别。（3）咯血的临床表现。）咯血的临床表现。 一、定义一、定义 各种原因各种原因产热与散热失衡产热与散热失衡体温升高（超体温升高（超 出正常范围）。出正常范围）。 第

2、一节第一节 发热发热 (fever) 正常体温：正常体温： 口表：口表： 36.3-37.20C； 腋表：低腋表：低 0.2- 0.40C； 直肠：高直肠：高 0.3- 0.50C。 一般上午稍低，下午稍高，一日间体温波动不一般上午稍低，下午稍高，一日间体温波动不 10C，否则也属异常。，否则也属异常。 当体温升高当体温升高10C时，时，P增加增加18次次/分。分。 思考：正常体温是多少？思考：正常体温是多少？ 二、病因二、病因 1.感染性：是感染性：是最主要、最常见最主要、最常见的原因，的原因， 可为急性、慢性、全身、局部的感染；可为急性、慢性、全身、局部的感染； 细菌、病毒、真菌、螺旋体、

3、立克次体、细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、 支原体或原虫所致。支原体或原虫所致。 机理：外源性致热原机理：外源性致热原产产EP细胞细胞产生并产生并 释放释放EP（白细胞致热原）（白细胞致热原）体温调节中枢体温调节中枢体体 温调定点上移温调定点上移产热产热散热散热发热。发热。 思考题：发热的机理？思考题：发热的机理？ .非感染性发热非感染性发热 （）无菌性坏死物质的吸收：术后、内出血、（）无菌性坏死物质的吸收：术后、内出血、 癌、白血病、溶血反应。癌、白血病、溶血反应。 （）抗原（）抗原-抗体反应：风湿热、血清病、药抗体反应：风湿热、血清病、药 物热、结缔组织病。物热、结缔组织病。 （）内分

4、泌障碍：甲亢、重度失水。（）内分泌障碍：甲亢、重度失水。 （）皮肤散热减少：广泛性皮炎等多为低热。（）皮肤散热减少：广泛性皮炎等多为低热。 （）体温调节中枢功能失常（）体温调节中枢功能失常(中枢性发热中枢性发热)：物：物 理性：中暑；化学性：安眠药物中毒；机械性：理性：中暑；化学性：安眠药物中毒；机械性： 脑出血、硬膜下出血、脑震荡、颅骨骨折。脑出血、硬膜下出血、脑震荡、颅骨骨折。 （）自主神经功能紊乱：产热（）自主神经功能紊乱：产热散热，多为低散热，多为低 热。热。 三、临床表现三、临床表现 低低 热：热：37.5-380C 中等度热：中等度热：38.1-390C 高高 热：热：39.1-4

5、10C 超超 高高 热：热： 410C 1.发热的分度发热的分度 2.发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点 a.体温上升期体温上升期：(1)骤升型：体温在几骤升型：体温在几 小时内达小时内达39-400C或以上，常伴有寒战。或以上，常伴有寒战。 小儿易伴有惊厥。小儿易伴有惊厥。 | (2)缓升型：体温逐渐上升在数日内缓升型：体温逐渐上升在数日内 达高峰，多不伴寒战。达高峰，多不伴寒战。 | b.高热期：高热期： | 数小时：疟疾数小时：疟疾 | 数日：流感、大叶性肺炎数日：流感、大叶性肺炎 | 数周：伤寒数周：伤寒 | c.体温下降期：体温下降期： | 注意防止虚脱注意防止虚脱 IIIII

6、I 调调 定定 点点 升升 高高 调调 定定 点点 恢恢 复复 发热分期示意图发热分期示意图 （I：体温上升期：体温上升期 II：高热持续期：高热持续期 III：体温下降期）：体温下降期） |3.热型及临床意义热型及临床意义 （1）稽留热：恒定的维持在）稽留热：恒定的维持在39-400C以以 上的高水平，达数日或数周。上的高水平，达数日或数周。24小时小时T波波 动范围不超过动范围不超过10C。常见于大叶性肺炎、。常见于大叶性肺炎、 斑疹伤寒及伤寒高热期。斑疹伤寒及伤寒高热期。 （2）驰张热：常）驰张热：常390C，波动幅度，波动幅度20C ，但都在正常水平以上。常见于，但都在正常水平以上。常

