颅脑损伤护理

1、 重点和难点重点和难点 原发性脑损伤的发病机理、病理类型和临床表现、原发性脑损伤的发病机理、病理类型和临床表现、 颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的诊断和治疗、颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的诊断和治疗、 观察和护理观察和护理 一、头皮损伤一、头皮损伤(hematoma of scalp) (一一)头皮血肿头皮血肿 1、头皮下血肿、头皮下血肿 2、帽状腱膜下血肿、帽状腱膜下血肿 3、骨膜下血肿、骨膜下血肿 (二二)头皮裂伤头皮裂伤 (三三)头皮撕脱伤头皮撕脱伤 二、颅骨骨折（二、颅骨骨折（Skull fracture) 1、定义、定义 2、分类：、分类： (一一) 按部位分：颅盖骨与颅底骨骨折按部位

2、分：颅盖骨与颅底骨骨折 (二二) 按骨折形态分：线性与凹陷性骨折按骨折形态分：线性与凹陷性骨折 (三三) 按骨折是否与外界相通：开放性与闭合性骨折按骨折是否与外界相通：开放性与闭合性骨折 （主要学习线性和凹陷性骨折）（主要学习线性和凹陷性骨折） (一一)线形骨折线形骨折(linearty fracture) 1、颅盖骨线形骨折、颅盖骨线形骨折 可引起：可引起： 硬膜外血肿硬膜外血肿 颅内积气颅内积气 2、颅底线形骨折、颅底线形骨折 颅前窝骨折颅前窝骨折 a、熊猫眼征、熊猫眼征 b 、脑脊液鼻漏、脑脊液鼻漏 c、I ，II对颅神经损伤对颅神经损伤 颅中窝骨折颅中窝骨折 a、鼻出血或脑脊液鼻漏、鼻

3、出血或脑脊液鼻漏 b、脑脊液耳漏、脑脊液耳漏 c、II、III、IV、V、VI、VII、VIII颅神经损伤颅神经损伤 d、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼 及颅内杂音及颅内杂音 颅后窝骨折颅后窝骨折 a、Battle征征 b、枕下部肿胀及皮下瘀血斑、枕下部肿胀及皮下瘀血斑 c、后组颅神经损伤、后组颅神经损伤 1、颅盖骨骨折、颅盖骨骨折 X线诊断率为线诊断率为90%以上以上 2、颅底骨骨折、颅底骨骨折 根据症状与体征可以明确诊断，根据症状与体征可以明确诊断， X线诊断率为线诊断率为30%-50% 颅底骨折合并脑脊液漏的处理原则颅底骨折合并脑脊液漏的处理原则

4、1 、不堵不堵、不掏不掏、不冲洗不冲洗、不作腰穿、不作腰穿 2 、预防感染治疗预防感染治疗 3 、脑脊液漏一般在一周内停止，若超过一脑脊液漏一般在一周内停止，若超过一 月则需手术修补月则需手术修补 (二二) 凹陷性颅骨骨折凹陷性颅骨骨折(depressed skull fracture) 1、合并脑损伤或面积大，引起颅内、合并脑损伤或面积大，引起颅内 压增高压增高 2、凹陷骨折片压迫重要功能区，引、凹陷骨折片压迫重要功能区，引 起神经系统症状和体征起神经系统症状和体征 3、开放性颅骨粉碎性骨折、开放性颅骨粉碎性骨折 4、凹陷性骨折压迫大静脉窦若引起神经体征或颅内、凹陷性骨折压迫大静脉窦若引起神

5、经体征或颅内 压增高者术前做好处理大出血的准备压增高者术前做好处理大出血的准备 5、骨折凹陷超过、骨折凹陷超过1cm 手手 术术 指指 征征 凹陷性颅骨骨折手术适应证凹陷性颅骨骨折手术适应证 护理护理 1、护理评估：、护理评估：健康史、身体状况、心理社会状况健康史、身体状况、心理社会状况 2、护理问题：、护理问题：感染的危险、知识缺陷、潜在并发症感染的危险、知识缺陷、潜在并发症 3、护理措施、护理措施 防止颅内感染防止颅内感染 脑脊液漏的护理：脑脊液漏的护理： 病人鼻内或耳内有渗出液流出，通知医生，协助检查是否有脑脊液漏病人鼻内或耳内有渗出液流出，通知医生，协助检查是否有脑脊液漏 。 确定是脑

