病理学课件：第九章 泌尿系统疾病

1、1 第九章第九章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 2 n 肾小球肾炎肾小球肾炎 n 肾小管肾小管- -间质性肾炎间质性肾炎 n 肾和膀胱常见肿瘤肾和膀胱常见肿瘤 3 肾脏功能肾脏功能 1.1.产生、排出尿液：产生、排出尿液： 排泄代谢产物，排泄代谢产物， 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 2.2.分泌激素：分泌激素： 肾素、肾素、 促红细胞生成素、促红细胞生成素、 1 1，25-25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇 调节血压、调节血压、RBCRBC生成、钙吸收生成、钙吸收 4 第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 (glomerulonephritis, GN) 5 原发性肾小球肾炎原发性肾

2、小球肾炎 继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 （如系统性红斑狼疮）（如系统性红斑狼疮） 血管性疾病血管性疾病 （如原发性高血压）（如原发性高血压） 代谢疾病（如糖尿病）代谢疾病（如糖尿病） 遗传性肾炎遗传性肾炎 一、概述一、概述 是一组以是一组以肾小球肾小球损伤为主要病变的损伤为主要病变的变态反变态反 应性炎症性应性炎症性疾病。疾病。 6 7 u肾脏包括实质和间质肾脏包括实质和间质 二、正常肾脏的组织学结构二、正常肾脏的组织学结构 u肾实质由皮质和髓质构成肾实质由皮质和髓质构成 8 正 正 常常 肾肾 小小 球球 肾肾 球球 囊囊 肾小球肾小球 Cap.丛丛 9 1

3、0 （1 1）细胞成分：）细胞成分： 内皮细胞：有内皮细胞：有70-100nm70-100nm窗孔，带负电荷。窗孔，带负电荷。 1、肾小球的组成成分：、肾小球的组成成分： 系膜细胞：系膜细胞： 11 （1 1）细胞成分：）细胞成分： 1、肾小球的组成成分：、肾小球的组成成分： 合成系膜基质和基膜物质合成系膜基质和基膜物质 吞噬和降解沉积于基膜上的免疫吞噬和降解沉积于基膜上的免疫 复合物，复合物， 具有具有收缩收缩功能，调节血管管径，功能，调节血管管径， 控制肾小球血流量。控制肾小球血流量。 内皮细胞：内皮细胞： 系膜细胞：系膜细胞： 12 （1 1）细胞成分：）细胞成分： 1、肾小球的组成成分

4、：、肾小球的组成成分： 脏层上皮细胞：脏层上皮细胞： 表面被覆带负表面被覆带负 电的唾液酸糖电的唾液酸糖 蛋白。蛋白。 内皮细胞：内皮细胞： 系膜细胞：系膜细胞： 13 （1 1）细胞成分：）细胞成分： 1、肾小球的组成成分：、肾小球的组成成分： 壁层上皮细胞：壁层上皮细胞： ( (单层扁平上皮单层扁平上皮) ) 脏层上皮细胞：脏层上皮细胞： 内皮细胞：内皮细胞： 系膜细胞：系膜细胞： 14 肾单位肾单位 血管球血管球 肾小囊肾小囊 毛细血管袢毛细血管袢 血管系膜血管系膜 系膜细胞系膜细胞 系膜基质系膜基质 脏层上皮（足细胞）脏层上皮（足细胞） 壁层上皮壁层上皮 近曲小管近曲小管 髓袢髓袢 远

5、曲小管远曲小管 肾小球肾小球 肾小管肾小管 内皮细胞内皮细胞 基底膜基底膜 15 （2）两种物质： 基膜基膜 系膜基质系膜基质 16 2 2、 彼此之间的关系（从外彼此之间的关系（从外内）内） 壁层上皮壁层上皮 肾小囊肾小囊 脏层上皮脏层上皮 基底膜基底膜 内皮细胞内皮细胞 毛细血管腔毛细血管腔 系膜系膜 内皮细胞内皮细胞 17 3 3、滤过膜：、滤过膜： （1 1）滤过膜的构成）滤过膜的构成 18 内皮细胞内皮细胞 基底膜基底膜: : 内：疏松层、内：疏松层、 中：致密层、中：致密层、 外：疏松层外：疏松层 脏层上皮足突间脏层上皮足突间 的滤过隙膜的滤过隙膜: : 3 3、滤过膜：、滤过膜：