7、见于败血症败血症、 风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。 （3）间歇热：高热期与无热期交替，间歇热：高热期与无热期交替， 波动幅度可达数度，间期持续波动幅度可达数度，间期持续1-数日，数日， 反复发作，见于疟疾、急性肾盂肾炎。反复发作，见于疟疾、急性肾盂肾炎。 （4）不规则热：发热无一定规律，见于）不规则热：发热无一定规律，见于 结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸 膜炎、感染性心内膜炎等膜炎、感染性心内膜炎等。 四、发热的诊断方法四、发热的诊断方法 1.判断分度和热型判断分度和热型 不同的发热性疾病各具有不同的热型不同的发热性疾病各

8、具有不同的热型 ，根据热型的不同有助于发热病因的诊断，根据热型的不同有助于发热病因的诊断 和鉴别诊断。但应注意：和鉴别诊断。但应注意： （1）某些药物的应用可使某些疾病的）某些药物的应用可使某些疾病的 特征性热型变得不典型或呈不规则热型特征性热型变得不典型或呈不规则热型 （2）热型也与个体反应性的强弱有关）热型也与个体反应性的强弱有关 |2.注意伴随症状注意伴随症状 （1）寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆）寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆 囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、药物热、囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、药物热、 急性溶血或输血输液反应。急性溶血或输血输液反应。 （2）结膜充血：麻疹、流行性出血热、

9、斑）结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑 疹伤寒、钩端螺旋体病等。疹伤寒、钩端螺旋体病等。 （3）单纯疱疹：多见于急性发热性疾病。）单纯疱疹：多见于急性发热性疾病。 （4）淋巴结肿大：传染性单核）淋巴结肿大：传染性单核C增多症、增多症、 白血病、淋巴瘤、淋巴结结核、白血病白血病、淋巴瘤、淋巴结结核、白血病 。 （5）肝脾肿大：传染性单核）肝脾肿大：传染性单核C增多症、肝增多症、肝 炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、白炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、白 血病、淋巴瘤等。血病、淋巴瘤等。 （6）出血：伴皮肤粘膜出血可见于重症感）出血：伴皮肤粘膜出血可见于重症感 染及某些急性传染病；也可见于某些血

10、液病染及某些急性传染病；也可见于某些血液病 ，如急性白血病、再障等。，如急性白血病、再障等。 （7）关节肿痛：常见于败血症、猩红热、）关节肿痛：常见于败血症、猩红热、 风湿热、结缔组织病、痛风等。风湿热、结缔组织病、痛风等。 （8）皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、）皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、 水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病等水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病等 （9）昏迷：先发热后昏迷常见于流脑、斑）昏迷：先发热后昏迷常见于流脑、斑 疹伤寒、中毒性痢疾；先昏迷后发热见于脑疹伤寒、中毒性痢疾；先昏迷后发热见于脑 出血、巴比妥类中毒。出血、巴比妥类中毒。 |3.问诊要点问诊要点 （1）起

11、病时间、季节、起病情况、频度、）起病时间、季节、起病情况、频度、 诱因；诱因； （2）有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；）有无畏寒、寒战、大汗或盗汗； （3）多系统症状；）多系统症状； （4）一般情况；）一般情况； （5）诊疗经过；）诊疗经过； （6）传染病接触史。）传染病接触史。 导入：导入： 第二节第二节 水水 肿肿 一、定义一、定义 细胞外间隙有细胞外间隙有过多的液体过多的液体积积 聚使组织肿胀称为水肿。聚使组织肿胀称为水肿。 当细胞外间隙积液在当细胞外间隙积液在5L5L以上时以上时 ，可见，可见显性水肿显性水肿（皮肤肿胀、弹性（皮肤肿胀、弹性 差、皱纹变浅、指压凹陷）差、皱纹变浅、指压凹陷）

