第二十三章胆道疾病病人的护理

1、2021/3/131 第二十三章第二十三章 胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理 2021/3/132 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 （了解）（了解） 2021/3/133 肝内胆管肝内胆管 肝内胆管起自肝内胆管起自 毛细胆管毛细胆管, ,继而汇集继而汇集 成小叶间胆管成小叶间胆管, ,肝段、肝段、 肝叶胆管及肝内部肝叶胆管及肝内部 分的左右肝管。分的左右肝管。 2021/3/134 左、右肝管出肝后左、右肝管出肝后,在肝门部汇合形成肝总在肝门部汇合形成肝总 管（管（common hepatic duct）。肝总管直径为）。肝总管直径为 0.140.6cm,长约长约34cm,其下端与

2、胆囊管汇合形成其下端与胆囊管汇合形成 胆总管（胆总管（common bile duct）。胆总管长约）。胆总管长约 48cm,直径直径0.60.8cm。 肝外胆道肝外胆道 2021/3/135 肝外胆道包括肝外胆道包括 左、右肝管、左、右肝管、 肝总管、胆总肝总管、胆总 管、胆囊。管、胆囊。 2021/3/136 2021/3/137 胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约8001200ml,胆汁主 要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水,其他成分 主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素 等。 2021/3/138 胆汁的主要生理功

3、能胆汁的主要生理功能: : 乳化脂肪乳化脂肪; ; 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖 和内毒素形成的作用和内毒素形成的作用; ; 刺激肠蠕动刺激肠蠕动; ; 中和胃酸等。中和胃酸等。 2021/3/139 胆汁分泌受神经内分泌的调节 。迷走神经兴 奋,胆汁分泌增加,交感神经兴奋胆汁分泌减少。 促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等 可促进胆汁分泌,其中最强的是促胰液素;生长抑 素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。 2021/3/1310 胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能 胆管胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆 囊和十二指肠,胆管还分泌胆汁。 胆囊胆囊的主要功能: 1

4、.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能 2021/3/1311 2021/3/1312 1.B1.B型超声检查型超声检查 B B超是一种安全、快速、简便、经济而准确超是一种安全、快速、简便、经济而准确 的检查方法的检查方法 , ,是诊断胆道疾病的首选方法。能检是诊断胆道疾病的首选方法。能检 出出2mm2mm以上的结石以上的结石 , ,诊断准确率达诊断准确率达95%95%以上。以上。 2021/3/1313 目目 的的 (1)(1)了解肝内、外胆管及胆囊病变部位和大小。了解肝内、外胆管及胆囊病变部位和大小。 (2)(2)引导肝胆管穿刺、引流和取石。引导肝胆管穿刺、引流和取石。 适应证适应证

5、(1)(1)胆囊结石胆囊结石 (4)(4)胆道蛔虫胆道蛔虫 (2)(2)胆囊炎胆囊炎 (5)(5)胆道畸形胆道畸形 (3)(3)胆道肿瘤胆道肿瘤 2021/3/1314 B B超显示胆总超显示胆总 管（管（CBDCBD）内）内 梗阻梗阻, ,胆总管胆总管 扩张扩张 2021/3/1315 护护 理理 检查前准备检查前准备:常规禁食常规禁食8小时以上。检查前一天小时以上。检查前一天 晚餐进清淡饮食。在其他内镜和钡餐造影检查前晚餐进清淡饮食。在其他内镜和钡餐造影检查前 或钡餐检查或钡餐检查3天后、胆系造影天后、胆系造影2天后进行。天后进行。 检查中护理检查中护理:取仰卧位取仰卧位;左侧卧位有利于显

6、示胆囊左侧卧位有利于显示胆囊 颈及肝外胆管病变颈及肝外胆管病变;坐位或站位可用于胆囊位置较坐位或站位可用于胆囊位置较 高者。高者。 2021/3/1316 2.2.放射学检查放射学检查 腹部平片腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器 疾病有一定意义疾病有一定意义, ,但单纯腹部平片对胆道但单纯腹部平片对胆道 疾病的诊断价值有限。疾病的诊断价值有限。 2021/3/1317 X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。 2021/3/1318 用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿用于检