6、 （1 1）滤过膜的构成）滤过膜的构成 19 （2 2）滤过膜的功能）滤过膜的功能 机械屏障：机械屏障： 电荷屏障：电荷屏障： 三层结构都含阴离子糖蛋白三层结构都含阴离子糖蛋白 滤过膜特点：滤过膜特点：小分子、阳离子物质通透性强小分子、阳离子物质通透性强。 20 4 4、几个部位：、几个部位： 上皮下区：上皮下区： 内皮下区：内皮下区： 基膜区：基膜区： 系膜区：系膜区： 21 5 5、肾小球与肾小管的关系、肾小球与肾小管的关系 22 （二）光镜（二）光镜 HEHE染色染色 PASPAS染色：染色：（过碘酸（过碘酸-schiff-schiff染色染色) ) 显示基膜和系膜基质（糖蛋白、呈红色）

7、显示基膜和系膜基质（糖蛋白、呈红色） PASMPASM染色：染色： 显示基膜和系膜基质（糖蛋白、呈黑色）显示基膜和系膜基质（糖蛋白、呈黑色） 过碘酸六氨银染色过碘酸六氨银染色 MassonMasson三色染色：三色染色： 三、肾小球肾炎的病理学检查方法三、肾小球肾炎的病理学检查方法 基膜和系膜基质呈蓝色（胶原纤维）基膜和系膜基质呈蓝色（胶原纤维） 核呈蓝褐色，红细胞呈红色核呈蓝褐色，红细胞呈红色 ( (一）肉眼一）肉眼 23 24 PASM染色 25 MASSON染色染色 26 （二）电镜：（二）电镜： 准确定位，但不能确定免疫复合物的类型准确定位，但不能确定免疫复合物的类型 观察超微结构改变

8、观察超微结构改变 免疫复合物免疫复合物( (电子致密物）的沉积部位电子致密物）的沉积部位 27 （三）免疫荧光标记：（三）免疫荧光标记： 原理：荧光标记抗体与抗原特异性结合原理：荧光标记抗体与抗原特异性结合 优点：可确定免疫复合物的类型优点：可确定免疫复合物的类型 结果：结果： 线性荧光（抗线性荧光（抗GBMGBM性性GNGN） 颗粒状荧光颗粒状荧光 免疫荧光（免疫荧光（- -）：无免疫复合物沉积）：无免疫复合物沉积 免疫荧光（免疫荧光（+ +） 28 四、病因和发病机制四、病因和发病机制 肾小球性：肾小球性： 系膜细胞、内皮细胞、足细胞、基膜系膜细胞、内皮细胞、足细胞、基膜 非肾小球性：非肾

9、小球性： 29 （circulating immune complex nephritis) 肾小球损伤肾小球损伤 抗原（非肾小球、可溶性）抗原（非肾小球、可溶性） 免疫复合物免疫复合物 沉积在肾小球沉积在肾小球 （与补体结合）（与补体结合） + +抗体（抗体（型变态反应）型变态反应） 颗粒状荧光颗粒状荧光循环免疫复合物循环免疫复合物 免疫荧光：颗粒状免疫荧光：颗粒状 30 免疫复合物沉积的部位免疫复合物沉积的部位 系膜区：系膜区： 电荷中性，电荷中性， 大分子免疫复合物大分子免疫复合物 内皮下：内皮下： 含阴离子、中分子免疫复合物含阴离子、中分子免疫复合物 上皮下：上皮下： 含阳离子、小分子

10、免疫复合物含阳离子、小分子免疫复合物 31 抗原抗原 （肾小球本身的成分或经血液循环种植于肾小球的抗原成分）肾小球本身的成分或经血液循环种植于肾小球的抗原成分） 抗体抗体 在抗原部位形成免疫复合物在抗原部位形成免疫复合物 肾小球病变肾小球病变 32 1 1、抗基膜性肾小球肾炎、抗基膜性肾小球肾炎 (anti-GBM nephritis) 基膜成分成为抗原基膜成分成为抗原 免疫荧光：连续的线性荧光免疫荧光：连续的线性荧光 免疫复合物沿基膜沉积免疫复合物沿基膜沉积 33 2 2、HeymannHeymann肾炎肾炎 与人类膜性肾小球肾炎有相似病变的与人类膜性肾小球肾炎有相似病变的 肾炎动物模型肾炎

