教学课件闭经Amenorrhea

1、 闭闭 经经 (Amenorrhea) 定定 义义 n原发性闭经：原发性闭经： 1616岁有第二性征未初潮，岁有第二性征未初潮，1414岁无第二性征亦无初潮。岁无第二性征亦无初潮。 发生率低。往往由于遗传学原因或先天发育缺陷引起。发生率低。往往由于遗传学原因或先天发育缺陷引起。 n继发性闭经：继发性闭经： 月经来潮后再停经月经来潮后再停经3-63-6个月以上。个月以上。 发生率高。原因排列：下丘脑发生率高。原因排列：下丘脑垂体垂体卵巢卵巢子宫。子宫。 生理性闭经生理性闭经: :青春期前青春期前 妊娠妊娠 哺乳哺乳 绝经后绝经后 下丘脑下丘脑 垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnR

2、H)(GnRH) 垂体垂体 促性腺激素促性腺激素FSHLH 孕激素孕激素 雌激素雌激素 中枢皮层中枢皮层 生殖内分泌轴生殖内分泌轴(HPOA axis) 卵泡卵泡 病因及分类病因及分类- -原发闭经原发闭经 1.1.第二性征存在的原发性闭经第二性征存在的原发性闭经 （1 1）米勒管发育不全综合征）米勒管发育不全综合征 (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome , MRKHsyndrome , MRKH） 副中肾管发育障碍，占青春期原发性闭经的副中肾管发育障碍，占青春期原发性闭经的2020,

3、,染色体染色体 为为46,XX,46,XX,卵巢功能正常。卵巢功能正常。 临床表现：始基子宫或无子宫、先天性无阴道临床表现：始基子宫或无子宫、先天性无阴道 ，而外生，而外生 殖器、输卵管、卵巢发育正常，女性第二性征正常，原殖器、输卵管、卵巢发育正常，女性第二性征正常，原 发闭经。发闭经。3030患者伴肾畸形患者伴肾畸形,12,12患者伴骨骼畸形。患者伴骨骼畸形。 还可表现：无孔处女膜、阴道横隔、阴道闭锁、宫颈闭还可表现：无孔处女膜、阴道横隔、阴道闭锁、宫颈闭 锁锁 （2 2）对抗性卵巢综合征）对抗性卵巢综合征 (Resistant ovary syndrome)(Resistant ovary

4、 syndrome) GNGN受体缺陷，卵巢对受体缺陷，卵巢对FSHFSH和和LHLH无反应无反应 临床表现：原发闭经，第二性征发育近正常，卵巢临床表现：原发闭经，第二性征发育近正常，卵巢 有较多小卵泡，但对外来的有较多小卵泡，但对外来的FHSFHS不敏感，血清不敏感，血清FSHFSH升升 高。高。 （3 3）雄激素不敏感综合征）雄激素不敏感综合征 (Andiogenin sensitivity syndrome)(Andiogenin sensitivity syndrome) 睾丸女性化完全型，染色体核型睾丸女性化完全型，染色体核型4646，XY XY ，为男性，为男性 假两性畸形。睾酮受

5、体缺乏，体内睾酮水平正常，假两性畸形。睾酮受体缺乏，体内睾酮水平正常， 睾酮可在外周组织中转化为雌激素。睾酮可在外周组织中转化为雌激素。 临床表现：女性外型，乳房发育好，但乳头不发育，临床表现：女性外型，乳房发育好，但乳头不发育， 乳晕苍白，阴毛腋毛少，子宫输卵管缺如，无阴道，乳晕苍白，阴毛腋毛少，子宫输卵管缺如，无阴道， 睾丸位于腹腔或腹股沟。睾丸位于腹腔或腹股沟。 2.2.第二性征缺乏的原发性闭经第二性征缺乏的原发性闭经 (1)(1)低促性腺素性腺功能减退低促性腺素性腺功能减退 (hypogonadotropic hypogonadism)(hypogonadotropic hypogon

6、adism) 下丘脑下丘脑GnRHGnRH先天性分泌不足引起。先天性分泌不足引起。 临床表现：最典型的是临床表现：最典型的是Kallmann syndromeKallmann syndrome，表现为，表现为 原发闭经，第二性征缺乏，女性内生殖器官分化正原发闭经，第二性征缺乏，女性内生殖器官分化正 常，嗅觉减退或丧失。常，嗅觉减退或丧失。 ： （下丘脑、垂体、及其周围组织的创伤、肿瘤或炎症（下丘脑、垂体、及其周围组织的创伤、肿瘤或炎症 引起）引起）闭经、生殖器官和第二性征发育不良、以肥胖闭经、生殖器官和第二性征发育不良、以肥胖 为特征的营养代谢障碍等一系列临床表现为特征的营养代谢障碍等一系列临