7、查胆囊的形态、功能及有无结石、肿 瘤等。口服碘番酸经肠道吸收后入肝瘤等。口服碘番酸经肠道吸收后入肝, ,并随胆汁排并随胆汁排 入胆囊入胆囊, ,含有造影剂的胆汁使胆囊在含有造影剂的胆汁使胆囊在X线下显影。线下显影。 由于此项检查结果易受多种因素的影响由于此项检查结果易受多种因素的影响, ,现已基本现已基本 被被B超检查代替。超检查代替。 口服法胆囊造影口服法胆囊造影(oral cholecystography,OC) 2021/3/1319 口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓 2021/3/1320 静脉法胆道造影静脉法胆道造影 (intr

8、avenous cholangiography,IVC) 缓慢静脉注射缓慢静脉注射30%胆影葡胺胆影葡胺20m1;或将或将 30%胆影葡胺胆影葡胺20ml溶于溶于10%葡萄糖水葡萄糖水250ml 缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道 系统系统,观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等 病理改变。病理改变。 2021/3/1321 本法显影常不清晰本法显影常不清晰, ,且受多种因素且受多种因素 影响影响, ,现已为核素胆道造影、直接胆管现已为核素胆道造影、直接胆管 造影、磁共振胆胰管造影所取代。造影、磁共振胆胰管造影所取代。 2

9、021/3/1322 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影 (percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) 在在X线电视或线电视或B超监视下超监视下, ,经皮穿入肝内胆经皮穿入肝内胆 管管, ,再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅 速显影的一种方法。速显影的一种方法。 目的目的 了解肝内外胆管的情况、病变部位、了解肝内外胆管的情况、病变部位、 范围、程度和性质等。范围、程度和性质等。 2021/3/1323 适应症适应症 a. 原因不明的梗阻性黄疸行原因不明的梗阻性黄疸行ERCP失败者失败者 b. 术后疑

10、有残余结石或胆管狭窄者术后疑有残余结石或胆管狭窄者 c. .B超提示肝内胆管扩张者超提示肝内胆管扩张者 禁忌症禁忌症 心肺功能不全、凝血时间异常、急性心肺功能不全、凝血时间异常、急性 胆道感染及碘过敏者。胆道感染及碘过敏者。 2021/3/1324 PTCPTC显示肝总管狭窄显示肝总管狭窄 另外另外,可通过造影管行胆管引流（可通过造影管行胆管引流（PTCD）或放置）或放置 胆管内支架用作治疗。胆管内支架用作治疗。 2021/3/1325 检查前准备检查前准备:检测凝血酶原时间及血小板计数。出血倾向检测凝血酶原时间及血小板计数。出血倾向 - -维生素维生素K1; ;碘过敏试验碘过敏试验- -普鲁

11、卡因试验普鲁卡因试验; ;抗生素抗生素23天天; ;术术 前前1日晚口服缓泻剂或灌肠日晚口服缓泻剂或灌肠, ,术日晨禁食。术日晨禁食。 检查中护理检查中护理: :经肋间穿刺取仰卧位经肋间穿刺取仰卧位; ;经腹膜外穿刺取俯卧经腹膜外穿刺取俯卧 位。指导病人保持平稳呼吸。位。指导病人保持平稳呼吸。 检查后护理检查后护理: :术后平卧术后平卧46小时小时,每小时监测血压、脉搏每小时监测血压、脉搏 一次至平稳一次至平稳;严密观察腹部体征严密观察腹部体征,注意穿刺点有无出血注意穿刺点有无出血;置管置管 引流者应维持有效引流引流者应维持有效引流,注意观察引流液的量、颜色及性质注意观察引流液的量、颜色及性质