11、动物模型 抗原：足细胞膜抗原：足细胞膜 形成上皮下沉积物形成上皮下沉积物 免疫荧光：颗粒状荧光免疫荧光：颗粒状荧光 HeymannHeymann肾炎肾炎 抗近曲小管刷状缘抗体与抗近曲小管刷状缘抗体与 足细胞小凹抗原结合，引足细胞小凹抗原结合，引 起膜性肾病起膜性肾病 34 3 3、植入性抗原、植入性抗原 DNADNA、核小体、细菌、病毒等、核小体、细菌、病毒等 植入性抗原植入性抗原颗粒状荧光颗粒状荧光 35 （三）（三）抗体介导的细胞毒作用抗体介导的细胞毒作用 l肾小球抗原肾小球抗原: 系膜、脏层上皮、内皮细胞等系膜、脏层上皮、内皮细胞等 抗体依赖的细胞毒反抗体依赖的细胞毒反 应应 ( ( 型

12、变态反应型变态反应) ) 肾小球损伤肾小球损伤 + +与相应抗体结合与相应抗体结合 36 （四）细胞免疫（四）细胞免疫（型变态反应）型变态反应） l致敏致敏T T淋巴细胞淋巴细胞肾小球损伤肾小球损伤 l无抗体参与无抗体参与 （五）补体替代途径的激活（五）补体替代途径的激活 l微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎 37 l机理机理 免疫复合物（循环、原位）免疫复合物（循环、原位） 激活补体系统激活补体系统 炎症介质炎症介质 肥大细胞肥大细胞 嗜碱性细胞嗜碱性细胞 血小板血小板 C3a、C5a、 C3b等等 中性粒细胞在局部聚集中性粒细胞在局部聚集 蛋白酶、氧自由基蛋白酶、氧自由基 组织的损伤

13、组织的损伤 （型变态反应）型变态反应） 38 参与肾小球损伤的炎症介质参与肾小球损伤的炎症介质 1 1、补体成分：、补体成分：C3a、C5a、C3b 等；等； 2 2、炎细胞释放：蛋白酶、氧自由基；、炎细胞释放：蛋白酶、氧自由基； 4 4、肾小球内固有细胞释放的多种介质；、肾小球内固有细胞释放的多种介质； 3 3、血小板释放：花生四烯酸衍生物；、血小板释放：花生四烯酸衍生物； 5 5、纤维素及其产物。、纤维素及其产物。 39 40 五、基本病理变化五、基本病理变化 （一）增生（一）增生 （主要）（主要） （1 1）壁层上皮细胞）壁层上皮细胞 弥慢性增生弥慢性增生 肾小囊狭窄、闭锁肾小囊狭窄、闭

14、锁 局限性增生局限性增生 1、细胞的增生、细胞的增生 肾小球肾小球 41 (2)(2)毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞 增生的内皮细胞产生基膜物质增生的内皮细胞产生基膜物质 基膜增厚基膜增厚 42 (3)(3)系膜细胞系膜细胞 系膜细胞增生系膜细胞增生 系膜区扩大、系膜硬化系膜区扩大、系膜硬化 系膜基质系膜基质 43 2.2.基膜增厚基膜增厚 增生的足细胞、内皮细胞、系膜细胞合成增生的足细胞、内皮细胞、系膜细胞合成 的基膜增多的基膜增多 沉积的免疫球蛋白沉积的免疫球蛋白 44 （二）变质（二）变质( (轻）轻） u主要是肾小球滤过膜损伤主要是肾小球滤过膜损伤 电荷屏障的破坏电荷屏障的破坏 结构

15、完整性的破坏结构完整性的破坏 u毛细血管壁纤维素样坏死毛细血管壁纤维素样坏死 45 （三）渗出（三）渗出 u是滤过膜损伤的结果是滤过膜损伤的结果 u渗出的成分：渗出的成分： 细胞：白细胞、红细胞细胞：白细胞、红细胞 各种蛋白：白蛋白、纤维蛋白原各种蛋白：白蛋白、纤维蛋白原 46 肾小球肾小球 肾小管肾小管缺氧性损伤：细胞内水肿缺氧性损伤：细胞内水肿 脂变、玻变脂变、玻变 肾间质肾间质 充血、充血、 水肿，炎细胞浸润，纤维化水肿，炎细胞浸润，纤维化 五、基本病理变化五、基本病理变化 47 弥弥 漫漫 性性 病病 变变 球球 性性 病病 变变 局局 灶灶 性性 病病 变变 节节 段段 性性 病病

