帝视内窥镜引导清醒气管插管在困难气道患者中的应用

1、帝视内窥镜引导清醒气管插管在困难气道患者中的应用摘要 目的 观察帝视内窥镜引导清醒状态下气管插 管和纤维支气管镜气管插管在困难气道患者中的应用及其 对机体应激和不良反应的影响。方法 选取2013年1月2014 年 4 月于上海市奉贤区中心医院， 麻醉前评估为困难气 道全麻手术患者 90 例，随机分为观察组和对照组，每组各 45 例。观察组予以帝视内窥镜引导气管插管， 对照组予纤维 支气管镜的气管插管。观察麻醉诱导前（ T0 ）、诱导后（ T1 ） 和插管成功 3 min （T3 ）各个时点的平均动脉血液（MAP ），心率-收缩压乘积（RPP）,皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH ） 水平，内皮

2、素（ET）水平和不良反应情况。结果 观察组的一次插管成功率（ 82.22% ）与对照组（ 77.78%）比较，差异 无统计学意义 （P 0.05）。观察组的插管时间 （ 39.267.38） s明显低于对照组（51.87土 9.42） s，差异有高度统计学意 义（ P 0.05）。 结论 对于困难气道患者，虽然纤维支气管 镜为公认的首选办法，但帝视内窥镜气管插管同样具有较高 的插管成功率，对机体的血流动力学影响小和应激反应少等 特点，同时具有插管时间短和不良反应少等优势，值得临床 推广。 关键词 气管插管；应激；帝视内窥镜；纤维支气管镜中图分类号 R614 文献标识码 A 文章编号 1673-

3、7210（2015）06（a）-0137-04Applications of awake tracheal intubation guided by disposcope in patients with difficult airwaysZHAO Ruizhen SONG Miaomiao WENG Hao Department of Anesthesiology ， the Center Hospital of Fengxian District in Shanghai City ， Shanghai 201400， ChinaAbstract Objective To observe t

4、he application of awake tracheal intubation guided by disposcope and bronchofibroscope in patients with difficult airways and their impact of the stress response and adverse effects. Methods From January 2013 to April 2014 ， in the Center Hospital of Fengxian District in Shanghai City ， 90 patients

5、with difficult airways from pre-anaesthetic assessment were randomly divided into observation group and control group ， with 45 cases in each group. The observation group were given the tracheal intubation guided by disposcope， the control group were given the tracheal intubation guided by bronchofi

6、broscope. The mean arterial blood （ MAP ）， heart rate-systolic blood pressure product （RPP）， cortisol ， adrenocorticotropic hormone （ ACTH ）， endothelial （ ET） at anesthesia before induction （T0）， anesthesia after induction （ T1）， success 3 min after intubation （ T3） and adverse reactions of two gro

7、ups were observe. Results The success rate of intubation in observation group（ 77.78% ） and control group （ 82.22%） was compared， the difference was not statistically significant （P 0.05） . The intubation time （ 39.267.38） s in observation group was significantly lower than that in the control group

8、 （ 51.87 9.42）s， the difference was statistically significant （ P 0.05）. Conclusion The tracheal intubation guided by bronchofibroscope is recognized as the preferred approach in patients with difficult airways ， but disposcope also has a high success rate， a less small hemodynamic effects on the bo

9、dy ， less stress response， but also less intubation time and fewer adverse reactions and so on， it is worthy to be recommended in clinic. Key words Intubation ； Stress； Disposcope； Blood rheology ； Bronchofibroscope 气管插管是临床麻醉医师必须掌握的熟练技术，在大多 情况下均能顺利完成，但对于某些特殊患者，往往能够导致 气管处理困难，增加麻醉的处理难度和危险性。临床上常常 在患者清醒

10、的状态下，经表面麻醉后进行气管插管。正确的 插管，恰当的药物使用能够降低患者的痛苦和不适，降低气 管插管对血液动力学和应激的影响 1 。帝视内窥镜为光棒和可视喉镜相结合，在插管时具有可靠的硬度和韧度，并且具 有很好的可塑性，即可提供较为清楚的气道和喉头的解剖结 构，准确的引导喉镜插入气管，具有操作简单，可视性好， 对张口的要求低，对患者的刺激较小等特点 2 。上海市奉贤 区中心医院（以下简称“我院” ）采用在帝视内窥镜引导清 醒气管插管，取得了良好的效果，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取2013年1月2014年4月我院收治的90例术前评 估为困难气道的患者，均为ASA I口级，术

11、前气道评估Mallampati川W级，甲颏距离 24 kg/m2或0.05）,具有可 比性。 本研究经过医院伦理委员会批准， 所有患者和 /或家属 均知情同意并签署知情同意书。1.2 方法插管前准备 术前患者阿托品（上海禾丰制药有限公司，批号：03140402） 0.5 mg肌注。进入手术室后，用多 功能麻醉监护仪，监测患者心电图，心率（HR）,平均动脉压（MAP ）,开通静脉通道，输注平衡液 10 mL/ （kg?h）,并 予以鼻导管吸氧 3 L/min 。记录基础值之后， 予以右美托咪啶 （江苏恒瑞医药股份有限公司，批号： 15010732） 1卩g/kg 静脉泵入。气管插管前均行1 %丁