12、; 遵医嘱应用抗菌药及止血药。遵医嘱应用抗菌药及止血药。 护护 理理 2021/3/1326 内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影 ( (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突 将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直 接观察十二指肠及乳头部的情况和病变接观察十二指肠及乳头部的情况和病变, ,取材活取材活 检检; ;收集十二指肠液、胆汁、胰液。收集十二指肠液、胆汁、胰液。 2021/3/1327 目的目的

13、造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖 和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染, ,行行OddiOddi 括约肌切开括约肌切开, ,以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病 取虫等治疗。取虫等治疗。 适应症适应症 胆道疾病伴黄疸胆道疾病伴黄疸;疑为胆源性胰腺炎、疑为胆源性胰腺炎、 胆胰或壶腹部肿瘤胆胰或壶腹部肿瘤;先天性胆胰异常。先天性胆胰异常。 禁忌症禁忌症 急性胰腺炎、碘过敏者急性胰腺炎、碘过敏者 2021/3/1328 ERCP显示显示 硬化性胆管炎硬化性胆管炎 图片参考图片参考:医影在线医影

14、在线 2021/3/1329 检查前准备检查前准备 检查前检查前1515分钟常规注射地西泮分钟常规注射地西泮5 5 10mg、东莨宕碱、东莨宕碱20mg。 检查中护理检查中护理 插内镜时指导病人行深呼吸并放松插内镜时指导病人行深呼吸并放松, , 造影过程中若发现特殊情况及时终止操作、留观并造影过程中若发现特殊情况及时终止操作、留观并 作相应的处理作相应的处理。 检查后护理检查后护理 造影后造影后2 2小时可进食小时可进食; ;造影后造影后3 3小时内小时内 及第及第2 2日晨各检测血清淀粉酶日晨各检测血清淀粉酶1 1次次, ,注意观察病人的体注意观察病人的体 温和腹部情况温和腹部情况; ;遵医

15、嘱预防性应用抗菌药。遵医嘱预防性应用抗菌药。 护护 理理 2021/3/1330 CT, MRI或磁共振胆胰管造影（或磁共振胆胰管造影（MRCP） 具有成像无重叠具有成像无重叠, ,对比分辨力高的特点。能清楚对比分辨力高的特点。能清楚 显示肝内外胆管扩张的范围和程度显示肝内外胆管扩张的范围和程度, ,结石的分布结石的分布, ,肿瘤肿瘤 的部位、大小的部位、大小 , ,胆管梗阻的水平胆管梗阻的水平 , ,以及胆囊病变等。以及胆囊病变等。 CI 及及 MRI 检查无损伤、安全、准确检查无损伤、安全、准确 , ,但费用高但费用高, ,主主 要适用于要适用于B B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。超

16、检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。 2021/3/1331 目目 的的 了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石、了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石、 肿瘤、梗阻、扩张等情况。肿瘤、梗阻、扩张等情况。 适应症适应症 主要用于主要用于B B超诊断不清、疑有肿瘤及指导术中超诊断不清、疑有肿瘤及指导术中 定位。定位。 禁忌症禁忌症 置有心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜、置有心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜、 心脏血管支架、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环。心脏血管支架、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环。 2021/3/1332 MRCP MRCP示胆总管下示胆总管下 端二个不规则低信号影端二个

17、不规则低信号影, , 周围被高信号胆汁包绕周围被高信号胆汁包绕, , 胆总管和肝内胆管明显胆总管和肝内胆管明显 扩张。提示胆总管下端扩张。提示胆总管下端 多发结石。多发结石。 2021/3/1333 CT CT显示肝门部胆管癌显示肝门部胆管癌 MRCPMRCP显示肝门部胆管癌显示肝门部胆管癌 2021/3/1334 护护 理理 CT:检查前检查前2天进少渣和产气少的食物天进少渣和产气少的食物;检查前检查前1日日 行碘过敏试验行碘过敏试验;检查前禁食检查前禁食4小时小时;腹部腹部CT检查前检查前 30分钟口服分钟口服1.5%3%泛影葡胺溶液泛影葡胺溶液500 800ml,临检查前再口服临检查前再