7、床表现 （病因不明）（病因不明）下丘脑下丘脑GnRHGnRH分泌缺乏或不足，卵巢发分泌缺乏或不足，卵巢发 育不全，第二性征发育低下，中枢性嗅觉缺失育不全，第二性征发育低下，中枢性嗅觉缺失 （常染色体隐性遗传性疾病），肥胖，多指（趾），（常染色体隐性遗传性疾病），肥胖，多指（趾）， 性幼稚和智能低下，伴有色素性视网膜炎性幼稚和智能低下，伴有色素性视网膜炎 （2)2)高促性腺激素性腺功能减退高促性腺激素性腺功能减退 (hypergonadotropic hypogonadism)(hypergonadotropic hypogonadism) 1 1）特纳综合征）特纳综合征(Turner synd

8、rome)(Turner syndrome) 先天性性腺发育不全。核型为先天性性腺发育不全。核型为X X染色体单体染色体单体(45(45， XO)XO)或嵌合体或嵌合体(45(45，XOXO4646，XXXX或或4545，XOXO4747， XXX)XXX)，条索状卵巢。，条索状卵巢。 临床表现：原发性闭经，第二性征发育不良。身临床表现：原发性闭经，第二性征发育不良。身 材矮小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、材矮小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、 腭高耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄腭高耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄 及肾、骨骼畸形。及肾、骨骼畸形。 染色体核型为染色体核

9、型为4545，XOXO或或 嵌合体嵌合体(45(45，XOXO4646， XXXX或或4545，XOXO4747，XXX)XXX) 主要病变是卵巢不发育主要病变是卵巢不发育 原发性闭经，第二性征原发性闭经，第二性征 不发育，子宫不发育不发育，子宫不发育 躯体发育异常躯体发育异常 多多X X综合征综合征 n至少含至少含3 3个个X X染色体染色体, , 以以4747，XXXXXX最常见最常见 n与与TurnerTurner综合征相比，多综合征相比，多X X综合征者身高正常，综合征者身高正常， 但智力障碍严重但智力障碍严重 nX X染色体越多，智力障碍越重。染色体越多，智力障碍越重。 2 2）46

10、46，XXXX单纯性腺发育不全单纯性腺发育不全 卵巢呈条索状，无功能，子宫不发育，女性第二卵巢呈条索状，无功能，子宫不发育，女性第二 性征发育差，外生殖器为女性。无躯体发育异常。性征发育差，外生殖器为女性。无躯体发育异常。 3 3）4646，XYXY单纯性腺发育不全单纯性腺发育不全 又称又称SwyerSwyer综合征综合征，条索状性腺，具有女性生殖，条索状性腺，具有女性生殖 系统，女性第二性征发育差。性腺易发生肿瘤，系统，女性第二性征发育差。性腺易发生肿瘤， 宜切除。无躯体发育异常。宜切除。无躯体发育异常。 先天性肾上腺皮质增生症（先天性肾上腺皮质增生症（CAHCAH） 属常染色体隐性遗传于胎

11、儿期起病，由于肾上皮质属常染色体隐性遗传于胎儿期起病，由于肾上皮质 激素生物合成过程中以激素生物合成过程中以21-21-羟化酶为主多种必需酶羟化酶为主多种必需酶 缺乏所引起的一组疾病。缺乏所引起的一组疾病。 女性表现生殖系统男性化（可有阴蒂增大，阴毛早女性表现生殖系统男性化（可有阴蒂增大，阴毛早 现，尿道与阴道共同开口，外形如男性尿道下裂现，尿道与阴道共同开口，外形如男性尿道下裂 等）；原发性闭经；乳房不发育，音调粗沉，体毛等）；原发性闭经；乳房不发育，音调粗沉，体毛 增多类似男性增多类似男性 ；骨骺融合过早，肌肉发达。体态多；骨骺融合过早，肌肉发达。体态多 矮小强壮矮小强壮 。 卵巢酶缺乏卵

