医学交流课件：从病理到临床深入了解哮喘

1、仅供医学专业人士参考仅供医学专业人士参考 从病理到临床 深入了解哮喘 审批编号 ： 399,397.022 有效期至： 08/11/2015 仅供医学专业人士参考 哮喘的本质是气道炎症 症状与肺功能并重诊断哮喘 实现哮喘控制应首选吸入治疗 主要内容 仅供医学专业人士参考 对哮喘的认识：从现象到本质 19世纪早期1,2： 一种临床表现，支气 管痉挛是病因 缓解症状，对症处理 20世纪中期1,2 ： 气道高反应性疾病 降低气道高反应性 成为必需 20世纪中后期1,2 ： 气道慢性炎症性疾病 抗炎治疗受到重视 1.The Global Asthma Report 2011. Paris, Franc

2、e: The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2011. 2.Diamant Z, et al. Respiratory Medicine. 2007;101:378388 公元前450年，希波克拉底第 一次用哮喘描述了“急促的呼 吸”这一症状1,2 20世纪70-80年代2： ICS应用开始普及 仅供医学专业人士参考 GINA 2014：一次历史性的改版 GINA的历史： GINA 2014 revised 1993年 世界卫生组织(WHO)联合美国国家心、肺和血液研究所(NHLBI)开始 筹备支气管哮喘全

3、球倡议(The Global Initiative for Asthma, GINA) 1995年发布首个全球哮喘管理和预防策略报告 2002年 建立GINA科学委员会 2006年 开始在每年12月份，结合上一年7月1日到当年6月30日发表的有 影响力的研究文献对GINA进行每年一次的更新（update） GINA历史上有三次大的改版（revised），分别是： GINA 2002、GINA 2006 和 GINA 2014 仅供医学专业人士参考 2014 GINA（全球哮喘防治创议） 哮喘定义 哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为 特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病 史，如喘

4、息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性 呼气气流受限。 GINA 2014 revised 仅供医学专业人士参考 对哮喘定义的理解 哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。 哮喘存在多种表型（包括过敏型哮喘、非过敏型哮喘、迟发型哮喘、 固定气流受限型哮喘、肥胖型哮喘等） 但无论表型如何，慢性气道炎症是其重要特征 即使症状消失或肺功能正常，慢性气道炎症也可持续存在 GINA 2014 revised 仅供医学专业人士参考 其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史， 如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼 气气流受限。 哮喘的症状和气流受限可以自发或经药物治疗缓解或 消失 但也可突发哮喘

5、发作，甚至威胁生命 对哮喘定义的理解 GINA 2014 revised 仅供医学专业人士参考 哮喘的慢性气道炎症和气道重塑机制 粘液分泌过多 嗜酸粒细胞 肥大细胞 抗原 Th2 细胞 血管扩张 新血管形成 血浆渗出 水肿形成 中性粒细胞 粘 液 栓 巨噬细胞/ 树突状细胞 平滑肌收缩 肥大 / 增生 胆碱能反射 上皮细胞 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 上皮脱落 Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72 仅供医学专业人士参考 炎症与哮喘患者的气道改变 气道平滑肌 收缩 空气被困于肺 泡内 有炎症的气道 支气管 细支气管- 支气管的更 小分支 肺泡-空气通过的

6、 气球样囊 平滑肌-支 气管被平滑 肌包裹 粘液分布于 支气管内 粘液分泌增多 炎症、肿胀的气道 正常人的气道哮喘患者的气道哮喘急性发作时的气道 正常人和哮喘得到充分 控制时，气道（支气管） 内膜是平滑的，空气进出 自如。 哮喘患者的气道呈高反 应性。哮喘未得到控制时， 气道发炎、肿胀，管腔变 得狭窄，但空气仍能通过。 哮喘急性发作时，气道进一步 肿胀，粘液分泌增多。气道周围 的平滑肌收缩，空气困在肺泡中。 难以通过气道。 Controlling Your Asthma Patient Education Guide.American College of Chest Physicians a

