医学交流课件：咯血鉴别诊断与处理

1、咯血鉴别诊断与处理 咯血（咯血（hemoptysishemoptysis） 肺、气管-支气管或喉部的出血，经口腔排出 咯血的量 少至痰中带少量血丝 多至咳出大量鲜血。 咯血量-若干不同的定义标准 小小 量量 咯咯 血血：指：指24h24h咯血量不足咯血量不足100ml100ml者。者。 中等量咯血中等量咯血：指：指24h24h咯血量在咯血量在100100500ml500ml。 大大 咯咯 血血：指：指24h24h咯血量超咯血量超500ml500ml，或，或 一次咯血量超过一次咯血量超过100ml100ml者者。 ( (约占整个咯血病人的约占整个咯血病人的5 5， 但死亡率高达但死亡率高达7 7

2、3232) ) 不同咯血量的出血机制不同咯血量的出血机制 1. 小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管， 破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的 血管破裂或毛细血管通透性增高。 2. 中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃。 3. 大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动 静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等破 裂是大咯血的主要病理基础。 咯血的血管性起源咯血的血管性起源 支气管动脉 压力高 是咯血的主要根源， 尤其是大咯血（90%） 肺动脉 压力低 Diagn Interv Radiol 2014; 20:299-309 咯血的鉴别诊断咯血的鉴别诊断 咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别

3、咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别 口腔、鼻、咽部的出现会吸入后在咳出 -假性咯血 通过伴随症状（鼻出血、牙龈出现）鉴别 鼻咽镜鉴别 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 鉴别项目鉴别项目咯血咯血呕血呕血 病史病史 出血前症状出血前症状 出血方式出血方式 血的颜色血的颜色 血的混有物血的混有物 反应反应 柏油样便柏油样便 出血后的痰出血后的痰 性状性状 肺结核、支气管扩张、肺癌、肺结核、支气管扩张、肺癌、 心脏病等心脏病等 喉部痒感、胸闷感、咳嗽等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等 咯出咯出 鲜红鲜红 泡沫、痰泡沫、痰 碱性碱性

4、 无（如咽下血液时可有）无（如咽下血液时可有） 痰中常带血痰中常带血 消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等 上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 酸性酸性 有，可在呕血停止后仍持续数天有，可在呕血停止后仍持续数天 无痰无痰 咯血病因咯血病因 气管支气管来源出血气管支气管来源出血 肺实质来源的出血肺实质来源的出血 原发血管来源的出血原发血管来源的出血 罕见原因的出血罕见原因的出血 隐源性咯血隐源性咯血 https:/ 气管支气管来源出血气管支气管来源出血 支气管炎

5、支气管炎( (急性或慢性急性或慢性) ) 支气管扩张支气管扩张 炎症 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 支气管类支气管类 癌癌 转移癌转移癌 卡波西肉瘤卡波西肉瘤 肿瘤 异物 气道创伤 支气管炎症支气管炎症 任何的气道炎症都可以导致咯血 可以是病毒感染急性支气管炎 或是慢支的患者合并细菌感染 F，79，间断咯血13年 2000年发热，咯血，咳嗽，咳痰 诊为支气管扩张，对症治疗后好转 此后偶有咯血 2周前再次咯血，为鲜血痰，每日8-10口，伴发热 2014-4-16胸部CT F，70，间断咯血1月 1月前间断出现痰中带血 后逐渐为血痰，内有暗红色血块 每日约15口 CT：左下肺占位 气管镜下见左

6、肺下叶开口见少许陈旧血迹，左下叶 内前基底段新生物 病理：肺腺癌 2016-11月 胸部CT及支气管镜下表现 肺实质性疾病肺实质性疾病 结核结核 肺肺 曲霉菌病曲霉菌病 肺炎肺炎 肺脓肿肺脓肿 感染 肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征 ANCAANCA相关血管炎相关血管炎 SLESLE肺炎肺炎 特发性肺含铁血黄素沉着症特发性肺含铁血黄素沉着症 炎症性或 免疫性疾病 PLTPLT减少减少 使用抗凝药物使用抗凝药物凝血异常 肺穿刺活检肺穿刺活检 TBLBTBLB 医源性原因 可卡因滥用可卡因滥用 抗血管生成药物抗血管生成药物 药物因素 CXR：右上肺结核空洞导致咯血 Harrisons Princi

