血液净化治疗

1、 持续血液净化模式持续血液净化模式 中文中文 英文英文 缩写缩写 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过 continuous arteriovenous hemofiltraion CAVH 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析 continuous arteriovenous hemodialysis CAVHD 连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 continuous arteriovenous hemodiafiltration CAVHDF 连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过 continuous venovenous hemofiltration CVVH

2、 连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透析 continuous venovenous hemodialysis CVVHD 连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过 continuous venovenous hemodiafiltration CVVHDF 连续性高通量血液透析连续性高通量血液透析 continuous high flux dialysis CHFD 连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附 continuous plasmafiltration adsorption CPFA 动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤 arteriovenous slow contin

3、uous ultrafiltration AVSCUF 静静脉缓慢连续性超滤静静脉缓慢连续性超滤 venovenous slow continuous ultrafiltration VVSCUF 高容量血液滤过高容量血液滤过 high volume hemodiafiltration HVHF 日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗 day-time continuous renal replacement therapy DCRRT 肾小球滤过功能：肾小球滤过功能： 血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌 注压的作用下，产生滤过作用。

4、产生原尿注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿 肾小管重吸收和再分泌功能：肾小管重吸收和再分泌功能： 原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收 肾小管向原尿分泌肾小管向原尿分泌H、NH4+ 肾脏内分泌功能：肾脏内分泌功能： 分泌肾素分泌肾素-血管紧张素、促红素等激素血管紧张素、促红素等激素 持续静脉持续静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH) 原理原理 模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理 模仿滤过功能：模仿滤过功能： 将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通 过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质

5、滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤 出，形成滤过液出，形成滤过液 模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能： 通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等 内分泌功能：内分泌功能： 不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用 持续静脉持续静脉-静脉血液滤过原理静脉血液滤过原理 Albumin 白蛋白白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (7

6、00) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35) 100,000 50,000 10,000 5,000 1,000 500 100 50 10 5 0 份子量 molecular weight, daltons 道爾敦 “小份子小份子” “中份子中份子” “大份子大份子” 超滤作用 Ultrafiltration 溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移 动到较低浓度区域 转为CRRT模式透析 1. 血流速 Q

7、B 2. 透析液流速 QD 3. 血液与透析液之间的 浓度梯度 4. 透析器特性 因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动】 正压正压 负压负压 1. 总压力梯度差 2. 透析器特性 (例如超滤系数) 溶质隨水流移动, “溶剂拖移” 与超滤连在一起 有些膜材料带有吸附特性: (例如 AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大 规模的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层份子粘附在膜的表面或深层 治疗被称为血液灌流， 主要作用是吸附有机化 学毒物 P R I S M A S 动脉 静脉 置换液 废液 透析液 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整 置换途径置

8、换途径: l前置换前置换 l后置换后置换 置换液置换液滤过液滤过液 前稀释前稀释 后稀释后稀释 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整 置换途径置换途径 前稀释：效率低，不易发生凝血前稀释：效率低，不易发生凝血 后稀释：效率高，但易发生凝血，后稀释：效率高，但易发生凝血， 堵塞滤器堵塞滤器 血流量血流量 l 从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，从体内引血的速度，对血流动力学的影响大， 应根据病人的具体情况进行调节应根据病人的具体情况进行调节 l 一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清 除除 l 50-200ml/min50-200ml/min，HVH

9、FHVHF可高达可高达300ml/min300ml/min 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整 置换液流量置换液流量 l 置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量 l 决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除 l 根据血流量和治疗的需要来决定根据血流量和治疗的需要来决定 1、治疗目的、治疗目的 2、代谢状态、代谢状态 3、营养支持的需求、营养支持的需求 4、心血管状态以、心血管状态以 5、血管通路和血流量状况、血管通路和血流量状况 6、有效治疗时间、有效治疗时间 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整 l

10、前稀释时要低于血流量的前稀释时要低于血流量的50% l 后稀释时要低于血流量的后稀释时要低于血流量的20% 30% l 1-3L/h，HVHF可达可达6L/h 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整 超滤率超滤率 液体的清除速度，液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根的治疗剂量，根 据患者实际情况来决定：据患者实际情况来决定： l治疗目的治疗目的 l液体平衡液体平衡 l血流动力学血流动力学 l器官功能器官功能 l组织灌注量组织灌注量 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整 抗凝剂的使用抗凝剂的使用 应用目标应用目标 l保证净化治疗正常进行保证净化治疗正常进行 l避免出血的并发症避免出血的并

11、发症 l最小剂量最小剂量 凝血酶凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIaIXa,Xa,XIa,XIIa 肝素肝素 10001000 20002000 肝素辅助因子肝素辅助因子II II 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII 抗凝抗凝 BPCBPC黏附，积聚黏附，积聚, ,释放释放 出血出血 1.抑制第抑制第Xa因子因子; 2.对凝血酶的抑制作用降低对凝血酶的抑制作用降低; 3.抗血小板凝集作用降低，抗血小板凝集作用降低， 不引起血小板减少。不引起血小板减少。 1.HD,CVVH1.HD,CVVH 首剂：首剂：2050 IU/kg。 追加：追加：1020 IU/kg.H。 2.PE 2.PE （血浆置换）（