16、变变 48 六、临床表现六、临床表现 尿的改变。尿的改变。 l急性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、高血压急性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、高血压 l急进性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、少尿或无尿急进性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、少尿或无尿 l肾病综合症：蛋白尿、水肿、低蛋白血症、高脂血症肾病综合症：蛋白尿、水肿、低蛋白血症、高脂血症 l无症状性血尿或蛋白尿：无症状性血尿或蛋白尿：IgA肾病肾病 l慢性肾炎综合症：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫慢性肾炎综合症：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫 血、氮质血症和尿毒症。血、氮质血症和尿毒症。 49 七、肾小球肾炎的病理类型七、肾小球肾炎的病

17、理类型 （一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （acute diffuse proliferative glomerulonephritis） ( (毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎) （endocapillary proliferative glomerulonephritis) u 感染后肾小球肾炎（感染后肾小球肾炎（链球菌链球菌和非链球菌）和非链球菌） u多见于儿童多见于儿童 概述：概述： 50 病因：病因： 大多为大多为A A族族B B型溶血性链球菌感染（肾炎菌株）型溶血性链球菌感染（肾炎菌株） 循环免疫复合物短时间大量沉积循环免疫复合物

18、短时间大量沉积 沉积部位：上皮下区沉积部位：上皮下区 发病机制：发病机制： 51 中性粒细胞和巨噬细胞浸润（轻）中性粒细胞和巨噬细胞浸润（轻） 病理变化：病理变化： 光镜：光镜： 肾小球 系膜细胞和内皮细胞增生系膜细胞和内皮细胞增生(特征性改变特征性改变） 血管壁节段性纤维素样坏死（轻）血管壁节段性纤维素样坏死（轻） 出血出血血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿 部分病例壁层上皮细胞增生部分病例壁层上皮细胞增生 52 Normal PSGN 53 54 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎 2 中中 性性 粒粒 细细 胞胞 浸浸 润润 55 电镜：电镜：上皮下驼峰状致密物沉积。上皮下驼峰状

19、致密物沉积。 56 免疫荧光：免疫荧光： 颗粒状荧光颗粒状荧光, , 为为IgGIgG、IgMIgM、C3C3 57 肾小管肾小管 肾小管上皮变性肾小管上皮变性 管腔内可见蛋白和细胞管型管腔内可见蛋白和细胞管型 间质：间质： 充血、水肿，炎细胞浸润充血、水肿，炎细胞浸润 58 肉眼：肉眼： 大红肾大红肾 蚤咬肾蚤咬肾 大、光、红大、光、红 病变重者有出血点病变重者有出血点 切面：皮质增厚切面：皮质增厚 59 临床病理联系：临床病理联系： 急性肾炎综合症急性肾炎综合症 结局：结局： 极少数转为新月体性肾炎极少数转为新月体性肾炎 多数痊愈（儿童预后好，成人预后差）多数痊愈（儿童预后好，成人预后差）

20、 少数转为慢性少数转为慢性 起病急，起病急，血尿血尿常见，尿中见管型；常见，尿中见管型； 少尿、少尿、蛋白尿、水肿和高血压蛋白尿、水肿和高血压（血容量增加）。（血容量增加）。 严重者出现氮质血症。严重者出现氮质血症。 60 （二）急进性（快速进行性）肾小球肾炎（二）急进性（快速进行性）肾小球肾炎 ( rapidly progressive GN，RPGN ) 概述：概述： 好发好发于于青年、中年人青年、中年人 病变特征：病变特征： 新月体形成新月体形成 （新月体性肾小球肾炎）（新月体性肾小球肾炎） 壁层上皮细胞增生壁层上皮细胞增生 61 病因发病机制：病因发病机制： 成分：成分：IgGIgG和

