呼吸内科病房常规-2008-1-14

1、呼吸内科病房常规呼吸内科病房常规 尉艳霞尉艳霞 2009-1-14 住院医师要求住院医师要求 按时上班； 每日常规查房2次，重病人随时查，疑难病人 及危重症患者及时向上级医师汇报。 及时联系及追查患者的辅助检查及结果（化验 检查，影像学，B超）； 病人出院后应核对回报的化验单，未做检查及 时退费； 对病人热情负责，及时与患者及家属沟通； 住院医师要求住院医师要求 上级医师查房前应准备好病历资料，包括 病历、体温单、医嘱单、影像学资料； 值班时应巡视所有病人，对特殊病人及危 重病人进行重点查房，及时处理。 值班医师应负责整理查房室及值班室，保 持整洁。 病历要求病历要求 入院记录与首程由同一医师

2、书写，8小时内 完成首程，24小时内完成入院记录； 新入院患者应24小时内记录主治医师查房 （周末可记录二线查房），入院前3天每日 记录1个病程； 病重患者每日至少记录1个病程，病危患者 每日至少2个病程，病情稳定至少3天记录1 个病程； 病历要求病历要求 三级查房制度：每周至少2次主治医师查房，1周 内至少有1次副主任医师以上查房。诊断明确应记 录诊断依据，诊断不明确应记录鉴别诊断的各种 疾病，进一步的诊断和治疗意见。 有创检查（气管镜、胸腔镜、穿刺）术中所见及 操作过程的病情变化应在病历中详细记载； 有创检查，自费项目要签署知情同意书，重要的 要在病历中有记载； 病历要求病历要求 病历排列

3、顺序：入院记录，首程，病程记 录，会诊记录，有创检查记录，影像学，B 超，心电图，血气结果，一般化验单，知 情同意书。 病历书写中禁用非书面用语、非专业术语， 记录用药时要标明化学名称； 病历书写完后要及时让患者或家属签字。 抢救抢救 病情危重的呼吸衰竭、心力衰竭、休克、大 咯血、重症哮喘、严重心律失常等 临时医嘱开小抢救（二线指导）或中抢救 （副主任医师以上指导）； 病重或病危通知单； 填危重症病人综合评价表； 病历首页右上角盖危重症抢救章； 写抢救记录，title “抢救记录”。 死亡后续处理死亡后续处理 尸检同意书； 死亡通知单； 死亡证明五联单； 死亡记录（值班医师书写）； 死亡病历讨

4、论记录（主管医师书写）；并 登记在科内死亡病历讨论本上； 及时停医嘱和退药； 转科记录转科记录 患者，性别，因“”于年 月日收入院，现住院第天。 入院诊断； 转出诊断； 病情简介； 注意事项/诊疗计划； 交接班记录交接班记录 住院2周以上更换主管医师时应书写交接班 记录； 住院达1月时要写阶段小结； （书写格式同转科记录） 化验单化验单 粘贴在化验粘贴单上，注明时间和项目； 时间对准“化验”二字，项目对准“粘贴” 二字； 异常的用在项目左侧标注； 血、尿、便常规要齐全； 血气分析要单独粘贴一张，并标明吸氧条 件，使用呼吸机者要注明模式和参数； 所有申请的化验单必须有相应报告单； 出院出院 出院

5、前一天或当天有上级医师同意出院的 病程记录； 出院记录3份（诊治经过要注明重要检查的 结果，如COPD患者的肺功能及主要治疗措 施及对治疗的反应，出院带药要详细写明 药物名称、剂量及用法）； 诊断证明书3联； 出院出院 当天出院停所有长期医嘱，第二天上午出 院的停长期所有静点药物，口服药物保留； 核对化验单与医嘱是否相符； 开出院通知单2张； 医嘱： 嘱托：通知今日（明日出院），出院带药； 出院带药：西药5种，中药3种（医保） 医嘱要求医嘱要求 长期医嘱： 输液 均从第二天给药； 肌注、皮下注射 BID 从当天下午给药 口服药BID、TID从当天下午给药 临时医嘱： 当天要用的药，不能出现QD

6、、BID、TID 应改为XX/即刻，如一天多次用药，要分 次开医嘱，备注中写明用法 医嘱要求医嘱要求 嘱托医嘱，处方医嘱； 长期医嘱，临时医嘱，出院医嘱； 医嘱要求医嘱要求 嘱托医嘱： 长期-呼吸内科疾病呼吸常规，饮食，记24小 时出入量，病重，吸氧，呼吸机参数，自 备长期应用药物。 临时-入院当天急诊所带输液药物，静脉泵入 药物剂量的调整，青霉素皮试（ ），XXX 免皮试，自备药物等。 医嘱要求医嘱要求 l 处方长期医嘱： 护理级别，陪住费/日，长期应用的静脉及口服药 物； l 处方临时医嘱： 化验检查，临时应用的药物 痰病原学检查应连续开3天； 胸水肿瘤标志物为自费； 增强CT开完后，要及

7、时查询，主管医师通知患者 何时做，当天禁食水，签碘造影剂知情同意书； 医嘱要求医嘱要求 处方医嘱注意事项： 文丘里面罩为自费； 应用药物要有适应症，否则为自费； 应用呼吸机要开：长期-呼吸机进口？小 时， 呼吸机用氧？小时。首次应用Harmony呼吸 机时记录时间，停用呼吸机时看时间，两 者之差为患者使用呼吸机时间。 气管镜检查医嘱、注意事项气管镜检查医嘱、注意事项 申请单-电子气管镜（不开组合）； 检查头一天通知患者明晨禁食水； 提前一天开好检查用药：2%利多卡因 10mlx4支， NS250ml，肾上腺素1支，麻黄碱滴鼻剂1支； 检查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四项 结果； 签

8、署知情同意书； 检查时携带病历，影像学资料，主管医师陪同， 当时开化验单。 胸腔镜检查医嘱、注意事项胸腔镜检查医嘱、注意事项 检查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝 血四项结果； 签署知情同意书； 术前1天，B超定位：健侧卧位下，在患侧 腋前线或腋中线定位，了解胸水量及胸腔 粘连情况； 胸腔镜检查医嘱、注意事项胸腔镜检查医嘱、注意事项 术前禁食水4-8小时； 提前备用物品：前茂管，胸腔闭式引流瓶1 个，2%利多卡因10ml，NS500ml； 主管医师陪同患者，同时携带病历，影像 学资料； 术后观察引流情况，24小时后复查胸片， 如无明显气胸及积液，可拔管； 7-9天拆线； 特殊药物特殊药物 白蛋白：25g/L，公费（肝硬化腹水30 g/L ），四联单（病重通知单、白蛋白申请 单、危重症评分、白蛋白化验单），可连 输3天。 抗真菌药物：必须有病原学证据（公费）， 出院时必须有相应诊断，预防用药不能超