12、血浆置换） 单剂：单剂：0.01ml/kg;100IU/kg 1.1.跨膜压跨膜压TMPTMP、滤前压；、滤前压； 2.2.回输压回输压( (静脉压静脉压) )； 3.3.冲管时滤器中空纤维颜色；冲管时滤器中空纤维颜色； 4.4.穿刺部位渗血情况；穿刺部位渗血情况； 5.5.注射、抽血部位止血难易；注射、抽血部位止血难易； 6.6.全等；全等； 8.APTT8.APTT身皮肤出血、血痰、神志；身皮肤出血、血痰、神志； 7.7.原发病原发病/ACT/ACT。 1.首剂重要：血路管原封管液2ml丢弃，肝素 0.1- 0.2mg/kg; 2.保证：冲管200ml，q.Hr(血泵80ml/m2.5分

13、钟，心功能好的可血泵100ml/m2分钟) 3.维持量：0.1mg/kg/Hr(据患者凝血功能调整) 4.CRRT模式：HD CVVH PE HP 5.血泵流速： 6.TMP与回输压： 7.APTT等。 1.CRRT前全面了解患者凝血功能； 2.保证封管液全部抽出； 3.肝素生理盐水 1mg : 1ml ； 4.用量准确； 5.回血前30分钟停止使用肝素； 6.有抗凝过度表现立即停用抗凝剂、 即刻鱼精蛋白中和。 1.CRRT前全面了解患者凝血功能； 2.首剂量、维持量准确应用； 3.血泵速度尽可能快(250ml/min)； 4.血泵不停、少停、短停； 5.TMP200mmHg； 6.尽量不同时

14、用脂肪乳剂(得普利麻)。 1.及时记录CRRT表，TMP增高找原因； 2.加快血泵流速； 3.缩短冲管间隔； 4.肝素一次性推注3-5mg、or增加维持量； 5.减慢置换液、PBP液or脱水速度； 6.更换滤器。 封封 管管 封管液：封管液： 肝素钠肝素钠 2ml + NS + NS 2ml2ml 封管法：封管法： NS 5ml脉冲脉冲推注推注封管液封管液 0.81.2ml (q.d) 启启 用：用： 抽出封管液抽出封管液( (原液量原液量+0.5ml)遗弃遗弃 1.1.封管：封管： q.dq.d； 抽出封管液抽出封管液( (原液量原液量+0.5ml)+0.5ml)遗弃遗弃 NS5ml NS5

15、ml脉冲推注脉冲推注封管液封管液 2.2.维护：维护： 不用血透导管输液；不用血透导管输液； 3.3.补救：补救： 尿激酶尿激酶3 35 5万万u u生理盐水生理盐水2ml2ml稀释，注入导稀释，注入导 管保留管保留202030min30min再抽出。再抽出。 血栓血栓 普通肝素：普通肝素： 预冲预冲: 5000-10000u加入预冲液中，预加入预冲液中，预 冲完排出冲完排出 首剂首剂: 2040 U /kg，动脉端加入，动脉端加入 维持量：维持量：515 U / ( hkg)，持续推注，持续推注 监测：监测： 有效性：滤器后有效性：滤器后ACT140-18s APTT100- 140s 安全

16、性：体内血安全性：体内血 APTT35-45s 1mg鱼精蛋白：鱼精蛋白：100u普通肝素普通肝素 抗凝剂的使用抗凝剂的使用 低分子肝素：低分子肝素： l 无出血倾向无出血倾向 l 抗凝血酶抗凝血酶活性在活性在50%以上，以上，PLT基本正常基本正常 l APTT、PT和和INR轻度延长具有潜在出血风险轻度延长具有潜在出血风险 抗凝剂的使用抗凝剂的使用 低分子肝素：低分子肝素： l 长时间卧床、缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病长时间卧床、缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病 l INR较低、较低、D-DI升高，抗凝血酶升高，抗凝血酶活性在活性在50%以上以上 l 低分子肝素低分子肝素5000 U，每日，每

17、日2次皮下注射，次皮下注射，CRRT时不抗凝时不抗凝 抗凝剂的使用抗凝剂的使用 局部枸橼酸钠抗凝：局部枸橼酸钠抗凝： l 枸橼酸钠从滤器前持续输入，螯合滤器中的钙离子，阻枸橼酸钠从滤器前持续输入，螯合滤器中的钙离子，阻 断滤器内凝血活化，并静脉端补充钙制剂断滤器内凝血活化，并静脉端补充钙制剂 l 不影响体内凝血，单纯体外抗凝不影响体内凝血，单纯体外抗凝 l 无钙、无碱、低钠置换液无钙、无碱、低钠置换液 l 依据血流量调整输入剂量依据血流量调整输入剂量 l 监测滤器、体内的钙离子浓度、监测滤器、体内的钙离子浓度、APTT，以此调整枸橼酸，以此调整枸橼酸 钠和氯化钙的剂量钠和氯化钙的剂量 抗凝剂的