21、和C3C3 I I型：抗型：抗GBMGBM肾炎肾炎 Goodpasture 综合症综合症 原位免疫复合物沿基膜沉积原位免疫复合物沿基膜沉积 免疫荧光：线形荧光免疫荧光：线形荧光 属于属于I I型抗型抗GBMGBM肾炎肾炎 抗基膜抗体与肺基膜发生交叉反应引起抗基膜抗体与肺基膜发生交叉反应引起 肺泡壁的损伤肺泡壁的损伤 临床除新月体性临床除新月体性GNGN的表现外，有咳嗽、咯血的表现外，有咳嗽、咯血 血浆除去法可以清楚循环血液中的抗体。血浆除去法可以清楚循环血液中的抗体。 62 This immunofluorescence micrograph shows positivity with ant

22、ibody to IgG has a smooth, diffuse, linear pattern that is characteristic for glomerular basement membrane antibody with Goodpastures syndrome. 型型 63 IIII型：免疫复合物性肾炎型：免疫复合物性肾炎 免疫荧光：显示颗粒状荧光免疫荧光：显示颗粒状荧光 由链球菌感染后性肾炎、系统性红斑狼由链球菌感染后性肾炎、系统性红斑狼 疮、疮、IgA肾病、过敏性紫癜等原因引起肾病、过敏性紫癜等原因引起 的免疫复合物性肾炎发展形成。的免疫复合物性肾炎发展形成。 电镜

23、：电子致密物沉积电镜：电子致密物沉积 我国多见我国多见 血浆除去法无效。血浆除去法无效。 64 IIIIII型：免疫反应缺乏型型：免疫反应缺乏型 免疫荧光（免疫荧光（- -） 电镜电镜（- -） 血清抗中性粒细胞胞质抗体血清抗中性粒细胞胞质抗体ANCAANCA（+ +） 65 病变病变: : 基底膜损伤基底膜损伤 纤维蛋白原大量滤出纤维蛋白原大量滤出 壁层上皮细胞增生壁层上皮细胞增生 新月体形成新月体形成 光镜：光镜： 壁层上皮细胞增生形成新月体壁层上皮细胞增生形成新月体 肾小球肾小球 原因：原因： 66 新月体性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 新月体 新月体 67 新月体性肾小球肾炎新月体性

24、肾小球肾炎 68 69 病变病变: 光镜：光镜： 壁层上皮细胞增生形成新月体壁层上皮细胞增生形成新月体 肾小球肾小球 原因：原因： 演变过程演变过程 70 早期早期: : 壁层上皮细胞壁层上皮细胞+ +单核细胞单核细胞+ +纤维素（少量）纤维素（少量） （细胞性新月体）（细胞性新月体） 成纤维成纤维细胞细胞胶原纤维胶原纤维（纤维（纤维- -细胞性新月体）细胞性新月体） 71 细胞纤维性新月体 72 早期早期: : 壁层上皮细胞壁层上皮细胞+ +单核细胞单核细胞+ +纤维素（少量）纤维素（少量） （细胞性新月体）（细胞性新月体） 成纤维成纤维细胞细胞胶原纤维胶原纤维（纤维（纤维- -细胞性新月体

25、）细胞性新月体） 纤维组织纤维组织（纤维性新月体）（纤维性新月体）晚期：晚期： 73 纤维性新月体纤维性新月体 74 新月体新月体的影响：的影响： 肾球囊囊腔变窄甚至闭锁肾球囊囊腔变窄甚至闭锁少尿、无尿少尿、无尿 毛细血管球受压萎缩毛细血管球受压萎缩 肾小管缺血性损伤肾小管缺血性损伤 75 病变病变: 光镜：光镜： 壁层上皮细胞增生形成新月体壁层上皮细胞增生形成新月体 肾小球肾小球 肾小管肾小管 上皮细胞内玻变或上皮细胞萎缩上皮细胞内玻变或上皮细胞萎缩 间质间质 血管壁节段性纤维素样坏死血管壁节段性纤维素样坏死 内皮细胞、系膜细胞增生内皮细胞、系膜细胞增生 水肿，炎细胞浸润，后期纤维化水肿，炎

26、细胞浸润，后期纤维化 76 电镜：电镜： 各型均见基膜不同程度缺损、断裂各型均见基膜不同程度缺损、断裂 免疫荧光：免疫荧光： I I型型: : 线性荧光线性荧光 IIII型型: : 颗粒状荧光颗粒状荧光 IIIIII型型: : 阴性阴性 新月体形成新月体形成 77 肉眼：肉眼： 双侧肾脏体积增大，双侧肾脏体积增大， 色苍白，色苍白， 表面有点状出血表面有点状出血 切面皮质增厚切面皮质增厚 78 临床病理联系：临床病理联系： 快速进行性肾炎综合症（急进性肾炎综合症）快速进行性肾炎综合症（急进性肾炎综合症） 结结 局：局： 发展迅速，预后较差（新月体发展迅速，预后较差（新月体80%80%肾小球）肾