12、巢酶缺乏 （ 1717羟化酶缺乏综合征；羟化酶缺乏综合征；1717、2020碳链裂解酶缺乏）碳链裂解酶缺乏） n雌、雄激素合成受阻；原发性闭经，雌、雄激素合成受阻；原发性闭经， n第二性征不发育第二性征不发育 病因及分类病因及分类- -继发闭经继发闭经 n比原发性闭经常见比原发性闭经常见 n分类为：下丘脑性闭经分类为：下丘脑性闭经 5555 垂体性闭经垂体性闭经 2020 卵巢性闭经卵巢性闭经 2020 子宫性闭经子宫性闭经 5 5 下丘脑性闭经下丘脑性闭经 n 功能性下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经 n 器质性下丘脑性闭经器质性下丘脑性闭经 n 药物性闭经药物性闭经 功能性下丘脑性闭经功能性下

13、丘脑性闭经 n 假孕假孕 n 精神性闭经精神性闭经 n 神经厌食症神经厌食症 n 运动性闭经运动性闭经 n 营养性闭经营养性闭经 器质性下丘脑性闭经器质性下丘脑性闭经 n颅咽管瘤：可引起肥胖生殖无能综合症颅咽管瘤：可引起肥胖生殖无能综合症 药物性闭经药物性闭经 n抗精神病药物：奋乃静、氯丙嗪抗精神病药物：奋乃静、氯丙嗪 n甾体类避孕药甾体类避孕药 n胃复安，吗叮啉胃复安，吗叮啉 n其它药物：利血平、鸦片、安定其它药物：利血平、鸦片、安定 垂体性闭经垂体性闭经-1-1 n席汉席汉(Sheehan)(Sheehan)综合征：综合征：产后大出血引起性腺产后大出血引起性腺 轴、甲状腺轴、肾上腺轴功能减

14、退。轴、甲状腺轴、肾上腺轴功能减退。 n 垂体肿瘤垂体肿瘤 1.1.催乳素（催乳素（PRLPRL）瘤：血）瘤：血PRLPRL（催乳素）水平升高（催乳素）水平升高 2.2.促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素(ACTH)(ACTH)瘤瘤 3.3.促甲状腺素促甲状腺素(TSH)(TSH)腺瘤腺瘤 4. 4. 生长激素生长激素(GH)(GH)肿瘤肿瘤 垂体性闭经垂体性闭经-2-2 n空碟鞍综合征：空碟鞍综合征：脑脊液流向蝶鞍的空隙，压近脑脊液流向蝶鞍的空隙，压近 垂体，引起血垂体，引起血PRLPRL（催乳素）水平升高和闭经。（催乳素）水平升高和闭经。 n原发于垂体单一性促性腺激素缺乏症原发于垂体单一性促

15、性腺激素缺乏症 n垂体生长激素缺乏症垂体生长激素缺乏症 n垂体破坏：手术，疾病垂体破坏：手术，疾病 卵巢早衰卵巢早衰 4040岁前闭经；原因可以是特发性、免疫性、岁前闭经；原因可以是特发性、免疫性、 损伤性（化疗、放射线、手术）损伤性（化疗、放射线、手术） 卵泡膜增殖综合征卵泡膜增殖综合征 活检见卵巢间质岛状黄素化卵泡膜细胞；血活检见卵巢间质岛状黄素化卵泡膜细胞；血 雄激素升高；月经稀发至继发性闭经；男性化表雄激素升高；月经稀发至继发性闭经；男性化表 现现 卵巢性闭经卵巢性闭经 n卵巢肿瘤卵巢肿瘤 破坏卵巢结构，干扰卵巢功能，产生激素破坏卵巢结构，干扰卵巢功能，产生激素 手术、化疗、放疗等的破

16、坏，恶性消耗状态手术、化疗、放疗等的破坏，恶性消耗状态 精神状态精神状态 n卵巢功能性肿瘤卵巢功能性肿瘤 卵巢门细胞瘤、睾丸母细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、卵巢门细胞瘤、睾丸母细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、 颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤 创伤性宫腔粘连：创伤性宫腔粘连： AshermanAsherman综合症，过度搔刮子宫腔（人工流综合症，过度搔刮子宫腔（人工流 产或清宫手术），内膜基底层被破坏。产或清宫手术），内膜基底层被破坏。 子宫内膜炎子宫内膜炎：结核性，非特异性感染：结核性，非特异性感染 手术手术：内膜切除手术、放疗：内膜切除手术、放疗 其他内分泌腺疾病其他内分泌腺疾病 n 甲状腺疾病：甲状腺功能减退或亢进、