18、口服200ml。 MRI:检查前嘱咐病人取下义齿、发夹、戒指、耳检查前嘱咐病人取下义齿、发夹、戒指、耳 环、钥匙、手表、硬币等一切金属物品。幼儿、环、钥匙、手表、硬币等一切金属物品。幼儿、 烦躁不安及幽闭恐惧症病人检查前可给予镇静剂烦躁不安及幽闭恐惧症病人检查前可给予镇静剂, 如水合氯醛或地西泮等。如水合氯醛或地西泮等。 2021/3/1335 术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿 刺或置管行胆道造影刺或置管行胆道造影, ,了解有无胆管狭窄、结了解有无胆管狭窄、结 石残留及胆总管下端通畅情况石残留及胆总管下端通畅情况, ,有

19、助于确定手有助于确定手 术方式。术方式。 2021/3/1336 目目 的的 了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况; ; 了解胆总管与肠吻合口是否通畅。了解胆总管与肠吻合口是否通畅。 适应症适应症 术中疑有胆道残余结石、狭窄或异物者术中疑有胆道残余结石、狭窄或异物者; ; 胆总管切开留置胆总管切开留置T T管引流者管引流者 2021/3/1337 一例曾行胆囊一例曾行胆囊 切除术的病人胆道切除术的病人胆道 造影示结石阻塞胆造影示结石阻塞胆 总管末端。总管末端。 2021/3/1338 检查前准备检查前准备 T管造影检查一般于术后管造影检查一般于术后2周进行周

20、进行, 检查前嘱病人排便检查前嘱病人排便,必要时给予灌肠。必要时给予灌肠。 检查中护理检查中护理 病人取仰卧位病人取仰卧位,左侧抬高约左侧抬高约15。 检查后护理检查后护理 造影完毕造影完毕,即将即将T管连接引流袋、开放管连接引流袋、开放 引流引流24小时以上小时以上,以排出造影剂以排出造影剂;必要时遵医嘱使用必要时遵医嘱使用 抗菌药。抗菌药。 护护 理理 2021/3/1339 核素扫描检查核素扫描检查 静脉注射静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二标记的二乙基亚氨二 醋酸被肝细胞清除并分泌醋酸被肝细胞清除并分泌,与胆汁一起经胆与胆汁一起经胆 道排泄至肠道道排泄至肠道,其在胆道系统流过径路的

21、图其在胆道系统流过径路的图 像像,可用可用相机或单光子束发射计算机断层扫相机或单光子束发射计算机断层扫 描仪（描仪（SPECT）定时记录行动态观察。）定时记录行动态观察。 2021/3/1340 目目 的的 了解肝内外胆管有无结石及通畅情况。了解肝内外胆管有无结石及通畅情况。 适应症适应症 适用于肝、肝内外胆管病变的检查适用于肝、肝内外胆管病变的检查, ,如肝如肝 内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道 术后检查及黄疸的鉴别诊断。术后检查及黄疸的鉴别诊断。 护护 理理 胆囊检查前进食少量素食早餐胆囊检查前进食少量素食早餐,不宜进高脂肪不宜进高脂肪 餐。

22、餐。 2021/3/1341 胆道梗阻时显像时间的延迟胆道梗阻时显像时间的延迟, ,有助于黄疽有助于黄疽 的鉴别诊断。本法为无创检查的鉴别诊断。本法为无创检查, ,辐射物剂量小辐射物剂量小, , 对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤, ,血血 清胆红素中度升高时亦可应用。清胆红素中度升高时亦可应用。 2021/3/1342 核素扫描核素扫描 检查显示正常的检查显示正常的 肝、胆管、胆囊肝、胆管、胆囊 和小肠。和小肠。 2021/3/1343 一例急性一例急性 胆囊炎伴胆结胆囊炎伴胆结 石病人核素扫石病人核素扫 描示胆囊不显描示胆囊不显 影。影。 2021/3