27、小球） 出现出现血尿、蛋白尿、水肿血尿、蛋白尿、水肿改变后，改变后， 迅速发生迅速发生少尿或无尿，氮质血症少尿或无尿，氮质血症， 并发展为并发展为 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 起病急，进展快起病急，进展快 79 （membranous glomerulonephritis） ( (三）膜性肾小球肾炎三）膜性肾小球肾炎 概述：概述： 成人肾病综合症的最常见原因 （膜性肾病）（膜性肾病） 病变特征病变特征：毛细血管基膜弥漫增厚：毛细血管基膜弥漫增厚 肾病综合症肾病综合症 肾小球毛细血管壁损伤肾小球毛细血管壁损伤血浆蛋白滤过增加血浆蛋白滤过增加大量蛋白尿大量蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透

28、压降低血浆胶体渗透压降低水肿水肿 肝脏脂蛋白合成增加肝脏脂蛋白合成增加高脂血症高脂血症 80 病因、发病机制：病因、发病机制： 抗原抗原( (足细胞膜足细胞膜) ) 原位免疫复合物沉积在上皮下原位免疫复合物沉积在上皮下 （C5b-C9C5b-C9复合物）复合物） 补体补体 激活系膜细胞、激活系膜细胞、足细胞足细胞 氧自由基、氧自由基、蛋白酶蛋白酶 毛细血管壁损伤毛细血管壁损伤 + +自身抗体自身抗体 81 光镜：光镜： 基膜弥漫性增厚基膜弥漫性增厚 病理改变：病理改变： 82 足细胞肿胀、足突融合消失足细胞肿胀、足突融合消失 电镜：电镜： 病理改变：病理改变： 83 足细胞肿胀、足突融合消失足

29、细胞肿胀、足突融合消失 电镜：电镜： 上皮下有多数小的电子致密物沉积上皮下有多数小的电子致密物沉积 病理改变：病理改变： 84 足细胞肿胀、足突融合消失足细胞肿胀、足突融合消失 上皮下有多数小的电子致密物沉积上皮下有多数小的电子致密物沉积 基膜增厚基膜增厚 电镜：电镜： 病理改变：病理改变： 85 86 免疫复合物在上皮下沉积免疫复合物在上皮下沉积 基膜形成钉突呈梳齿状基膜形成钉突呈梳齿状 插入沉积物之间插入沉积物之间 基膜继续增多，包绕免疫复合物基膜继续增多，包绕免疫复合物 免疫复合物溶解、消失，留下的空洞呈虫蚀状免疫复合物溶解、消失，留下的空洞呈虫蚀状 基膜不断增多填充空洞基膜不断增多填充

30、空洞 GBMGBM弥漫增厚，严重受损弥漫增厚，严重受损 87 88 颗粒状荧光颗粒状荧光 免疫荧光：免疫荧光： IgG和和C3 89 肉眼：肉眼： “大白肾大白肾” 90 临床病理联系：临床病理联系： 肾病综合症：肾病综合症： 大量蛋白尿大量蛋白尿 明显水肿明显水肿 低蛋白血症低蛋白血症 高脂血症和脂尿高脂血症和脂尿 结局：结局： 对激素不敏感，病程长，预后差对激素不敏感，病程长，预后差 活检：肾小球硬化提示预后不佳活检：肾小球硬化提示预后不佳 （非选择性蛋白尿）（非选择性蛋白尿） 91 （四）微小病变性肾小球肾炎（四）微小病变性肾小球肾炎 （minimal change glomerulon

31、ephritis） 概述：概述： 儿童肾病综合症的最常见原因儿童肾病综合症的最常见原因 病变特点：病变特点： （脂性肾病）（脂性肾病） 光镜：肾小球基本正常光镜：肾小球基本正常 电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失 92 病因、发病机制：病因、发病机制： 免疫荧光（免疫荧光（- -），与免疫机制有关），与免疫机制有关 细胞免疫功能异常细胞免疫功能异常细胞因子释放细胞因子释放 上皮细胞损伤上皮细胞损伤蛋白尿蛋白尿 93 病理变化：病理变化： 光镜：光镜： 肾小球基本正常肾小球基本正常 近曲小管上皮细胞明显脂变和玻变近曲小管上皮细胞明显脂变和玻变 94 电镜电镜： 脏层