7、ples of Internal Medicine 18th edition CXR：尘肺患者右肺合并真菌 球导致咯血 陈旧结核基础上合并真菌感 染导致反复咯血 Harrisons Principles of Internal Medicine 18th edition F，60y，间断咯血6年 2010-7开始间断痰中带血 抗结核1.5年症状缓解 2015-3咯血再次增多 BALF见烟曲霉 抗真菌1年 2016-9月再次出现咯血增多 2015-9 CT 2016-10-26 2016-10-26日CTA F，27y，关节肿痛3月，痰中带血1周 3月前关节肿痛 逐渐出现面部红斑，间断低热 1周

8、前开始痰中带血 查ANA（+），抗SSA（+），补体下降 HGB 65g/L CT：两肺多发大片斑片实变影 诊为SLE，肺泡出血 给予激素冲击治疗及IVIG治疗 2013-7-24 胸部CT 2013-7-30 胸部 HRCT F，47，发热、痰中带血4月 肺内多发GGO影 ANCA P1：160，MPO-ANCA200RU/ml 诊为ANCA相关血管炎 激素治疗后肺内病变好转 2014-3 胸部HRCT 2014-9胸部HRCT 肺血管疾病肺血管疾病 肺栓塞肺栓塞 肺动静脉畸形肺动静脉畸形 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 显著的左心室衰竭显著的左心室衰竭 肺毛细血管压升高肺毛细血管压升高 医源性原因医

9、源性原因 M，68，干咳1月，间断胸闷咯血1周 2016-5干咳 2016-7突发胸闷、咯血，1-3ml/日 2016-7 CTPA F，62，咯血20天 2015-2月，出现咳嗽、咳痰、低热，咯血 3-2日出现咯血1000ml 动脉造影，提示右侧数支肋间动脉增粗，分支血管 增多，末梢走形紊乱，肺静脉于动脉期显影，行右 侧各肋间动脉栓塞。 CTPA：右侧支气管动脉，食管周围动脉，右侧膈动 脉，右侧肋间后动脉，右侧锁骨下动脉及腋动脉各 分支预取，右侧胸廓内动脉及肋间后动脉局部呈瘤 样罗帐 考虑患者先天性右肺静脉确如可能 2015-3月CTPA 2015-3月CTA 罕见原因的出血罕见原因的出血

10、胸腔内子宫内膜 异位症 血管型埃勒斯-当洛斯综合 征 结缔组织 遗传缺陷 F，29 间断咯血2月 2014-8-13咯血1口 CT: 肺内多发结节空洞 2014-9-19气短，左肺其兄 2014-10-19 月经来潮后全身乏力倒地，咯血数口 诊断血气胸 此后反复发作气胸（一次张力性气胸），咯血 胸腔镜肺活检：肺组织，部分肺泡腔内见新鲜及陈 旧出血，局部见机化。 妇产科郎景和院士看病人：患者咯血、气胸与月经 关系明确，肺内周期性变化符合子宫内膜异位症表 现。 加用达菲林（GnRHa）人工闭经 2014-10-28 2014-11-28 隐源性咯血 即便是接受包括支气管镜检查在内的仔细评估后， 仍