7、nd the Chest Foundation. /downloads/patients/guides/controllingYourAsthma_eng.pdf 仅供医学专业人士参考 未控制的炎症与哮喘症状迁延有关 时间 未控制阶段 控制阶段 即使在哮喘控制阶段，也可能出现症状波动和哮喘发作 症状严重程度 GINA 2014 revised 仅供医学专业人士参考 哮喘的气道炎症是变态反应炎症 l 哮喘炎症（Inflammation） 变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主 l 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 l 感染（Infection） 特异性非变态反应

8、炎症 中性粒细胞浸润为主 l 抗菌药物抗感染治疗为主 梁瑛等. 中华结核和呼吸杂志. 1998;21(11):668-671 仅供医学专业人士参考 小 结 哮喘的本质是气道炎症性疾病1,2 哮喘症状与持续存在的炎症有关1 1.GINA 2014 revised 2.Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72 仅供医学专业人士参考 哮喘的本质是气道炎症 症状与肺功能并重诊断哮喘 实现哮喘控制应首选吸入治疗 主要内容 仅供医学专业人士参考 支气管哮喘的诊断标准 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳 嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼 吸道感染、运动

9、等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫 性，以呼气相为主的哮鸣音，呼 气相延长。 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓 解。 4. 除外其它疾病所引起的喘息、气 急,胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者（如无明显喘息 或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳 性； 支气管 舒张试验阳性一秒钟 用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝对值 200 ml ； 最大呼气流量（PEF）日内变 异率或昼夜波动率20 %。 符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185 仅供医学专业人士参考 支

10、气管哮喘的诊断 要重视2个特点1,2： 1. 可变性呼吸道症状史 2. 可变性呼气气流受限 做出哮喘诊断是基于识别哮喘的特征性呼吸道症状，如喘息 ，气短（呼吸困难），胸闷或咳嗽，同时识别可变性呼气气 流受限1 存在典型呼吸道症状的患者，获得呼气肺功能的过度变化证 据是诊断哮喘的必要组成部分1。 1.GINA 2014 revised 2.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185 仅供医学专业人士参考 诊断依据1：可变性呼吸道症状史 气急 咳嗽胸闷 喘息 典型症状1,2症状特点1,2： 反复发作性喘息 夜间扰人的咳嗽 明确的促发因素：运动、过敏 原、病毒感染

11、过敏体质 儿童时即有症状 “感冒”往往持续10天以上 ，并“影响到胸部” 1.GINA 2014 revised 2.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185 仅供医学专业人士参考 成人：治疗4周后，FEV1自基线增加12%且 200ml (或PEF增加20%)，除外呼吸道感染情况 一般只用于成年人 使用标准剂量乙酰胆碱或组织胺后，FEV1自基线降低 20%，或通过标准过度换气、高渗盐水或甘露醇刺 激，FEV1自基线降低15% 使用沙丁胺醇200-400ug或等效剂量药物10-15分钟后， FEV1自基线增加： 成人：12%且200ml 儿童：12% 每日P

12、EF平均变异率： 成人：10% 儿童：13% 诊断依据2：可变性呼气气流受限的确定 PEF日内变异率 支气管舒张试验 支气管激发试验 抗哮喘治疗4周肺 功能显著动态变化 GINA 2014 revised 仅供医学专业人士参考 如何选择肺功能检查项目 通气功能正常/ 不正常均可 PEF日内变异率 FEV170 预计值 支气管激发试验 评估气道反应性 评估气流受限 可逆性 临床诊断与监测 留永健，韩江娜. 中华临床免疫和变态反应杂志. 2014;8(1):3-9 仅供医学专业人士参考 评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无 创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案1 哮喘的其他辅助检查及临床

13、意义 1. GINA 2014 revised. 2.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185 痰液嗜酸性粒细胞计数及 呼出气NO(FeNO)1，2 可证实哮喘患者的过敏反应状态，帮助了解导致个 体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特 异性免疫治疗的患者1 过敏原皮试或 血清特异性IgE测定1，2 仅供医学专业人士参考 哮喘未必都“喘” 咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，咳嗽 是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气 促等症状和体征，但有气道高反应性 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-456 2009