32、上皮细胞脏层上皮细胞 足突融合消失足突融合消失 脏层上皮细胞足突消失。脏层上皮细胞足突消失。 95 96 肾肿胀，色苍白，皮质可见黄白色条纹。肾肿胀，色苍白，皮质可见黄白色条纹。 肉眼：肉眼： 免疫荧光（免疫荧光（- -） 97 临床病理联系：临床病理联系： 肾病综合症肾病综合症 水肿为最早表现，水肿为最早表现， 高度选择性蛋白尿。高度选择性蛋白尿。 结局：结局： 对激素治疗敏感，预后较好对激素治疗敏感，预后较好 98 微小病变性微小病变性GNGN膜性膜性GNGN 年龄年龄 儿童儿童成人成人 激素治疗激素治疗敏感敏感不敏感不敏感 临床表现临床表现非选择性非选择性 病变特点病变特点肾小球正常肾小

33、球正常基膜弥漫增厚基膜弥漫增厚 选择性选择性 99 （五）局灶性节段性肾小球硬化（五）局灶性节段性肾小球硬化 （focal segmental glomerulosclerosis, FSG） 概述：概述： 发病机制：发病机制：循环因子（细胞因子）循环因子（细胞因子）内皮和上皮细胞损伤内皮和上皮细胞损伤 通透性增高通透性增高血浆蛋白和脂质滤出血浆蛋白和脂质滤出 系膜细胞激活系膜细胞激活节段性玻变硬化节段性玻变硬化 病变特点：局灶性、节段性病变特点：局灶性、节段性 100 光镜：光镜： 局灶性、节段性、肾小球系膜基质增多，局灶性、节段性、肾小球系膜基质增多， 玻璃样变玻璃样变 病理改变：病理改变

34、： 101 102 免疫荧光免疫荧光：病变处有：病变处有IgMIgM和和C3C3沉积沉积 弥漫性脏层上皮细胞足突消失，弥漫性脏层上皮细胞足突消失， 上皮细胞从上皮细胞从GBMGBM剥脱剥脱 结局：结局： 电镜：电镜： 多发展为慢性肾小球肾炎，多发展为慢性肾小球肾炎， 小儿患者预后较好小儿患者预后较好 临床病理联系：临床病理联系： 多数多数: :肾病综合症肾病综合症 103 与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断：与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断： 共同点：共同点： 肾病综合症肾病综合症 慢性经过慢性经过 微小病变性微小病变性 局灶性节段性局灶性节段性 血尿、高血压血尿、高血压少少多见多见 蛋白尿蛋白尿选

35、择性选择性非选择性非选择性 激素治疗激素治疗敏感敏感不敏感不敏感 免疫荧光免疫荧光（- -）（+ +）IgMIgM、 C3C3 区别：区别： 病变：病变：肾小球正常肾小球正常局灶性肾小球硬化局灶性肾小球硬化 104 ( (六）膜增生性肾小球肾炎六）膜增生性肾小球肾炎 （membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN） 又称系膜毛细血管性肾小球肾炎又称系膜毛细血管性肾小球肾炎 病变特点：病变特点： 肾小球基膜增厚呈双轨状，系膜肾小球基膜增厚呈双轨状，系膜 细胞增生，系膜基质增多细胞增生，系膜基质增多 低补体血症性肾小球肾炎低补体血症性肾小球肾炎 10

36、5 电镜：电镜：系膜区和内皮下有电子致密物沉积（循环）系膜区和内皮下有电子致密物沉积（循环） 病因、发病机制：病因、发病机制： I I型（型（2/32/3） 免疫荧光：免疫荧光： IgGIgG及及C1qC1q和和C4, C3C4, C3 106 IIII型（致密物沉积病）：型（致密物沉积病）： 血清血清C3C3明显降低明显降低 血清中有C3肾炎因子 （C3Nef) 抑制C3转化酶的降解 降解降解C3C3 补体替补体替 代途径代途径 基膜致密层基膜致密层内有大量块状高电子密度沉积物内有大量块状高电子密度沉积物 呈带状沉积呈带状沉积 免疫荧光：免疫荧光： 电镜：电镜： IIII型与补体替代途径的激