12、 隐性水肿隐性水肿（少尿、体重增加（少尿、体重增加2 2 4Kg4Kg）。）。 注意：注意：水肿既是症状又是体征。水肿既是症状又是体征。 |血管内外液体交换的失衡血管内外液体交换的失衡 组织液生成增多组织液生成增多 二、发生机制二、发生机制 毛细血管流体静压升高毛细血管流体静压升高 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 微血管通透性增加微血管通透性增加 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 |体内外液体交换的失平衡体内外液体交换的失平衡 钠水潴留钠水潴留 | 1.按部位分：全身性和局部性按部位分：全身性和局部性 三、分类三、分类 | 2.按病因分：按病因分： 心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、肾性水

13、肿、肝性水肿、 营养不良性水肿、淋巴性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、 炎性水肿等。炎性水肿等。 | 3.按特点分：按特点分： 凹陷性水肿凹陷性水肿 非凹陷性水肿（隐性）非凹陷性水肿（隐性） 心源性水肿心源性水肿 1.原因：体静脉压和毛细血管流体静压原因：体静脉压和毛细血管流体静压 增高；钠水潴留。增高；钠水潴留。 2.特点： 特点： （1）颈静脉搏动）颈静脉搏动增强增强及及怒张怒张； （2）水肿部位与重力有关，）水肿部位与重力有关，双侧对称双侧对称 性；性； （3）水肿）水肿多伴有呼吸困难多伴有呼吸困难。 3.常见疾病：常见疾病： 各种原因引起的各种原因引起的右心衰右心衰、全心衰全心衰 肾

14、源性水肿肾源性水肿 1.原因：原因： 肾病性水肿：低蛋白血症肾病性水肿：低蛋白血症 肾炎性水肿：球肾炎性水肿：球-管失衡管失衡 2.特点：特点： 组织疏松部位，组织疏松部位，眼眼 睑及颜面睑及颜面 尿改变、高血压、肾功能损害尿改变、高血压、肾功能损害 3.常见疾病：常见疾病： 肾炎和肾病综合征肾炎和肾病综合征 肝源性水肿肝源性水肿 1.原因：原因： 门脉高压门脉高压 低蛋白血症低蛋白血症 淋巴回流障碍淋巴回流障碍 醛固酮增多醛固酮增多 2.特点：特点： 水肿主要为水肿主要为腹水腹水，漏出液漏出液 脾大，侧枝循环、肝功能减退脾大，侧枝循环、肝功能减退 3.常见疾病：常见疾病：肝硬化肝硬化 其它类

15、型水肿其它类型水肿 1.营养不良性水肿营养不良性水肿 慢性消耗性疾病长期营养、维生素缺乏低蛋白血慢性消耗性疾病长期营养、维生素缺乏低蛋白血 症引起，伴有消瘦，体重减轻等。症引起，伴有消瘦，体重减轻等。 2.粘液性水肿粘液性水肿 非凹陷性水肿非凹陷性水肿，主要由于组织液中粘蛋白增多所，主要由于组织液中粘蛋白增多所 致。以颜面、下肢水肿明显，常见于甲状腺功致。以颜面、下肢水肿明显，常见于甲状腺功 能低下症能低下症。 3.药物性水肿药物性水肿（糖皮质激素、胰岛素，甘草制糖皮质激素、胰岛素，甘草制 剂等）、剂等）、血管神经性水肿血管神经性水肿、特发性水肿特发性水肿等等 。 四、伴随症状四、伴随症状 2