14、中国咳嗽的诊断与治疗指南 如何确诊症状不典型的哮喘？ 仅供医学专业人士参考 以咳嗽为主要症状的哮喘的确诊 症状：慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽1 可变性呼气气流受限证据： 支气管舒张试验：与典型哮喘相比，咳嗽变异性哮喘的 肺功能常在正常范围2 ,支气管舒张试验难于获得阳性结果 支气管激发试验：很多患者存在风险，应予以注意3 诊断性治疗：抗炎治疗4周肺功能显著改善4 1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-456 2. 袁玉茹等. 华西医科大学学报. 1999;30(1):98-100 3. 留永健，韩江娜. 中华临床免疫和变态反应杂志.

15、2014;8(1):3-9 4. GINA 2014 revised 诊断性治疗是确诊症状不典型哮喘的重要手段1 注：诊断性治疗/试验性治疗非普米克令舒和信必可都保在中国获批的适应症 仅供医学专业人士参考 哮喘初始诊断流程 患者存在呼吸道症状 这些症状是典型的哮喘症状吗？ 详细的病史/哮喘急性发作 病史/急性发作支持哮喘诊断吗？ 是否 是 否 临床紧急情况， 不像其他诊断 ICS和按需SABA经验性治疗 评估治疗反应 1-3个月内进行诊断性检查 进一步了解病史和检查以改变诊断 确定改变诊断吗？ 检查肺活量/PEF 结果支持哮喘诊断吗？ 是是 否 基于其他诊断治疗 治疗哮喘 重复上述流程或安排其

16、 他检查 确定哮喘诊断吗？ 否 否 是 对更可能诊断哮喘的患者，考 虑试验性治疗，或进一步调查 GINA 2014 revised 注：经验性治疗/ 试验性治疗非普 米克令舒和信必 可都保在中国获 批的适应症 仅供医学专业人士参考 小 结 下列临床特点有助于哮喘的诊断1,2： 可变性呼吸道症状史 可变性呼气气流受限 有条件者，应该做气道炎症水平和患者过敏状态的评估1,2 诊断性治疗，有助于确定临床症状不典型的哮喘2 1. GINA 2014 revised 2. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-456 注：诊断性治疗/试验性治疗非普米克令舒和

17、信必可都保在中国获批的适应症 仅供医学专业人士参考 哮喘的本质是气道炎症 症状与肺功能并重诊断哮喘 实现哮喘控制应首选吸入治疗 主要内容 仅供医学专业人士参考 哮喘的治疗目标：总体控制(OAC) 达到减少 症状控制未来风险 哮喘总体控制(OAC) 1,2 1. GINA 2014 revised 2. Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(3):600-608. 日间症状： 2次/周 夜间憋醒： 无 缓解药使用： 2次/周 日常活动受限： 无 疾病不稳定/ 恶化 急性发作 肺功能丧失药物不良反应 定义为定义为 仅供医学专业人士参

18、考 实现哮喘总体控制目标需要长期管理 每个患者都要根据目前的哮喘控制水平， 同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案 调整治疗 哮喘治疗药物 非药物管理策略 治疗可变风险因素 评估 诊断 症状控制 106:283291 仅供医学专业人士参考 哮喘吸入治疗的优势 吸入疗法的主要优势是： 药物能直接达到气道，产生高的局部浓度，同 时降低全身不良反应的风险。（见第28页） -GINA 2014 GINA 2006 revised 仅供医学专业人士参考 常用的哮喘吸入装置 吸入装置的种类 压力定量吸入器 (pMDI) 压力定量吸入器 (pMDI) + 储雾罐(Spacer) 干粉吸入器

