拒学评估（诊断）与干预

1、 拒学评估（诊断）与干预拒学评估（诊断）与干预 拒学概念的演变 v Jung （1911）对一个11岁女孩所做的报告。这个女孩诉说自 己有头痛、呕吐的身体症状，因而拒绝上学。Jung认为真正 的原因是女孩对任课老师有情结和心理上的厌恶感。 v Treynor（1929）将不去上学称为“学校病”（school sickness）。 v Broadwin和Partridege对逃学进行了研究，Broadwin（1932 ）报告，逃学学生内心都有一种想去学校但不能去的神经症性 的矛盾纠葛。 v Partridege（1939）也把逃学学生的症状报告为神经症类型。 v Johnson（1941）等的报

2、告中，把不去学校但与逃学完全不同 的情况作为一种新的类型的情绪障碍，称为“学校恐怖症”（ school phobia）。这个阶段的研究者对于逃学、不去上学等 现象，主要从个人心理病理方面加以关注，因此名称明显带有 病理性特征。 v Klein（1945）和Warren（1948）从精神分析的角度对学校 恐怖症的说法持保留态度，Klein使用了“讨厌上学”（ reluctance to go to school），Warren使用了“拒绝上学”（ refusal to go to school）。 v Johnson（1957）认为学校恐怖症的说法是错误的，此类问 题的产生不是对学校的恐怖，产生

3、机制是学生与母亲的分离 产生，所以主张使用“分离焦虑症” 。 v Kahn（1958）也以拒学（school refusal）为论文题目，指 出此现象不存在特异性的病理因素。 v Cooper（1960）在研究中也使用了拒学这个词。 v Millar（1961）对案例进行研究，发现这样的学生并不都是对 学校恐怖，如果当作恐怖症，则只注意到孩子内在的焦虑， 忽视了不适当的亲子关系，所以他提议使用“拒学”。 vHersov（1960）从这种现象所表现的症状出发提议 使用“不上学”（non-attendance at school），以 区别于对此现象做出的疾病和综合性症状的解释。 总而言之，进入6

4、0年代后，除“学校恐怖症”外， “分离焦虑症”、“拒学”、“不上学”等都曾经 被不同学者使用过。 v“分离焦虑”强调了亲子关系，也就是在养育孩子 过程中出现的非正常的现象。“拒学”和“不上学” 不是作为一个病理性判断而是对行为现象的描述。 学者认为“恐怖症”给人以精神病理学的印象，而 “拒学”可以避免此印象。“拒学”概念指的是更 一般的不适应行为。 拒学的原因和三个发展时期 v个人原因学生的性格、对社会和学校的不适应 等； v家庭原因父母的性格、亲子关系、父母的养育 态度、家族关系等问题； v学校原因与朋友、老师的关系，同学欺负、学 校和教育方法的问题； v社会原因社会和生活样式的变化等社会状

5、况存 在问题； v综合原因各种复杂的纠缠在一起的原因。 v 第一个时期（60年代），学者将这种现象的主要原因归结为“个人原 因”和“家庭原因”。这一时期日本使用了美国精神医学界的“学校恐 怖症”概念，开始研究拒学和不上学问题，把拒学当作“特殊儿童的问 题”，主要原因是母子分离焦虑等“家庭病理”和“本人的性格倾向特 质”。 v 第二个时期（70年代到80年代后半期），学者将这种现象的主要原因 归结为“学校原因”。精神医学领域讨论个人和家庭原因的研究出现停 滞，研究者将注意力转向学校，向“学校和教育领域”提出问题。从 70年代后半期到80年代前半期，人们同时也开始关注有关的“社会原 因”。 v 第