12、卡因对咽喉部黏膜表面进行麻醉，并行环甲膜穿刺后， 2%的利多卡因 2 mL 进行表面 麻醉。1.2.2 帝视内窥镜引导的气管插管 将帝视内窥镜管身置入气管导管内，进入深度约0.5 cm，并用固定器将气管导管固定好，将内窥镜镜身适当塑形，进镜，寻找悬雍垂，沿 着舌体向前寻找会厌，让镜头到会厌下方，手持镜体通过声 门看到气管， 在退内窥镜的同时， 将导管推向气管合适位置。 当内窥镜管身前端塑形位置，可见内窥镜管身调直后退出。1.2.3 纤维支气管镜气管插管 纤维支气管镜型号为 Olympus BF-P20 ，选择合适的气管导管，并固定于纤维支气 管镜上部，镜体从口腔中央进入，当纤维支气管镜下咽部并

13、 朝向会厌时，将纤维支气管镜调至前位，通过目镜确定声门 位置，待门打开后，镜体穿过声门进入气管，退出镜体，固 定导管。1.3 观察指标记录麻醉诱导前（T0）、诱导后（T1）和插管成功3 min （T3）各个时点的MAP，心率-收缩压乘积（RPP），并抽取 各个时点的血液，用放射免疫法检测皮质醇、促肾上腺皮质 激素（ACTH ）水平和内皮素（ET）水平。观察术后 24 h有 无声嘶，咽痛等术后不良反应。1.4 统计学方法采用统计软件 SPSS 1 9. 0对数据进行分析，正态分布计 量资料以均数土标准差（x s）表示，两组间比较采用 t检 验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LS

14、D-t检验。计数资料以率表示，采用x 2检验。以P 0.05）。而插管时间观察组明 显低于对照组，差异有高度统计学意义（P 0.01）。观察组的术后不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义 （P MAP和RPP水平明显低于 T0 时点，差异有高度统计学意义（ P 0.05）。见表 2。2.3 两组插管对应激反应指标的比较两组在 T1 时点的皮质醇、 ACTH 和 ET 水平明显低于 T0、T2 时点水平，差异有高度统计学意义（P 0.05）。见表3。表 3 两组插管对应激反应指标的比较（xs）注：与同组T0比较，aP 0.01；与同组T1比较，bP 0.01 ；T0:麻醉诱导前；T1 :

15、麻醉诱导后；T3 :插管成功3 min ；ACTH :促肾上腺皮质激素；ET:内皮素3 讨论困难气道的插管一直是临床上比较棘手的问题，常常导 致反复插管，鼻腔咽喉和气道的损伤，出现喉头水肿，甚至 缺氧，心跳骤停等并发症。困难气道插管在手术室发生率为 1%18%，故术前对困难气道的评估尤其重要，是降低其并 发症发生的尤其关键 3 。目前对于困难气道尽量选择清醒状 态下气管插管，以防变成急症气道，但由于清醒状态下气管 插管可以引起一系列的应激反应，故临床操作中采用局部表 面采用麻醉或者基础麻醉降低气道的敏感性，并减轻应激反 应的发生 4 。本组研究中采用右美托咪定为基础麻醉，其具 有镇静和减轻气管

16、道插管中的反应 5 ，其机理主要抑制交感 神经末梢释放去甲肾上腺素，从而达到降低插管过程中的反 应6-7 。同时气管插管方式对患者的应激反应也有重要的影 响，本研究发现帝视内窥镜引导下的气管插管和纤维支气管 镜下的气管插管的应激反应接近，并且均发现对血液流动血 的影响小。同时本研究发现帝视内窥镜引导下的气管插管较 纤维支气管镜所需的时间明显缩短（ P应激反应是当机体受到手术，感染，失血，缺血缺氧等强烈刺激时，由于 下丘脑的反馈调节，导致促肾上腺皮质激素分泌明显增加， 导致大量的皮质激素的分泌，呈现一种紧张状态9-1 2 。在气管插管时，由于操作刺激咽喉部黏膜，可导致心率加快， 血压升高，咽部疼

17、痛等应激反应，并随着插管时间延长，应 激反应也逐渐增强 13-14 。如果在插管时能够快速，准确和 安全的完成，就能降低插管时的应激反应。在困难气道插管 时，由于插管时间较长， 插管的应激反应也相应强烈 15-17因此一种操作方便，插管的成功率高的气管插管随之产生。 本研究表明帝视内窥镜气管与支气管镜下气管插管类似，对 机体的皮质醇， ACTH 和 ET 水平影响较小。同时帝视内窥 镜气管插管的所用时间，不良反应发生率明显低于支气管镜 气管插管( P 0.05)。正确操作视内窥镜气管插管的技术是降低应激反应和 减少不良反应的关键，帝视内窥镜气管插管主要注意点 18-21:插管前准备很重要，常规