19、(DPI)- 都保(Turbuhaler) 准纳器(Accuhaler) 雾化器(Nebulizer) 不同吸入装置将药物送入下呼吸道的效率不同 定量气雾剂多用于SABA给药 干粉装置适合长期给药 GINA 2006 revised p28 仅供医学专业人士参考 吸入治疗药物，掌握正确的吸入技术很重要 GINA 2014 revised 仅供医学专业人士参考 定量喷雾剂的使用方法 开盖摇匀 尽量呼气 将喷嘴放入口内 用力按下并深吸气 屏息10秒钟 慢慢呼气 How to use a metered dose inhaler. /local/uplo

20、ads/files/metered-dose.pdf 仅供医学专业人士参考 干粉吸入装置的使用方法 信必可产品说明书 仅供医学专业人士参考 小 结 哮喘吸入治疗优势显著1 吸入治疗药物，掌握正确的吸入技术很重要1,2 1. GINA 2006 revised 2. GINA 2014 revised 仅供医学专业人士参考 总 结 哮喘本质是气道炎症1,2 炎症的波动带来症状的波动 症状与肺功能并重诊断哮喘1,3 哮喘未必都“喘”，诊断性治疗是确诊症状不典型哮 喘（如咳嗽变异性哮喘）的重要手段1,4 实现哮喘控制应首选吸入治疗1 哮喘吸入治疗优势显著5 掌握正确的吸入技术很重要1 1.GINA

21、2014 revised 2.Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72 3.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185 4.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-456 5.GINA 2006 revised 注：诊断性治疗/试验性治疗非普米克令舒和信必可都保在中国获批的适应症 仅供医学专业人士参考 布地奈德布地奈德/ /福莫特罗简明处方资料福莫特罗简明处方资料 Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗简明处方资料简明处方资料 成分成分 本

22、品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。 规格规格 （1） 80微克微克/4.5微克微克/吸，吸，60吸吸/支支 （2） 160微克微克/4.5微克微克/吸，吸，60吸吸/支支 适应症适应症 1. 哮喘哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。 注意：本品（注意：本品（80微克微克/4.5微克微克/吸）不适用于严重哮喘患者。吸）不适用于严重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（慢阻肺慢阻肺） 针对患有针对患有慢阻肺

23、慢阻肺（FEV1预计正常值的预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进）和伴有病情反复发作恶化的患者进 行对症治疗。行对症治疗。 用法用量用法用量 1. 哮喘哮喘 对于本品，有两种使用方法：对于本品，有两种使用方法： A维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。 B维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。 A维持治疗维持治疗 成年人（成年人（18岁和岁和18岁以上）：岁以上）：160/4.5微克微克/吸或吸或80/4.5微

24、克微克/吸，吸，1-2吸吸/次，一日次，一日2次。次。 有些病人可能需要使用量达到有些病人可能需要使用量达到4吸吸/次，一日次，一日2次。次。 青少年（青少年（12-17岁）：岁）：160/4.5微克微克/吸或吸或80/4.5微克微克/吸，吸，1-2吸吸/次，一日次，一日2次。次。 儿童（儿童（6岁和岁和6岁以上）：岁以上）：80/4.5微克微克/吸，吸，2吸吸/次，一日次，一日2次。次。 在常规治疗中，当一日在常规治疗中，当一日2次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂 量，甚至一日一次给予本品。量，甚至一日一次给予本品。 B维持、

25、缓解治疗：维持、缓解治疗： 成人（成人（18岁和岁和18岁以上）：推荐的维持剂量为岁以上）：推荐的维持剂量为160/4.5微克微克/吸或吸或80/4.5 微克微克/吸每天吸每天2吸，可以早晚各吸入吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。吸。 对于某些患者，维持剂量可为对于某些患者，维持剂量可为160/4.5微克微克/吸每天吸每天2次，每次次，每次2吸。在有症状吸。在有症状 出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓 解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不能超解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不能超 过过6吸。吸。 对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过8吸，但暂时可以使用到吸，但暂时可以使用到12 吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药3天后仍不能控制症天后仍不能控制症 状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。 18岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用岁以下的