6、三个时期（80年代后半期至今），学者认为这种现象的原因变得不 那么确定。以当事人和相关者提出的问题为中心，认为拒学和不上学不 是“特殊的孩子的问题”，而是“无论哪个孩子都可能发生的问题” ，也就是说，教育、家庭、社会本身存在问题，在这样的大环境作用下 ，所有孩子都可能发生拒学的行为，因此，家庭、教育机关和社会应当 承担相应的责任。 拒学定义 日本心理学辞典里“不上学”（【英】non-attendance at school， 【日】不登校）的广义解释为尽管没有不上学的正当理由但却不上学的情况 。与“不上学”相似的概念有“长期缺课”、“讨厌上学”、“拒绝上学” 、“学校恐怖症”、“逃学”、“学校

7、不适应”等。狭义的“拒学”指神经 症类型的拒学，包括学校恐怖症。上世纪60年代“拒学（【英】School refusal，【日】登校拒否）”曾被称作“学校恐怖症（School phobia）” 和“不上学（【英】non-attendance at school，【日】不登校）”。为了与 神经症分类中的恐怖症相区别，鉴于拒学的客体的不确定性及概念的扩大， 且它并未达到恐怖症的临床标准，而是更接近学生的行为适应问题，基于拒 绝上学这一现象，故将之称为“拒学（【英】School refusal，【日】登校 拒否）”。然而上世纪70年代之后的日本一直沿用着“不上学（【英】non- attendance

8、 at school，【日】不登校）”这一术语。值得注意的是，这里的 拒学排除了由于某些疾病的治疗而不能上学、由于贫困、家长的不理解而不 能上学以及品行不良原因导致厌学所显示的不上学。另外，也排除了由于精 神病理的问题而不上学等现象。除上述之外其他的拒学现象均称之为“不上 学（【英】non-attendance at school，【日】不登校）”。国内学者将它称 之为“拒学”。 综上所述，所谓拒学是指有若干的心理性或情绪性原因，而不能正常上 学的状态。虽然可能会出现各种各样躯体症状、心理症状，但是因身体疾病 、精神疾病、家庭经济困难等原因而不能上学者以及厌学或不良少年不去上 学者，一般不称为

9、“拒学”。 拒学的分类 小泉英二从更广的范围进行了探讨，把拒绝上学定义为以下五种类型小泉英二从更广的范围进行了探讨，把拒绝上学定义为以下五种类型 ，教育界也使用了小泉英二的分类。，教育界也使用了小泉英二的分类。 v 神经症性的拒学神经症性的拒学（包括以前的学校恐怖症），包括（包括以前的学校恐怖症），包括A类型和类型和B类型。类型。 A类型类型这类学生多为这类学生多为优等生优等生，他们在心理上要与父母分离而独立的愿，他们在心理上要与父母分离而独立的愿 望常受到挫折。望常受到挫折。 B类型类型娇纵型学生娇纵型学生，他们在社会化、情绪控制方面相当不成熟，常常，他们在社会化、情绪控制方面相当不成熟，常

10、常 逃避困难和失败，逃避到有安全感的家里。逃避困难和失败，逃避到有安全感的家里。 v 精神障碍造成的拒学精神障碍造成的拒学。 v 逃学倾向逃学倾向。（包括无兴趣、无愿望的倾向和不良行为倾向。）。（包括无兴趣、无愿望的倾向和不良行为倾向。） v 故意、公开的拒学故意、公开的拒学。（这种类型的学生不认可现代学校教育的意义，选择。（这种类型的学生不认可现代学校教育的意义，选择 自己喜爱的方向，远离学校。）自己喜爱的方向，远离学校。） v 暂时性的拒学暂时性的拒学。（由于转学、生病等有客观的、清楚的理由而不去学校的。（由于转学、生病等有客观的、清楚的理由而不去学校的 学生，等这些问题解决了则开始去学校