16、.伴有重度蛋白尿、高血压、肾功能损害伴有重度蛋白尿、高血压、肾功能损害 心源性水肿心源性水肿 3.与月经周期有明显关系与月经周期有明显关系 肾源性水肿肾源性水肿 特发性水肿特发性水肿 1.伴有颈静脉怒张、肝肿大伴有颈静脉怒张、肝肿大 1.水肿出现的水肿出现的时间时间、部位部位、是否、是否对对 称性称性、是否、是否凹陷性凹陷性、与、与体位及活动体位及活动的的 关系等。关系等。 五、问诊要点五、问诊要点 2.水肿与药物、饮食、月经的关系水肿与药物、饮食、月经的关系 第三节第三节 咯咯 血血 二、出血机制二、出血机制 z炎症、肿瘤损伤支气管毛细血管炎症、肿瘤损伤支气管毛细血管 z毛细血管通透性增高，

17、血液渗出毛细血管通透性增高，血液渗出 z病变侵使小血管、小动脉瘤破裂病变侵使小血管、小动脉瘤破裂 z支气管静脉曲张破裂支气管静脉曲张破裂 一、定义一、定义 喉及喉以下喉及喉以下呼吸道呼吸道任何部位的出血，任何部位的出血， 经口经口排出，称为排出，称为咯血咯血。 三、临床特点三、临床特点 1.年龄年龄： （1）青壮年：）青壮年：肺结核肺结核、支扩、二狭等、支扩、二狭等 （2）40岁岁+吸烟：支气管肺癌吸烟：支气管肺癌 （1）小量：小量：500ml/24h或一次咯血或一次咯血 300-500ml(多见于肺结核空洞、支扩多见于肺结核空洞、支扩 、支气管肺癌等、支气管肺癌等) 2.咯血量咯血量： 3.

18、颜色和性状颜色和性状： a.鲜红色鲜红色 b.铁锈色铁锈色 c.砖红色胶冻状砖红色胶冻状 d.暗红色暗红色 e.粉红色泡沫血痰粉红色泡沫血痰 肺结核肺结核 大叶性肺炎大叶性肺炎 肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎 二狭肺淤血二狭肺淤血 左心衰肺淤血左心衰肺淤血 四、咯血与呕血的鉴别四、咯血与呕血的鉴别 五、伴随症状五、伴随症状 1.发热发热 2.胸痛胸痛 3.呛咳呛咳 4.脓痰脓痰 肺结核、肺炎、肺脓肿等肺结核、肺炎、肺脓肿等 大叶性肺炎、肺结核、肺癌大叶性肺炎、肺结核、肺癌 支气管肺癌、支原体肺炎支气管肺癌、支原体肺炎 肺脓肿、支扩、肺结核空洞肺脓肿、支扩、肺结核空洞 z出血方式出血方式 z年龄年龄

19、z咯血量咯血量 z颜色和性状颜色和性状 z伴随症状伴随症状 六、问诊要点六、问诊要点 第四节第四节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 |1.1.咳嗽：咳嗽：是机体是机体保护性保护性反射动作，反射动作， 可可阻止阻止异物进入呼吸道，异物进入呼吸道，防止防止呼吸呼吸 道分泌物在肺内淤积，道分泌物在肺内淤积，维护维护肺部换肺部换 气功能等。气功能等。 一、定义一、定义 |2.2.咳痰：咳痰：是通过是通过咳嗽动作咳嗽动作将呼吸道将呼吸道 内内病理性分泌物排出病理性分泌物排出的病态现象。的病态现象。 z呼吸道疾病：呼吸道疾病： 炎症、异物、肿瘤、粉尘等炎症、异物、肿瘤、粉尘等 z胸膜疾病：胸膜疾病： 胸膜炎、气胸，