23、/1344 胆道镜检查胆道镜检查 术中胆道镜检查适用于术中胆道镜检查适用于: 疑有胆管内结石残留疑有胆管内结石残留; ; 疑有胆管内肿瘤疑有胆管内肿瘤; ; 疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处经胆总管切开处, ,采用纤维胆道镜或硬质胆道采用纤维胆道镜或硬质胆道 镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等 取出结石取出结石, ,还可行活体组织检查。还可行活体组织检查。 2021/3/1345 术后胆道镜检查术后胆道镜检查 可经可经T T管瘘道或皮下空肠管瘘道或皮下空肠 盲袢插人纤维胆道

24、镜行胆管检查、取石、取虫、盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、 冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻 合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时, , 可在胆道镜下定位后可在胆道镜下定位后, ,采用电凝和（或）局部用采用电凝和（或）局部用 药止血。还可经胆道镜采用特制器械行药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi Oddi 括括 约肌切开术。约肌切开术。 2021/3/1346 内窥镜下括约肌切开术内窥镜下括约肌切开术通过壶腹从胆总管内取出结石通过壶腹从胆总管内取出结石 2021/3/1347 20

25、21/3/1348 胆石的类型胆石的类型 类型类型: : 胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石 混合性结石混合性结石 2021/3/1349 一、胆囊结石一、胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混混 合型结石合型结石。女性常见,男女比例1:3。 形成的原因形成的原因:胆汁的成分和理化性质发生变 化,胆汁中的胆固醇呈过饱和状态,易于沉淀析出、 结晶形成结石;胆汁中存在促成核因子,可分泌大 量的糖蛋白促使成核和结石形成;胆囊收缩能力 降低,胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。 2021/3/1350 临床表现临床表现 无症状（静止型胆囊结石）无症状（静止型胆囊结石）,20%40% 消化不

26、良症状消化不良症状 胆绞痛胆绞痛 胆囊积液胆囊积液 其他其他:继发性胆管结石继发性胆管结石,胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎,十二指十二指 肠瘘肠瘘,胆囊癌变等胆囊癌变等 2021/3/1351 Mirrizi综合征综合征 Mirrizi综合征综合征 及其分型及其分型 2021/3/1352 辅助检查辅助检查 B-US（首选）（首选） CT、MRI 口服法胆囊造影口服法胆囊造影 X线平片 2021/3/1353 BUS（可见结石后方声影）（可见结石后方声影） 2021/3/1354 处理原则处理原则 胆囊切除是首选方法。胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除(laparoscopic ch

27、olecystectomy, LC) 小切口胆囊切除小切口胆囊切除 手术治疗手术治疗 2021/3/1355 u无症状胆囊结石的手术指征无症状胆囊结石的手术指征:口服法胆囊造影不显口服法胆囊造影不显 影影;结石直径超过结石直径超过23cm;合并糖尿病在糖尿病已控制合并糖尿病在糖尿病已控制 时时;老年人和（或心肺功能障碍者）。老年人和（或心肺功能障碍者）。 u胆总管探查绝对指征胆总管探查绝对指征:1.胆总管内触及结石胆总管内触及结石;2.黄疸黄疸 合并胆管炎合并胆管炎;3.手术时造影显示结石阴影手术时造影显示结石阴影;4.手术前胆手术前胆 道造影显示有胆总管结石。道造影显示有胆总管结石。 u胆总

28、管探查相对指征胆总管探查相对指征:1.有黄疸病史或胰腺炎病有黄疸病史或胰腺炎病 史史;2.胆总管增粗直径超胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多胆囊内仅有一个多 面型的结石面型的结石;4.胆囊内有多个细小结石胆囊内有多个细小结石。 2021/3/1356 腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（LC） 2021/3/1357 切除的胆囊 切除的胆囊 （内见结石）（内见结石） 2021/3/1358 非手术治疗非手术治疗 溶石疗法效果不佳。药物溶石疗法效果不佳。药物:鹅脱氧胆酸、熊鹅脱氧胆酸、熊 脱氧胆酸。脱氧胆酸。 2021/3/1359 护理问题护理问题 疼痛疼痛:与胆囊结石突然嵌顿、

