《神经外科诊疗规范》

1、1 神经外科诊疗 规范 2 神经外科诊疗规范 医疗质量是医院永恒的主题，是医院求生存、谋 发展的根本，在全社会以病人为中心的思想指导 下，我们始终把病人的利益放在第一位，各级各 类医务人员必须严格遵守国家的法律法规，认真 执行临床各项操作规程，这是医疗质量的根本保 证。 临床工作必须坚决执行三基三严精神。即基本知 识、基本理论、基本技能和严肃的态度、严密的 方法、严格的要求。 规范的宗旨并不意味着按部就班、循规守旧，恰 恰希望能给医学同仁提供一些借鉴，并随着医学 的发展而不断地得到补充、完善和提高。 3 神经外科诊疗规范 病史采集 神经系统检查 有创性检查 影像学检查 各种疾病 4 病史采集

2、概述 . 方法. 注意事项. 问诊的要求. 5 病史采集 【概述】病史采集是诊断神经系统疾 病的重要依据，这是因为： 有些疾病的诊断几乎完全是依据病史得出的，如癫痫 大发作，就诊时发作已经过去，诊断主要是依据病人 或旁观者对当时的症状描述作出的。偏头痛如不结合 病史，也是无法诊断的。 病史有助于神经系统疾病的定性诊断。如血管病多系 突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤多缓慢 发生而进行性加重。 1. 病史可提示病变的部位。如一侧肢体的发作性抽搐， 表明是对侧大脑中央前回或其附近的病变一侧上肢持 续性的麻木无力，常提示该侧颈胸神经根损害等。 6 病史采集 【方法】 对有关的既往史，也应加以了

3、解。如心血管疾病、 颅脑损伤、寄生虫病、感染发热或类似发作史者。 小儿病人还应了解围生期情况和生长发育情况。 病史采取的方法和一般内科疾病相同。主要是 耐心听取病人的叙述，必要时可向第三者了解、 补充和核实，以求尽快弄清就诊的主要病状及其 发生的原因和诱因，了解其发生的时间和病程、 起病表现、进展情况、治疗经过以及疗效等。 1. 病人所带其他单位的医疗资料，如病因、诊断证 明和检验报告等均应仔细参考。 7 病史采集 【注意事项】 病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分，对某 些疾病的认识不足以及过于紧张等原因，对一些 重要情节常有遗漏 ，有时因痛苦较大或病情危重， 难以长时间地叙述，因此采集并实

4、施还必须抓住 重点，主要地方辅以必要的但又不带暗示性的询 问，以便如实地弄清对诊断最重要的情节，要做 好这一点，一方面取决于医生对各个疾病了解的 深度，一方面也取决于问诊的技巧。 8 病史采集 【问诊的要求】 采取能够有效沟通的语言，获得病人充分的信任。 对主诉的主要症状必须明确无误。 要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况。 对主要症状的确切表现不能含糊。 对主诉或主要症状相伴随的症状也应多加了解。 对采集病史的可靠性必须慎重衡量。 对采集的病史必须加以整理、系统而又有重点、简明而 又精确地加以记录。 衡量一份病史是否合格的标准：在病史完成后能对病变 的部位及其可能的性质又初步的了解或近似的诊

5、断。 9 神经系统检查 神经系统检查是为了判断神经系统有 无损害及损害的部位和程度，即解决病变 的定位诊断。检查应按一定顺序，并注意 和一般体检结合进行。 通常先查意识包括精神检查。 然后依次检查颅神经、运动、感觉、反射、共济运动和 自主神经。 检查亦应根据病史和初步观察所见，有所侧重、尤其在 危重伤员的检查时，更为重要。 1.此外，意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍， 也属于神经系统检查的范畴。 10 神经系统检查-意识 【分类方法】 临床分类法 主要是给予言语和各种刺激， 观察患者反应并加以判断。如呼叫其姓 名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺 皮肤、与其对话和嘱其执行有目的的动 作等

6、。 Glasgow昏迷量表评分法 主要依据对睁眼、 言语刺激的回答及命令动作的情况，对意识障 碍的程度进行评估的方法。 11 神经系统检查-意识 【临床分类法】 主要是给予言语和各种刺 激，观察患者反应并加以判断。如呼叫其姓名、 推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与其 对话和嘱其执行有目的的动作等。按其深浅程 度或特殊表现分为： 嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍。 昏睡：较嗜睡更深的意识障碍。 昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感 知。 去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。 谵妄：为一种特殊类型的意识障碍。 12 神经系统检查-意识 Glasgow昏迷量表评分法 主要

7、依据对睁 眼、言语刺激的回答及命令动作的情况， 对意识障碍的程度进行评估的方法。 总分15分。按得分多少，评定其意识障碍 的程度。 最低3分；最高15分。 轻度障碍：1314分。 中度障碍：912分。 重度障碍：38分。 13 神经系统检查-意识 Glasgow昏迷量表 检查项目反应评分 睁眼 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 针刺无反应 4 3 2 1 回答 切题 不切题 答非所问 难辨之声 无反应 5 4 3 2 1 动作 遵嘱动作 刺痛定位 刺痛躲避 刺痛屈曲 刺痛伸直 无反应 6 5 4 3 2 1 14 神经系统检查-颅神经 嗅觉检查 【检查方法 】 在鼻孔没有阻塞的情况下， 用有气味的