11、。）学生，等这些问题解决了则开始去学校。） 其中是狭义意义上的拒学。小泉英二把拒学的学生主要分为两大类其中是狭义意义上的拒学。小泉英二把拒学的学生主要分为两大类 ，一类是和，一类是和，具有病理性具有病理性；另一类是，；另一类是，不具有病理性不具有病理性。从故意。从故意 、公开地拒学这种类型可以看到学生不是被动的接受现有的教育体制，而、公开地拒学这种类型可以看到学生不是被动的接受现有的教育体制，而 是在思考并开始质疑现代的教育制度，自己摸索适合自己的发展道路。是在思考并开始质疑现代的教育制度，自己摸索适合自己的发展道路。 拒学的临床表现 v 躯体症状反应期 这一阶段的拒学学生主要表现为头痛、头晕

12、、腹痛、食欲 不振、恶心、呕吐甚至发热；症状主要好发于早晨，到了黄昏 和晚上有所减轻，甚至能达到正常状态；到医院的内科或儿科 就诊，没有发现躯体上的异常病变，但是父母感到不安。 v 攻击性的言行反应期 这一阶段的拒学学生主要表现为外表上看起来很平静，但 是内心感到焦躁不安；对父母的言语反应过于敏感，毁物，甚 至暴力，拒绝与父母说话，打乱日常的生活规律，但是躯体症 状不明显。 v 自闭性生活反应期 这一阶段的拒学学生主要表现为若家里的人不出现言行的 刺激，则不会出现暴力，但会出现行为退缩，逃避家人，也不 与他人交往，而是将自己封闭在自己的房间里，足不出户，昼 夜颠倒；过着看电视、听音乐及打电脑游

13、戏的生活。 评估（诊断） v评估（诊断）要点 躯体症状反应期 攻击性的言行反应期 自闭性生活反应期 鉴别诊断 儿童分离焦虑症 v 定义：儿童与其依恋对象分离时产生的过度焦虑情绪。 v 流行病学状况 近些年来，儿童分离性焦虑渐受关注，国外研究发现分 离性焦虑障碍随年龄的增长而增多。 在一般儿童人口中占3.5%5.1%；在青春期及少年中为 0.7%4.1%。 曾有报道对临床91名儿童研究发现： 分离性焦虑多发生在13岁以下，女性患病率较男性为多 ，女 男为3 1；城市患病率高于农村；发作年龄多为儿童 期，平均年龄大约7.5岁。 v病因及发病机制 家长对儿童的过分呵护、娇惯、溺爱，使儿童依赖性增强

14、、独立性差、生活技能缺失、自理能力差。一旦要走出家 门离开父母亲人，便不知如何应对，这是产生儿童分离焦 虑症的主要原因。 朋友多的孩子，分离焦虑较轻。在大家庭长大的宝宝，日 常接触的人多，容易产生对别人的信任，依恋的对象广泛 ，分离焦虑较轻。反之，在小家庭长大的孩子，如果亲友 走动少，每天只和爸爸妈妈在一起，与外界接触少，容易 认生，对爸爸妈妈往往产生强烈的依恋。 性格开朗的孩子，分离焦虑轻。平时活泼开朗、乐呵呵的 孩子，和爸爸妈妈分手时，也不免大哭几声，但很快就会 适应;性格内向、独立性较差的孩子，一般焦虑较严重，注 意力难以分散，焦虑持续时间较长。 v 临床表现 依不同年龄，会有不同的行为

15、反应，例如：越小的孩子，会表现出紧紧 抱着父母不放、害怕、非常爱哭;而较大的孩子，则会有惧怕的表情出现、情 绪非常不稳定、又叫又跳的、耍赖、哭躺在地上不起来等等。 孤独与迟钝孤独与迟钝。这种孩子常不合群，对集体或游戏均不感兴趣，自己生活在 幻想之中。所以表现冷淡，少说话，反应迟钝。 恐惧和胆怯恐惧和胆怯。与勇敢的孩子相反，恐惧和胆怯的小儿怕黑暗，怕空旷，怕 见生人，怕独处一室。这种恐惧紧张往往造成失眠、梦魇、易哭、懦弱和 缺乏自信。 固执与韧性固执与韧性。孩子表现为对抗的态度，稍不遂意即哭闹、打滚、以拒食来 表示抵抗，坚持自己无理的要求。 暴怒暴怒。孩子脾气猛烈，不如意即大哭、大闹、叫喊、扔东