29、胆汁排空受阻 致胆囊收缩有关。 知识缺乏知识缺乏:缺乏胆石症和腹腔镜的相关知识。 潜在并发症潜在并发症:术后胆瘘。 2021/3/1360 护理措施护理措施 1.1.减轻或控制疼痛减轻或控制疼痛 加强观察 卧床休息 合理饮食 药物止痛 2.2.提供相关知识提供相关知识 2021/3/1361 并发症的预防和护理并发症的预防和护理 1.加强观察加强观察:包括生命体征、腹部体征及引流 液情况。 2.及时处理胆瘘及时处理胆瘘:一旦发现胆瘘的征象,应及时 报告医师并配合进行相应的处理。 2021/3/1362 二、胆管结石二、胆管结石 分为分为原发性胆管结石原发性胆管结石、继发性胆管结石继发性胆管结石

30、。 根据部位根据部位, ,分为分为: :肝内胆管结石肝内胆管结石、肝外胆管结石肝外胆管结石; ;肝外胆管肝外胆管 结石以左外叶、右后叶多见。结石以左外叶、右后叶多见。 肝内胆管结石肝内胆管结石CTCT 2021/3/1363 病病 理理 胆管梗阻胆管梗阻 继发感染继发感染 肝细胞损害肝细胞损害 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 2021/3/1364 肝外胆管结石肝外胆管结石 Chartcot三联征三联征:腹痛、寒战高热、黄疸。腹痛、寒战高热、黄疸。 PE:右上腹压痛右上腹压痛,感染严重可出现局部腹膜刺激征。感染严重可出现局部腹膜刺激征。 影像学影像学:B-US（首选）（首选）,PTC,ERCP,CT

31、。 临床表现临床表现 2021/3/1365 辅助检查辅助检查 B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石可见结石 PTCPTC 2021/3/1366 处理原则处理原则 以手术为主以手术为主。原则为。原则为: : 术中尽可能取尽结石术中尽可能取尽结石; ; 解除胆道狭窄和梗阻解除胆道狭窄和梗阻, ,去除感染病灶去除感染病灶; ; 术后保持胆汁引流通畅术后保持胆汁引流通畅, ,预防胆石再生。预防胆石再生。 2021/3/1367 手术方式手术方式 胆总管切开取石胆总管切开取石T T 管引流管引流 胆肠吻合术胆肠吻合术 OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 经内镜下括约肌切开经内镜下括约肌切

32、开 取石术取石术 胆管空肠胆管空肠Roux-en-Y吻合吻合 2021/3/1368 肝内胆管结石肝内胆管结石 临床表现临床表现 无症状无症状 可有胆管炎发作可有胆管炎发作 并发症表现并发症表现 肝脓肿穿破肝脓肿穿破 化脓性胆管炎化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压胆汁性肝硬化、门脉高压 2021/3/1369 处理原则处理原则 择期手术治疗原则择期手术治疗原则 切除病变部位 取尽结石 充分胆道引流（解除狭窄） 手术方法手术方法 高位胆管切开取石 胆肠内引流 肝切除 后续治疗后续治疗 溶石,取石;中医中药,排石 处理原则处理原则 2021/3/1370 护理问题护理问题 疼痛疼痛: :与结石嵌

33、顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌 痉挛有关。 体温过高体温过高: :与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。 营养失调营养失调: :低于机体需要量 与长时间发热及摄入 不足有关。 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险: :与胆管梗阻、胆盐沉积 致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关。 潜在并发症潜在并发症: :出血、胆瘘及感染等。 护理问题护理问题 2021/3/1371 护理措施护理措施 1.减轻或控制疼痛减轻或控制疼痛 卧床休息卧床休息 禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等。禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等。 诊断明确的剧烈疼痛病人诊断明确的剧烈疼痛病人, ,可遵医嘱给予药物以消可遵医