11、有多达30%的咯血患者原因不明。这些患者被归 为隐源性咯血或特发性咯血 咯血的评估咯血的评估 病史 体格检查 实验室检测 CXR CT 纤支镜检查 病史 咯血是否来自呼吸道 咯血性质（痰中带血？血痰伴脓性分泌物？粉红色 泡沫血痰？鲜血或陈旧血块） 咯血的量 病史 吸入性暴露、违禁药物使用、抗凝药物使用 低热、盗汗/高热、寒战感染风险 肺部基础疾病史 心脏基础疾病表现及病史 肺栓塞风险 恶性肿瘤风险 风湿免疫病或血管炎相关病史 女性周期性咯血 旅游史及特殊饮食 体格检查 生命体征（尤其是氧饱和） 心动过速、低血压、低氧饱和提示高风险 肺部查体 局限性哮鸣音、固定湿罗音、双肺底湿罗音 心脏查体 舒

12、张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄的体征 双下肢水肿（对称/不对称） 颈静脉怒张 杵状指 皮肤毛细血管扩张 实验室检查 CBC：HGB、PLT 凝血 肾功能 尿常规 ABG 痰病原学 其他：ANCA、ANA、抗GBM等 CT CT不但显示出支气管镜所发现的所有肿瘤，还显示 出支气管镜检查没有发现的若干肿瘤 CT不能检测到支气管炎或细微的黏膜异常，而它们 能够被支气管镜检查查出 HRCT：可以更好的评估支扩、肺泡填充、空洞、占 位等。 CTPA：评估有无肺栓塞 CTA：评估来自支气管动脉出血位置和血管畸形 CTA-支气管动脉相关咯血 Figure 5. ad. Hypertrophic orthotopi

13、c right and left bronchial arteries. Axial enhanced MDCT images at mediastinal window show right (a) and left (b) bronchial arteries as cluster of enhancing nodules below the aortic arch, behind the posterior wall of the main bronchi and in the aorto- pulmonary window (white arrows), connected with

14、the descending aorta (a, black arrow). Three- dimensional volume rendering images (c, d) better depict on the right side (c) the presence of an intercostobronchial trunk that originates from the medial aspect of the descending aorta and has a cranial course before its bifurcation into one intercosta

15、l artery (white arrow) and one right bronchial artery (black arrow) with caudal course, and on the left side (d) the short and tortuous course of the left bronchial artery in the aorto-pulmonary window towards the left hilum (white arrow). Diagn Interv Radiol 2014; 20:299-309 CTA非支气管动脉相关咯血 Figure 7.

16、 ac. Hypertrophic nonbronchial arteries. Axial CT image at mediastinal window (a) of a 69-year-old woman with history of tuberculosis shows right upper lobe consolidation and enlarged and tortuous right upper intercostal artery (arrows) that courses along thickened pleura and goes towards the lesion

17、. Coronal MIP image (b) detects a collateral hypertrophic nonbronchial vessel arising from the right intercostal artery that enters into the lung parenchyma with a vertical course (not parallel to the bronchi) and anastomoses with a pulmonary arterial branch (arrows). In the same patient, axial MIP

18、reconstruction (c) demonstrates a hypertrophic nonbronchial arterial vessel originating from an enlarged right internal mammarian artery that enters into the lung parenchyma with a horizontal course and anastomoses with the arterial pulmonary system (arrows). Diagn Interv Radiol 2014; 20:299-309 J T

19、horac Imaging Volume 29, Number 3, May 2014 支气管镜检查支气管镜检查 预测可能是肿瘤的危险因素 男性 年龄较大(50y) 吸烟史大于40包年 咯血持续大于1周 Chest. 1988;93:7075. 咯血的评估 Harrisons Principles of Internal Medicine 18th edition 咯血治疗 病因治疗 常规处理 吸氧、保持气道通畅，鼓励将血咳出 缓解紧张情绪、休息、保持大便通畅等 祛痰，咳嗽剧烈的可适当止咳 对症止血 小量咯血时仅可应用云南白药、止血药等，中到大量 可再加用垂体及其他！ 大咯血：初始处理大咯血：初始处理 1.确定肺出血位于哪侧确定肺出血位于哪侧 2.调整患者体位调整患者体位-患侧卧位患侧卧位 3.3.建立通畅气道建立通畅气道 大口径气管插管 单腔气管内导管选择性地插入非出血肺主支气管管 双腔气管插管 4.4.确保足够的气体交