16、西、踢人、咬人 、以头碰墙等。还有一种比较特殊的表现是孩子哭叫一二声或大哭之后， 突然呼吸停止，面色发紫，随之抽搐或“昏死”过去，好一会才恢复过来 ，医学上称为屏气发作。 顽固性习惯顽固性习惯。表现为吸吮手指、咬指甲和衣襟。本来吮吸动作系一种与生 俱来的生理反射，但如果随其发展成为一种不良习惯。如吸吮橡皮奶头， 将手指放入口中以获得吮奶样满足，久之即可成为顽固性习惯。 v 诊断要点（CCMD-3） 【症状标准】至少有下列3项： (1)过分担心依恋对象可能遇到伤害，或害怕依恋对象一去不复返； (2)过分担心自己会走失、被绑架、被杀害，或住院，以致与依恋对 象离别； (3)因不愿离开依恋对象而不想

17、上学或拒绝上学； (4)非常害怕一人独处，或没有依恋对象陪同绝不外出，宁愿呆在家 里； (5)没有依恋对象在身边时不愿意或拒绝上床就寝； (6)反复做噩梦，内容与离别有关，以致夜间多次惊醒； (7)与依恋对象分离前过分担心，分离时或分离后出现过度的情绪反 应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠，或退缩； (8)与依恋对象分离时反复出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状，但无 相应躯体疾病。 【严重标准】日常生活和社会功能受损。 【病程标准】起病于6岁前，符合症状标准和严重标准至少已1个月。 儿童学校恐怖症 v 定义：儿童由于存在各种不良心理因素，害怕上学，害怕学习 ，具有恐怖心理，学校环境或到学校上

18、学所产生的恐惧、焦虑 情绪和回避行为，而在与上学无关或非学校环境中(如家中)则 言行自如。 v 流行病学状况 学校恐怖症的确切患病率不清楚。美国学者Kenndy推测 每年发生率为1.7%；Chazan发现学校恐怖症占精神科病例的 1%左右；Miller发现在门诊的恐惧症患者中学校恐怖症占60% 。 学校恐怖症可见于儿童期的任何年龄，女孩多于男孩。 v病因及发病机制 内因 这类孩子均有以下的性格特点：胆小、仔 细、敏感、多疑,特别爱面子，依赖性大，生活 上和精神上独立性差,经不起批评。 外因 这类孩子的家长、老师及本人常期望过高 ，往往超过患儿心理所能承受的程度，导致孩 子心理失衡，逐渐形成焦虑

19、感。 v临床表现 害怕上学，甚至公开表示拒学。 发病期间，如果父母强迫患儿去上学，会使 其焦虑加重，倘若父母同意暂时不去上学， 则孩子焦虑马上缓解。 焦虑的症状表现为：心神不安，惶惶不安， 面色苍白，全身出冷汗，心率加快，呼吸急 促，甚至有呕吐、腹疼、尿频、便急等。 v诊断要点 目前尚无标准化的诊断标准，主要从症状标准和社会功能受 损情况去描述。 【症状标准】 患儿对学校环境或到学校上学这一特定情境产生恐惧、焦虑 情绪和回避行为,在与上学无关或非学校环境中则表现正常. (1)对到学校上学存在持久的恐惧、焦虑情绪和回避行为。 (2)对到学校环境感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出。 (3)患儿对其行为有自我意识，表现过分关注。 【严重标准】患儿的日常生活和社会功能受损。 【病程标准】至少1个月以上（不包括最初入学的第1个月） 拒学的干预 v 干预目标：帮助拒学生实现复学的愿望。 v 干预的基本策略：力争理