34、嘱给予药物以消 炎利胆、解痉或止痛。炎利胆、解痉或止痛。 2.2.降低体温降低体温 降温降温: :物理降温或药物降温物理降温或药物降温 控制感染控制感染: :遵医嘱应用抗菌药。遵医嘱应用抗菌药。 护理措施护理措施 2021/3/1372 3.营养支持营养支持 对梗阻未解除的禁食病人对梗阻未解除的禁食病人: :胃肠外补充热量、氨基胃肠外补充热量、氨基 酸、维生素、水、电解质等。酸、维生素、水、电解质等。 对梗阻已解除、进食量不足者对梗阻已解除、进食量不足者: :进食高蛋白、高碳进食高蛋白、高碳 水化合物、高维生素和低脂饮食。水化合物、高维生素和低脂饮食。 4.4.防止皮肤破损防止皮肤破损 不可用

35、手抓挠皮肤瘙痒处不可用手抓挠皮肤瘙痒处, ,防止抓破皮肤防止抓破皮肤; ;瘙痒剧瘙痒剧 烈者烈者, ,遵医嘱给予药物治疗遵医嘱给予药物治疗 保持皮肤清洁保持皮肤清洁: :温水擦洗皮肤。温水擦洗皮肤。 注意引流管周围皮肤的护理。注意引流管周围皮肤的护理。 2021/3/1373 2021/3/1374 急性胆囊急性胆囊 炎炎 病理病理 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变慢性胆囊炎改变 9595合并胆囊结石合并胆囊结石 2021/3/1375 临床表现临床表现 腹痛腹痛 消化道症状消化道症状 感染症状感染症状 黄疸黄

36、疸 Murphys sign 腹膜炎腹膜炎 2021/3/1376 处理原则处理原则 非手术疗法非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术 手术疗法手术疗法 适当选择手术时机 胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流） 2021/3/1377 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 急性胆囊炎的后果急性胆囊炎的后果;70%;70%9595合并胆囊结石合并胆囊结石 临床表现临床表现 胆绞痛病史 右上腹痛 影像学:壁增厚,胆囊缩小,功能减退,可显示结石 处理原则处理原则 胆囊切除术 胆囊有功能,可消炎利胆、制酸治疗 2021/3/1378 护理评估 护理问题护理问题 护理目标 护理措施护理措施

37、 护理评价 健康教育 护护 理理 2021/3/1379 疼痛疼痛:与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆 囊收缩或继发胆囊感染有关。 有体液不足的危险有体液不足的危险:有体液不足的危险 与 不能进食和手术前后需要禁食有关。 潜在并发症潜在并发症:胆囊穿孔。 护理问题护理问题 2021/3/1380 1.减轻或控制疼痛减轻或控制疼痛 卧床休息 合理饮食 药物止痛 控制感染 2.2.维持体液平衡维持体液平衡 护理措施护理措施 2021/3/1381 1.加强观察加强观察 2.减轻胆囊内压力减轻胆囊内压力 3.及时处理胆囊穿孔及时处理胆囊穿孔 并发症的预防和护理并发症的预防和护理 2021/3/1382

38、 二、急性化脓性梗阻性胆管炎二、急性化脓性梗阻性胆管炎 (acute obstructive suppurative cholangitis, ASOC) 原因原因: :胆管结石胆管结石, ,胆道蛔虫胆道蛔虫, ,胆道狭窄胆道狭窄, ,胆管肿瘤胆管肿瘤, ,原原 发性硬化性胆管炎发性硬化性胆管炎, ,胆肠吻合术后胆肠吻合术后, ,经经T T管造影或管造影或 PTC术后亦可引起。术后亦可引起。 病理病理: :胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。 2021/3/1383 临床表现临床表现 Charcoat 征+休克+精神症状（Reynold五联征） 腹膜炎征 可出现