6、脊液漏，注意：确定是脑脊液漏，注意： a 卧位，前卧位，前37天患侧处于低位，取头高卧位，起到自行减压作用，天患侧处于低位，取头高卧位，起到自行减压作用， b禁止做腰穿，以免引起颅内感染。禁止做腰穿，以免引起颅内感染。 c抬高头部，体位维持到脑脊液漏停止后三天。抬高头部，体位维持到脑脊液漏停止后三天。 d每日清洁，消毒鼻前庭或外耳道每日清洁，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球过湿使液体逆流入次，切忌棉球过湿使液体逆流入 颅内。颅内。 e 禁忌挖耳，抠鼻，堵塞，冲洗耳鼻腔，及从耳鼻腔滴药。禁忌挖耳，抠鼻，堵塞，冲洗耳鼻腔，及从耳鼻腔滴药。 f 禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。 g

7、病人应避免咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可引起脑膜炎。病人应避免咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可引起脑膜炎。 h 遵医嘱使用抗生素，并加强口腔护理遵医嘱使用抗生素，并加强口腔护理 多数漏口在伤后多数漏口在伤后12周自行愈合，若超过一月仍未停止漏液的可周自行愈合，若超过一月仍未停止漏液的可 考虑行硬脑膜修补术。考虑行硬脑膜修补术。 （2）促进颅内外漏通道尽早闭合）促进颅内外漏通道尽早闭合 病情观察病情观察 维持特定体位至停止漏液后维持特定体位至停止漏液后35天，患侧、半卧位、天，患侧、半卧位、30 （3）病情观察）病情观察 颅内继发性感染颅内继发性感染 高颅压综合征高颅压综合征 低高颅压综合征低高颅

8、压综合征 (一一)闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤 1、接触力、接触力 2、惯性力、惯性力 三、脑三、脑 损损 伤伤 (二二) 原发性颅脑损伤和继发性颅原发性颅脑损伤和继发性颅 脑损伤脑损伤 1、脑震荡、脑震荡 a、意识障碍不超过半小时、意识障碍不超过半小时 b、逆行性遗忘、逆行性遗忘 c、头痛、头昏、恶心、呕吐、头痛、头昏、恶心、呕吐 d、无神经体征、无神经体征 e、脑脊液、脑脊液、CT未异常发现未异常发现 2、弥散性轴索损伤、弥散性轴索损伤 机理：惯性力所致皮层与皮层下中枢失去联系机理：惯性力所致皮层与皮层下中枢失去联系 临床表现：临床表现： a、昏迷时间长、昏迷时间长 b、一侧或双侧瞳孔散大

9、、一侧或双侧瞳孔散大 c、颅内压增高症状、颅内压增高症状 d、生命体征改变、生命体征改变 e、神经系统体征、神经系统体征 3、脑挫裂伤、脑挫裂伤 a、病理：脑挫伤，脑裂伤 b、临床表现 意识障碍意识障碍 局灶症状和体征 头痛与恶心呕吐 颅内压增高和脑疝 4、原发性脑干损伤、原发性脑干损伤 5、下丘脑损伤、下丘脑损伤 (三三) 颅内血肿颅内血肿 按部位分为按部位分为 按时间分为按时间分为 分分 类类 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿 急性血肿 亚急性血肿 慢性血肿 a、形成机制、形成机制 硬脑膜动脉出血 静脉窦出血 颅骨板障出血 1、 外伤史 2、 意识障碍 3、 瞳孔改变 4、 锥

10、体束征 5、 生命体征 6、 CT检查：颅骨内板与 脑表面之间有双凸镜 或弓形密度增高影 b、临床表现与诊断、临床表现与诊断 中间清醒期 意识好转期 意识障碍加重期 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿 (1) 急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿 a、形成机理：、形成机理： 皮层动脉或静脉破裂皮层动脉或静脉破裂 脑内血肿破入硬膜下脑内血肿破入硬膜下 桥静脉断裂桥静脉断裂 分为：分为： 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 b、临床表现与诊断、临床表现与诊断 颅内压增高和脑疝其它征象均进行性加重 若为亚急性，其颅内压增高和脑疝征象可 在72小时后出现 CT检查：内板与脑表面之 间高密度,等密度 或混合密度的新 月形或

11、半月形影 (2)慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿 a、形成机理、形成机理 老年病人（脑萎缩） 轻微脑外伤或无脑外伤 桥静脉撕裂出血 硬膜下小血肿 形成包膜 新生毛细血管破裂出血 血肿再扩大 b、临床表现与诊断、临床表现与诊断 慢性颅内压增高症状慢性颅内压增高症状 血肿压迫所致的局灶症状和体征血肿压迫所致的局灶症状和体征 脑萎缩、脑供血不全症状脑萎缩、脑供血不全症状 3、脑内血肿、脑内血肿 1、浅部血肿均来自脑挫裂伤 2、深部血肿多见于老年人， 血肿位于白质深部。 急性脑血管病也可引起 深部血肿 4、脑室内出血与血肿、脑室内出血与血肿 1、血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水 2、脑室受血液刺激 可引