17、甲状腺疾病：甲状腺功能减退或亢进、 n 肾上腺皮质疾病：肾上腺皮质功能亢进、肿瘤肾上腺皮质疾病：肾上腺皮质功能亢进、肿瘤 n 糖尿病糖尿病 n 多腺体自身免疫综合征多腺体自身免疫综合征 n 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 多因素性闭经多因素性闭经 n多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 Polycystic ovarian syndrome, PCOSPolycystic ovarian syndrome, PCOS 闭经或月经稀发、肥胖、卵巢多囊性改变、高雄闭经或月经稀发、肥胖、卵巢多囊性改变、高雄 闭经机制涉及下丘脑、垂体、卵巢，胰岛素抵抗闭经机制涉及下丘脑、垂体、卵巢，胰岛素抵抗 闭经的病闭经的病

18、 因因 诊诊 断断 一、病史采集：一、病史采集： 初潮年龄、第二性征、月经周期、经期、经量等。初潮年龄、第二性征、月经周期、经期、经量等。 有无产后大出血、产后无乳。精神因素、环境改变、有无产后大出血、产后无乳。精神因素、环境改变、 体重增减、剧烈运动、各种疾病及用药史等。体重增减、剧烈运动、各种疾病及用药史等。 二、体格检查：二、体格检查： 体格生长发育情况，第二性征发育情况，妇科检查体格生长发育情况，第二性征发育情况，妇科检查 内外生殖器官内外生殖器官 闭经的病因诊断闭经的病因诊断 三、功能试验：三、功能试验：孕激素试验，雌孕激素试验，垂孕激素试验，雌孕激素试验，垂 体的体的GnRHGnR

19、H兴奋试验兴奋试验 四、内分泌检查：四、内分泌检查： 测血清测血清FSHFSH、LHLH、PRLPRL、 肾上腺皮质功能检查肾上腺皮质功能检查 甲状腺功能检查甲状腺功能检查 其他垂体激素其他垂体激素 胰岛功能检查胰岛功能检查 闭经的病因诊断闭经的病因诊断 五、其它辅助检查五、其它辅助检查： 盆腔超声检查盆腔超声检查 染色体检查染色体检查 子宫输卵管造影子宫输卵管造影 腹腔镜检查腹腔镜检查 宫腔镜检查宫腔镜检查 CT, MRICT, MRI 自身免疫抗体测定自身免疫抗体测定 功能试验：药物撤退试验药物撤退试验 n孕激素试验孕激素试验 ：黄体酮肌注，黄体酮肌注，20mg/20mg/天，共天，共5

20、5 天，或口服甲羟孕酮（安宫黄体酮）天，或口服甲羟孕酮（安宫黄体酮） 10mg/10mg/天，天， 共共5 5天，停药天，停药3-73-7天撤退性出血，属阳性反天撤退性出血，属阳性反 应，说明子宫内膜受过体内一定量的雌激素水应，说明子宫内膜受过体内一定量的雌激素水 平影响，属于平影响，属于度闭经；如无出血，说明体内度闭经；如无出血，说明体内 雌激素水平过低或子宫内膜病变，应行雌、孕雌激素水平过低或子宫内膜病变，应行雌、孕 激素序贯试验。激素序贯试验。 药物撤退试验药物撤退试验 n雌、孕激素序贯试验：雌、孕激素序贯试验：每天口服雌激素每天口服雌激素1-2mg1-2mg 或倍美力或倍美力0.635

21、-1.25mg0.635-1.25mg，共，共2020天，最后天，最后1010天加服天加服 安宫黄体酮安宫黄体酮10mg/10mg/天，停药天，停药3-73-7天撤退性出血，属天撤退性出血，属 阳性反应，说明子宫内膜反应正常，闭经是由于阳性反应，说明子宫内膜反应正常，闭经是由于 卵巢或以上环节有问题。如无反应，为阴性，应卵巢或以上环节有问题。如无反应，为阴性，应 重复试验，再度阴性，说明子宫内膜病变或缺如，重复试验，再度阴性，说明子宫内膜病变或缺如， 属于属于度闭经。度闭经。 闭经的诊断流程闭经的诊断流程 病史与查体，除外妊娠，假性闭经病史与查体，除外妊娠，假性闭经 阴性阴性 阳性（阳性（I I度闭经）度闭经） 阳性（阳性（IIII度闭经）度闭经） 孕激素试验孕激素试验 阴性阴性 子宫性闭经子宫性闭经 血血PRLPRL测定测定 高高PRLPRL性闭经性闭经正常正常 血血LH,FSH,ELH,FSH,E2 2,T,T测定测定 LH,FSH ，E2 GnRHGnRH试验试验 雌孕激素试验雌孕激素试验 正常 下丘脑性闭经下丘脑性闭经 低下 垂体性闭经垂体性闭经 LH ,FSH T PCOS,CAH FS