37、活有关型与补体替代途径的激活有关 107 膜性增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎 右 右 型型 左 左 型型 免疫免疫 复合物复合物 108 病理变化：病理变化： 光镜： 型与型与型相似型相似 u肾小球内细胞数目增多肾小球内细胞数目增多( (系膜细胞）系膜细胞） u系膜基质增多系膜基质增多 u基膜增厚基膜增厚 双轨状（六胺银和双轨状（六胺银和PASPAS染色）染色） 109 110 111 膜增生性肾小球肾炎（嗜银染色）膜增生性肾小球肾炎（嗜银染色） 车轨状车轨状 112 增生的系膜细胞形成长的突起插入内皮与基底膜增生的系膜细胞形成长的突起插入内皮与基底膜 之间，在突起周围形成新的基底膜物质

38、与原来的基底之间，在突起周围形成新的基底膜物质与原来的基底 膜形成双层车轨样结构膜形成双层车轨样结构 113 临床病理联系：临床病理联系： 多表现为肾病综合征多表现为肾病综合征 慢性进展，预后差；慢性进展，预后差； 致密沉积物病复发率高。致密沉积物病复发率高。 结局：结局： 114 ( (七）系膜增生性肾小球肾炎七）系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial proliferative glomerulonephritis） 病变特征病变特征：弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多：弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多 病理变化：病理变化： 115 光镜：光镜：系膜细胞弥漫性增生、系膜基质增多，系膜细胞

39、弥漫性增生、系膜基质增多， 系膜区增宽（系膜区增宽（Masson 染色）染色） 116 系膜增生性肾小球肾炎，系膜增生性肾小球肾炎， 电子致密物电子致密物(d)(d)沉积于系膜区沉积于系膜区。 系膜区电子致密物沉积系膜区电子致密物沉积 电镜：电镜： 117 免疫荧光免疫荧光: : 我国：我国： IgG C3 IgG C3 西方：西方： IgM C3 IgM C3 病因及发病机制病因及发病机制：未明：未明 118 临床表现：临床表现： 无症状蛋白尿和（或）血尿无症状蛋白尿和（或）血尿 严重：肾病综合征严重：肾病综合征 结局：结局：取决于病变的严重程度取决于病变的严重程度 多样性多样性 119 （

40、八（八)IgA)IgA肾病（肾病（IgA nephropathyIgA nephropathy） BergerBerger于于19681968年最先描述，又称年最先描述，又称BergerBerger病病 血清中半数有血清中半数有IgAIgA 常有上呼吸道感染史常有上呼吸道感染史 概述：概述： 病变特征：免疫荧光显示系膜区有病变特征：免疫荧光显示系膜区有IgAIgA沉积。沉积。 120 病因和发病机制：病因和发病机制： 先天或获得性对先天或获得性对IgAIgA分泌的调节紊乱分泌的调节紊乱 轻微的刺激轻微的刺激 血液中血液中IgA IgA IgAIgA复合物沉积于系膜区复合物沉积于系膜区 （食物蛋

41、白、细菌感染）（食物蛋白、细菌感染） 呼吸道分泌呼吸道分泌IgAIgA 121 病理变化病理变化: 组织学改变差异很大（无特异性改变）组织学改变差异很大（无特异性改变） 多数：系膜细胞增生和系膜基质增多多数：系膜细胞增生和系膜基质增多 少数：为局灶性节段性增生或硬化少数：为局灶性节段性增生或硬化 偶尔偶尔: : 有较多新月体形成有较多新月体形成 光镜：光镜： 122 IgA肾病 123 系膜区有电子致密沉积物系膜区有电子致密沉积物 电镜：电镜： 免疫荧光：免疫荧光： 系膜区有系膜区有IgAIgA或以或以IgAIgA为主的免疫球蛋白沉积为主的免疫球蛋白沉积 诊断诊断IgAIgA肾病的依据肾病的依据 124 125 主要症状主要症状: :反复发作的镜下或肉眼血尿反复发作的镜下或肉眼血尿 临床表现：临床表现： 少数：肾病综合症少数：肾病综合症 急进性肾炎综合症急进性肾炎综合