20、胸穿胸膜炎、气胸，胸穿 z心血管疾病：心血管疾病： 肺淤血、肺水肿、肺栓塞肺淤血、肺水肿、肺栓塞 z中枢神经因素：中枢神经因素： 脑炎、脑膜炎影响延髓咳嗽中枢脑炎、脑膜炎影响延髓咳嗽中枢 二、病因二、病因 |1. 咳嗽的性质：咳嗽的性质： 干性咳嗽干性咳嗽（无痰、少痰）（无痰、少痰）- -急性喉炎等急性喉炎等 湿性咳嗽湿性咳嗽 ( (伴有痰液伴有痰液) )- -肺炎、肺脓肿等肺炎、肺脓肿等 |2. 咳嗽的时间节律：咳嗽的时间节律： 季节季节( (寒冷寒冷)-)-? ?（思考思考） 晨起晨起- -支扩、慢支等支扩、慢支等 夜间夜间- -左心衰、肺结核左心衰、肺结核 |3.咳嗽的音色：咳嗽的音色：

21、 嘶哑、金属音调、阵发性连续嘶哑、金属音调、阵发性连续 咳嗽咳嗽 三、临床特点三、临床特点 |3.咳嗽的音色：咳嗽的音色： 嘶哑嘶哑 喉炎、喉癌、喉结核等喉炎、喉癌、喉结核等 金属音调金属音调 纵膈肿瘤、支气管癌纵膈肿瘤、支气管癌 阵发性连续咳嗽阵发性连续咳嗽 （又叫鸡鸣样咳嗽）（又叫鸡鸣样咳嗽） 百日咳、气管受压等百日咳、气管受压等 |4.痰的性状和量：痰的性状和量： z性质：粘液性、浆液性、脓性、血性性质：粘液性、浆液性、脓性、血性 z痰量：痰量：2424小时小时5050mlml以上以上痰量增多痰量增多 多见于多见于支气管扩张症支气管扩张症，痰液静置可，痰液静置可 分三层：分三层： 上层上

22、层 -泡沫泡沫 中层中层 -浆液或浆液脓性浆液或浆液脓性 低层低层 -坏死组织碎屑坏死组织碎屑 z5.痰的颜色：痰的颜色： 黄色黄色细菌感染细菌感染 绿色绿色绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染 铁锈色铁锈色大叶性肺炎大叶性肺炎 巧克力色巧克力色阿米巴肺脓肿阿米巴肺脓肿 白粘痰牵拉成丝白粘痰牵拉成丝白色念珠菌感染白色念珠菌感染 6.伴随症状：伴随症状： a.a.发热发热 呼吸系统感染、肺结核、胸膜炎呼吸系统感染、肺结核、胸膜炎 b.b.突发呼吸困难突发呼吸困难 喉水肿、气管异物、气喉水肿、气管异物、气 胸胸 c.c.胸痛胸痛 胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌 d.d.咯血咯血 肺结核、支气

23、管扩张症、肺癌肺结核、支气管扩张症、肺癌 e.e.发作性呼吸困难、哮鸣音发作性呼吸困难、哮鸣音 支气管哮喘支气管哮喘 、心源性哮喘、心源性哮喘 f.f.咳嗽、咳大量脓痰咳嗽、咳大量脓痰 肺脓肿、支气管扩肺脓肿、支气管扩 张症并发感染张症并发感染 g.g.杵状指杵状指 支气管扩张、肺脓肿、肺癌、支气管扩张、肺脓肿、肺癌、 脓胸脓胸 |2.注意伴随症状注意伴随症状 （1）寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆）寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆 囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、药物热、囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、药物热、 急性溶血或输血输液反应。急性溶血或输血输液反应。 （2）结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑）结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑 疹伤寒、钩端螺旋体病等。疹伤寒、钩端螺旋体病等。 （3）单纯疱疹：多见于急性发热性疾病。）单纯疱疹：多见于急性发热性疾病。 （4）淋巴结肿大：传染性单核）淋巴结肿大：传染性单核C增多症、增多症、 白血病、淋巴瘤、淋巴结结核、白血病白血病、淋巴瘤、淋巴结结核、白血病 。 第二节第二节 水水 肿肿 一、定义一、定义 细胞外间隙有细胞外间隙有过多的液体过多的液体积积 聚使组织肿胀称