8、物品如牙膏、香水、樟脑水等， 分别测试两侧嗅觉。避免应用有强烈刺激 性的物品如氨水等。 【意义】 如果不能感受气味，则说明一侧 嗅觉下降。 15 神经系统检查-颅神经 视力 【检查方法 】 先排除眼病，两眼分别检查。 通常应用视力表，粗测可嘱病人阅读报纸，并和正常人 对比。 视力显著减退者，可让其辨认眼前不同距离处手指数或 手指晃动情况，或以手电光视其有无光感。分别用失明、 光感、眼前手动、多少厘米指数等描述。 【意义】 视神经损害则病眼视力减退或全盲，伴直接光反射消失， 但间接光反射存在，眼底可见视乳头萎缩。多见于视神 经炎、脱髓鞘性病变以及外商、肿瘤压迫等。 16 神经系统检查-颅神经 视

9、野 【检查方法 】 精确的视野检查使用视野计， 粗测常用对照法：病人背光与医生相对而 坐，嘱闭左眼，医生手指从上下左右周边 部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指后立 即说出。同法再测另一眼。 【意义】 视交叉、视束、视放射、视觉皮 质损害均可出现视野改变。 17 神经系统检查-颅神经 眼底 【检查方法】用眼底镜进行检查 正常眼底视网 膜呈橘红色，视乳头位于视网膜靠内侧方向，圆 形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡的生理 凹陷。 注意观察；视乳头颜色、大小、形态、边缘是否 整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大；动静 脉精细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉 交叉处静脉受压；视网膜及黄斑区有无渗出物

10、、 出血、色素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。 【临床意义】 18 神经系统检查-颅神经 眼底检查 【临床意义】 视乳头水肿 为颅内压增高使眼底静脉回流受阻引起。早 期视乳头充血、变红，边缘模糊，生理凹陷消失。进而 视乳头隆起，静脉充盈，搏动消失。严重者静脉怒张、 迂曲，视乳头及其附近又火焰状出血及渗出。 视神经萎缩 视乳头苍白，伴视力减退或消失，视野向心 性缩小，瞳孔散大，对光反射减弱或消失。原发性者视 乳头边界清，若为一侧，多系视神经直接受压所致。继 发性者视乳头边界模糊，由视乳头水肿或视神经炎所致。 视网膜动脉硬化 早期动脉变细，管壁增厚，光反射增强， 似铜钱状；严重者动脉呈银丝状，动静

11、脉交叉处静脉受 压变细甚至中断。 19 神经系统检查-颅神经 眼外肌及眼球运动 【检查方法】 眼裂宽度 观察两眼裂大小，有无眼睑下垂应排除眼睑本身病 变。附带检查眼球是否突出或下陷。 眼球位置和运动 斜视：嘱病人正视前方，观察有无偏斜。 眼球运动和复视：双眼随医生手指向各方向移动，观察何侧眼球活 动受限及其程度，并询问有无复视。 同向偏斜和同向运动麻痹：双眼不同时向一侧注视-侧视麻痹；或向 上、向下注视-垂直运动麻痹。 1.集合反射：嘱病人注视前方自远而近的医生手指，观察有无双眼内 收障碍。 20 神经系统检查-颅神经 眼外肌及眼球运动 【临床意义】眼球运动由动眼、滑车及外展神经完成，眼动障碍

12、可由 上述神经单个或同时损害引起。临床上以动眼神经麻痹和外展神经麻 痹多见。 动眼神经损害 核性损害：多为中脑病变，常表现为双侧的某些眼肌单个麻痹瞳孔多 正常。见于脑干脑炎、脑干肿瘤等。 核下性损害：表现为眼睑下垂，眼球外下斜位、向下、向上、向内运 动受限，瞳孔散大，对光反应小时。因行走各段邻近结构不同，表现 也不同。 1. 核上性损害：表现为双眼协同运动障碍，如双眼侧视麻痹或同向偏斜， 或双眼上视或（和）下视不能（可伴曈孔对光反应或（和）调视反射 消失），系脑干或皮质眼球协同运动中枢受损引起。 21 神经系统检查-颅神经 眼外肌及眼球运动 【临床意义】眼球运动由动眼、滑车及外展神经完成，眼动

13、障碍可由 上述神经单个或同时损害引起。临床上以动眼神经麻痹和外展神经麻 痹多见。 外展神经损害 核性损害：位于脑桥面丘水平，被面神经所环绕。该处病变时表现为 病灶同侧眼球外展不能，内斜视和周围性面瘫还可出现对侧肢体上运 动神经元性瘫痪（Millard-Gubler综合症）。多见于脑干梗死及肿瘤。 核下性损害：颅底病变：外展神经在颅底行程较长，故易受损，可为 单侧或双侧，出现一侧或双侧眼球外展受限或不能。见于颅底炎症、 斜坡肿瘤、颅底转移癌、颅内压增高等。海绵窦、眶上裂和眶内病变： 同上。 核上性损害：表现为双眼同向运动障碍，系脑干或皮质眼球同向运动 中枢病变引起。侧视麻痹和垂直运动麻痹。 22