18、予以抗胆碱药物，并予 以右美托咪定为基础麻醉可以降低插管过程中的反应和对 血液动力学的变化，同时操作过程中常规备吸引器，吸除分 泌物及痰液，头部应处于伸展位。对帝视内窥镜的摄像头 的调整尽可能在塑形前完成。镜身塑形：对于气道困难的 患者一般距气管插管远端 45 cm将镜身弯曲成90 ,当然 插管过程中根据气道的形态随时调整塑形，使镜身与气管导 管远端 0.5 cm 左右，以免损伤气道并可以减少插管过程中分 泌物对镜头的影响。手持部位应该为镜身和气管导管的连 接部位，这样可以有效控制导管和镜身，避免扭曲的发生。插管时先寻找悬雍垂，紧贴舌面前进，再找会厌，绕过会 厌即可显露声门，即可置入导管。在推

19、送导管时，镜身尽 可能前倾，尽可能减少导管和气管环的夹角。当屏幕出现“一片红”和“一片白”时，可能镜头紧贴黏膜或者血液，或者进入食管等可能，此时应退镜或者吸除分泌物或者黏 液。综上所述，对于困难气道患者，虽然纤维支气管镜为公 认的首选办法，帝视内窥镜气管插管同样具有较高的插管成 功率，对机体的血流动力学影响小和应激反应少等特点，同 时具有插管时间短和不良反应少等优势，值得临床推广。 参考文献 1 Xue FS ，Yuan YJ， Wang Q，et al. Comparison of Pentax-AWS with Macintosh laryngoscope for tracheal int

20、ubation in simulated difficult airways J. Am J Emerg Med ， 2011，29（1）：120-122.2 方明，王志萍，李荣，等 .帝视观察用内窥镜在清醒 困难气管插管的应用 J. 江苏医药，2011，37（ 22）：2666-2668.3 Muallem M ， Baraka A. A novel technique for oral and nasal tracheal intubation using the video assisted laryngoscopes （the Glide Scope） in patients with

21、 difficult ， and normal airways J. Middle East J Anaesthesiol ，2010，20（ 5）：763-764.4 Hung KC. A novel modified method of using Trachway intubating stylet for awake tracheal intubation in patients with anticipated difficult airway J. Acta Anaesthesiol Taiwan ， 2013，51（2）：90-93.5 Reddy SV ，Balaji D ，

22、Ahmed SN. Dexmedetomidine versus esmolol to attenuate the hemodynamic response to laryngoscopy and tracheal intubation ： A randomized double-blind clinical study J. Int J Appl Basic Med Res ，2014， 4（2）：95-100.6 张贝贝，孟凡民，张加强，等.右美托咪定对七氟醚吸入诱导喉罩插入时应激反应及脑电双频指数的影响 J. 临 床麻醉学杂志， 2011， 27（4）：320-322.7 徐伟民 .右美

23、托咪定对全麻下腹腔镜胆囊切除术患者 苏醒期应激反应的影响 J. 山东医药， 2011，51（33）：70-71.8 姜锋，王品.帝视内窥镜在气管插管中应用J.淮海医药， 2013， 31（3）： 244-245.9 Hwang EJ ， Peyton CG， Kim DK ， et al. Postdeployment driving stress and related occupational limitations among veterans of operation iraqi freedom and operation enduring freedom J. Am J Occup

24、Ther ， 2014， 68（4）： 386-394.10 Betts KS ， Salom CL ， Williams GM ， et al. Associationsbetween self-reported symptoms of prenatal maternal infection and post-traumatic stress disorder in offspring ： evidence from a prospective birth cohort study J. J Affect Disord ， 2015， 175C： 241-247.11 Cohen S， Ja

25、nicki-Deverts D ， Turner RB ，et al. Does hugging provide stress-buffering social support ： astudy of susceptibility to upper respiratory infection and illnessJ. Psychol Sci ，2015，26（2）：135-147.12 Iturriaga R ，Moya EA ， Del RR. Inflammation and oxidative stress during intermittent hypoxia ： the impac

26、t on chemoreception J. Exp Physiol ， 2015， 100（ 2）： 149-155.13 Panning B ， Sterz F. Hemodynamic and catecholamine stress responses to insertion of the combitube， laryngeal mask airway or tracheal intubation J. Anesth Analg ，2000，90（ 1）： 231-232.14 Kahl M ，Eberhart LH ，Behnke H ，et al. Stress response to tracheal intubation in patients undergoing coronary artery surgery： direct laryngoscopy versus an intubating laryng