18、使用抗凝剂的使用 l 大量蛋白尿，抗凝血酶大量蛋白尿，抗凝血酶从尿中丢失，导致抗凝血酶从尿中丢失，导致抗凝血酶缺乏缺乏 l 抗凝血酶抗凝血酶活性低于活性低于50%时，肝素和低分子肝素的抗凝作时，肝素和低分子肝素的抗凝作 用将明显降低用将明显降低 l 常规剂量不能获得满意效果，且适当增加剂量后仍不能得到常规剂量不能获得满意效果，且适当增加剂量后仍不能得到 满意效果时，不要一味增加剂量，而应急检血浆抗凝酶满意效果时，不要一味增加剂量，而应急检血浆抗凝酶活活 性性 l 无论肝素还是低分子肝素都可诱发的血小板减少症无论肝素还是低分子肝素都可诱发的血小板减少症 抗凝剂的使用抗凝剂的使用 治疗过程中的监测

19、治疗过程中的监测 监测：监测： l 生命体征生命体征 l 血流动力学血流动力学 l 内环境：水、电解质、酸碱平衡内环境：水、电解质、酸碱平衡 l 凝血功能凝血功能 机器参数：机器参数： l PAPA（动脉压）（动脉压） l PVPV（静脉压）（静脉压） l PBEPBE（滤前压）（滤前压） l TMPTMP（跨膜压）（跨膜压） l 跨膜压跨膜压(TMP):(TMP): 治疗过程中的监测治疗过程中的监测 包括：包括： l 血流速度血流速度 l 置换途径置换途径 l 置换液流量置换液流量 l 超滤率超滤率 l 超滤量超滤量 l 抗凝抗凝 l 监测方案监测方案 治疗处方治疗处方 病例：病例： 王某，

20、女，王某，女，87岁，诊断：岁，诊断：1、肺部感染、肺部感染 感染性休克感染性休克 2、肾功能不全、肾功能不全 尿尿 毒症毒症 3、冠心病、冠心病 心功能不全心功能不全 4、MDS 5、消化道出血。转我科前已开、消化道出血。转我科前已开 始始IRRT 6天天,碳酸氢钠液碳酸氢钠液120ml/h。目前患者在大剂量多巴胺、去甲肾。目前患者在大剂量多巴胺、去甲肾 维持下血压维持下血压102-140/30-58mmHg，无尿。，无尿。 l 血气分析：血气分析：PH 7.41 PCO2 5.1 HCO3- 24.1 BE -0.5 Lac 3.7 l 生化八项：生化八项：Na 140.6 K3.61 C

21、l- 101.4 Ca2+ 2.34 Mg2+ 0.85 l 凝血指标：凝血指标：APTT 51 FIB 2.37 PT 21.7 INR 1.81 PTA 45 l 血常规：血常规： WBC 5.86 RBC 2.64 HB 80 PLT 3 l CVVH治疗处方？治疗处方？ 治疗处方治疗处方 l 血流速度：患者感染性休克，血流动力学不稳定，血流速宜慢，血流速度：患者感染性休克，血流动力学不稳定，血流速宜慢， 100- 200ml/min l 置换途径：血小板低，血液不易凝固，选后稀释置换途径：血小板低，血液不易凝固，选后稀释 l 置换液流量：置换液流量：2L/h l 超滤率：感染性休克，血

22、流动力学不稳定，超滤不宜太快，但心超滤率：感染性休克，血流动力学不稳定，超滤不宜太快，但心 功能不全，要顾及前负荷；综合：保持液体出入平衡，功能不全，要顾及前负荷；综合：保持液体出入平衡， 量情调整量情调整 l 超滤量：同上超滤量：同上 l 置换液的配置置换液的配置 l 抗凝：血小板低，消化道出血，无肝素抗凝：血小板低，消化道出血，无肝素 l 监测方案：密切监测心率、血压、酸碱、电解质、凝血功能监测方案：密切监测心率、血压、酸碱、电解质、凝血功能 治疗处方治疗处方 5%NaHCO3输注速度的确定输注速度的确定: l 血气酸碱平衡，按血气酸碱平衡，按HCO3 中间值，中间值， 5%NaHCO3速度速度 84ml/h ? l 患者感染性休克，体内代酸，普通病房患者感染性休克，体内代酸，普通病房CVVH 5%NaHCO3速度速度120ml/h，血气酸碱平衡，继续，血气酸碱平衡，继续