14、 神经系统检查-颅神经 瞳孔检查 缩瞳：Edinger-Westphall核动眼神经瞳孔 括约肌。 1. 扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下 行至脊髓C8T 2 侧角（睫状脊髓中枢） 发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神 经眼支到瞳孔扩大肌。 23 神经系统检查-颅神经 瞳孔检查 【检查方法】 外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整 齐，两侧是否对称相等。正常瞳孔为圆形，两侧 等大，自然光线下直径25mm。 对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可见瞳孔 缩小，称直接光反射；对侧瞳孔同时也缩小，称 间接光反射。 1. 调视反射：作集合反射时在双眼内收同时，双侧 瞳孔也缩小。 24 神经系统检

15、查-颅神经 瞳孔检查 【临床意义】一侧或双侧瞳孔异常扩大或 缩小、光反应迟钝或消失等，可分别由动 眼神经、视神经或交感神经病变引起。后 者见于脑干以下颈交感神经通路受损害， 除同侧瞳孔缩小外，并有眼球内陷、眼裂 变小、结膜充血、颜面无汗的症状，称 Horner综合症。 25 神经系统检查-颅神经 面部感觉和运动 【检查方法】 面部感觉：根据三叉神经分布范围，分别用大头针、棉丝 测试痛觉和触觉，两侧及上中下三支对比。 面积运动：查上组面肌时，注意有无变大，嘱其抬额、皱 眉和闭眼动作，观察有无额纹消失、变浅；作示齿、微笑 动作时，有无口角偏斜；吹哨和鼓腮时有无漏气或不能。 咀嚼运动：观察有无颞肌

16、、咬肌萎缩；测试咀嚼运动时 两侧肌力是否相等；观察张口时下颌有无偏斜。 角膜反射：嘱向一侧注视，以棉丝从另一侧轻触角膜，引 起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射，对侧称间接反射。 26 神经系统检查-颅神经 面部感觉和运动 【临床意义】 面部感觉减退和三叉神经痛。 中枢性面瘫和周围性面瘫：面神经核和或面神经的损害，引起同侧 上、下组面肌均瘫痪，称周围性面瘫。面神经核以上损害，即一侧 中央前回或皮质脑干束的病变，则只引起其支配的对侧下组面肌瘫 痪，闭目和抬额不受限，称中枢性面瘫。 面肌抽搐和痉挛：为一侧面肌的阵发性抽动，或面肌持续性收缩。 前者为面神经激諾症状，见于桥小脑角病变；后者为面神经炎恢复

17、 不全的后遗症状。 咬肌萎缩和痉挛：前者见于三叉神经运动支毁损性病变，除咀嚼肌 萎缩外，尚有咀嚼无力，张口困难；若一侧受累，张口时下颌偏向 病侧。后者则出现牙关紧闭。 角膜反射消失：三叉神经第一支，面神经或脑干病变均可引起。但 前者角膜反射消失，面神经病变则角膜感觉存在。 27 神经系统检查-颅神经 听力检查 【检查方法】 听力：常用（256Hz）音叉试验检查。 Rinne试验；比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后 乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口1cm处 ， 测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上，两者传导时间之比 约为2：1，称为Rinn

18、e试验阳性。 Weber试验：比较两耳的骨导时间。将震动的音叉柄置于前额的中央，音 波通过骨传导而达内耳。正常情况下两耳听到的声音相等，故Weber试验 居中。 1.眼球震颤：嘱病人头不动，两眼注视上、下、左、右移动的医生手 指（向外侧方向移动时，勿超过45度），观察有无眼震及其类型、幅度和 速度。临床上以有快慢相（以快相为眼震方向）的前庭型眼震最多见，可 谓水平性、垂直性、旋转性或混合性，表明前庭系统右刺激性病变。当眼 震阴性而疑有前庭系统病变时，可用迅速变换体位的方法，观察各个位置 是否出现眼震，称位置性眼震试验。 28 神经系统检查-颅神经 听力检查 【临床意义】【临床意义】 神经性（感音性）神经性（感音性）耳聋：由内耳或听神经损害引起。不：由内耳或听神经损害引起。不 全损害时，音叉试验气导、骨导均缩短，但比例不变，全损害时，音叉试验气导、骨导均缩短，但比例不变， 称称Rinne试验短阴性；Weber试验偏向健侧。当一耳完全 性神经性聋时，由于音波自颅骨传至对侧健耳，造成骨 导大于气导的假象，应加以注意；而Weber试验仍偏向 健侧，且气导消失，可资鉴别。 1. 传导性（传音性）耳聋：由中耳病变或外耳道阻塞所致。 音波自颅骨传到内耳后，部分音波经中耳和外耳道向外 传导受阻，从而患耳骨导声音增强，呈现Rinne