39、代谢性酸中毒、PO2低 诊断: Reynold五联征,不典型者如T39度,P120次/ 分,WBC20109 /L 2021/3/1384 处理原则处理原则 原则:紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早有效降低胆管内 压力。 非手术治疗非手术治疗 足量有效广谱抗生素;纠正水电解质平衡;纠正休克, 恢复血容量。 手术治疗手术治疗 胆总管切开减压、T管引流 PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD） 2021/3/1385 护理评估 护理问题护理问题 护理目标 护理措施护理措施 护理评价 健康教育 护护 理理 2021/3/1386 体液不足体液不足:与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休与呕吐、禁食、胃肠减压和

40、感染性休 克等有关。克等有关。 体温过高体温过高:与胆管梗阻并继发感染有关。与胆管梗阻并继发感染有关。 低效性呼吸型态低效性呼吸型态:与感染中毒有关。与感染中毒有关。 营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 与胆道疾病致长时间与胆道疾病致长时间 发热、肝功能损害及禁食有关。发热、肝功能损害及禁食有关。 潜在并发症潜在并发症:胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍 或衰竭。或衰竭。 护理问题护理问题 2021/3/1387 1.维持体液平衡维持体液平衡 加强观察 补液扩容 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 2.2.降低体温降低体温 物理降温 药物降温 控制感染 护理措施

41、护理措施 2021/3/1388 3.维持有效呼吸维持有效呼吸 加强观察 采取合适体位 禁食和胃肠减压 解痉镇痛 吸入氧气 4.4.营养支持营养支持 术前 术后 2021/3/1389 1.加强观察加强观察 2.加强腹壁切口、引流管和加强腹壁切口、引流管和T管护理管护理 3.加强支持治疗加强支持治疗 4.维护器官功能维护器官功能 并发症的预防和护理并发症的预防和护理 2021/3/1390 2021/3/1391 一、一、 胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变 又称“胆囊隆起性病变” 分为两大类 肿瘤性息肉样病变:腺瘤和腺癌。其他如血管 瘤等罕见。 非肿瘤性息肉样病变:大部分为此类。 2021/3/1

42、392 B超须了解: 息肉大小及增长快慢 数目 形状 部位 良性者定期观察;疑为恶性或症状明显,切除胆囊。 胆囊息肉胆囊息肉 2021/3/1393 二、胆囊癌二、胆囊癌 病因病因: :和胆囊结石有关。 病理病理: : 多发于胆囊体部、底部 腺癌（80）、鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1） 淋巴结转移和肝脏侵犯常见 2021/3/1394 临床表现临床表现 右上腹痛:67.7% 右上腹块:42.5% 黄疸:40.9% 其他:纳差、消瘦;腹水、恶液质;上消化道出血 2021/3/1395 B-US CT 2021/3/1396 Nevin分期分期 :局限于黏膜 :侵犯黏膜和肌层 :胆囊壁三层结构受

43、侵犯 :+胆囊管淋巴结转移 :伴肝转移或其他器官转移 2021/3/1397 处理原则处理原则 可根据分期及淋巴结侵犯情况决定: 期:单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期:标准根治切除 期:扩大根治术 （PD、半肝或中肝切除、右 三叶切除） 争取Ro根治切除 2021/3/1398 姑息性治疗姑息性治疗 胆道内引流术: 胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开,胆肠吻合术 胆道外引流术: 胃肠吻合术:解除胃肠道梗阻 2021/3/1399 总5年生存率约 5%12% 中山大学一附院3年生存率为 8.7% 根治性切除者3年生存率达 27.2% 日本Tsukada: （1996年） 根治性切除术5年生存率达 33%（ 35 / 106 ） 预 后 2021/3/13100 三、胆管癌三、胆管癌 有关疾病有关疾病 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张 其他:中华支睾吸虫感染 2021/3/13101 上上1/3:50%75 中中1/3:10%25 下段下段:10%20 2021/3/13102 肝门部胆管癌及其分型肝门部胆管癌及其分型 2021/3/13103 转移途径转移途径 主要沿胆管壁向上、向下浸润转移主要沿胆管壁向上、向下浸润转移 淋巴转移常见淋巴转移常见,至肝门淋巴结至肝门淋巴结 高位易