12、起高热 5、迟发性外伤性颅内血肿、迟发性外伤性颅内血肿 特点：受伤后首次CT检查无血肿，而在以 后的CT检查中发现血肿，或在原无血肿的 部位发现了新血肿 多出现在24小时内，6小时内的发生率较高 迟发性外伤性颅内血迟发性外伤性颅内血 (四四) 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 l1、非火器所致开放性颅脑损伤、非火器所致开放性颅脑损伤 l2、火器所致开放性颅腔损伤、火器所致开放性颅腔损伤 (五五) 脑损伤的处理脑损伤的处理 1、病情观察、病情观察 a、意识：传统的意识分类，、意识：传统的意识分类， Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 b、瞳孔、瞳孔 c、神经体征、神经体征 d、生命体征、生命体征 e

13、、其他、其他 Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 2、特殊监测、特殊监测 a、CT检查检查 b、颅内压监测、颅内压监测 c、脑诱发电位、脑诱发电位 3、脑损伤分类、脑损伤分类 a、按伤情轻重分级、按伤情轻重分级 b、按、按Glasgow昏迷评分方法昏迷评分方法 4、昏迷病人的护理治疗、昏迷病人的护理治疗 l a、呼吸道、呼吸道 l b、头位与体位、头位与体位 l c、营养、营养 l d、尿潴留、尿潴留 l e、促醒、促醒 5、脑水肿治疗、脑水肿治疗 l a、脱水疗法、脱水疗法 l b、激素、激素 l c、过度换气、过度换气 6、手术治疗、手术治疗 (1)颅内血肿手术指征：颅内血肿手术指征： a

14、、意识障碍程度逐渐加重、意识障碍程度逐渐加重 b、颅内压的监测压力在、颅内压的监测压力在2.7kPa以上以上 c、有局灶性脑损害体征、有局灶性脑损害体征 d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但 CT显示幕上血肿显示幕上血肿40ml，幕下血肿，幕下血肿10ml，或血肿，或血肿 不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压 e、非手术治疗无效者、非手术治疗无效者 l a、意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大、意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大 l b、CT显示中线移位明显，脑室受压显示中线移位明显，脑室受压 l c、非手术治

15、疗无效、非手术治疗无效 (2)重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征： l a、开颅血肿清除术、开颅血肿清除术 l b、去骨瓣减压术、去骨瓣减压术 l c、钻孔引流术、钻孔引流术 l d、脑室引流术、脑室引流术 l e、钻孔探查术、钻孔探查术 (3)常用的手术方式常用的手术方式 (1)高热高热 (2)躁动躁动 (3)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 (4)外伤性癫痫外伤性癫痫 (5)消化道出血消化道出血 (6)尿崩尿崩 (7)急性神经源性肺水肿急性神经源性肺水肿 7、对症和并发症处理、对症和并发症处理 （三）护理措施（三）护理措施 现场急救现场急救 1 保持呼吸道通畅保持呼

16、吸道通畅 2 妥善处理伤口妥善处理伤口 3 防治休克防治休克 4 做好护理记录做好护理记录 1313、 脑室引流管护理脑室引流管护理 1. 严格无菌操作。严格无菌操作。 2. 引流袋的最高处距侧脑室的距离引流袋的最高处距侧脑室的距离1015cm。 3注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低。注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低。 4.控制脑脊液引流量，每日不超过控制脑脊液引流量，每日不超过500ml为宜为宜。 5.注意观察脑脊液性质，若有大量新鲜血液流出提示脑室内出血注意观察脑脊液性质，若有大量新鲜血液流出提示脑室内出血 ，若为混浊液流出则提示感染，异常时应作相应处理。，若为混浊液流出

17、则提示感染，异常时应作相应处理。 6.引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲、折叠成角。引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲、折叠成角。 7.每日定时更换引流袋，记引流量，更换时每日定时更换引流袋，记引流量，更换时 夹管防止脑脊液逆流夹管防止脑脊液逆流 。 8.引流管一般不超过引流管一般不超过57天，开颅术后不超过天，开颅术后不超过34天，拔管前试天，拔管前试 行夹管试验，抬高引流管，观察有无颅内压增高征象，拔管后如有行夹管试验，抬高引流管，观察有无颅内压增高征象，拔管后如有 脑脊液漏，应缝合以免引起颅内感染。脑脊液漏，应缝合以免引起颅内感染。 谢 谢 一、头皮损伤一、头皮损伤(he

18、matoma of scalp) (一一)头皮血肿头皮血肿 1、头皮下血肿、头皮下血肿 2、帽状腱膜下血肿、帽状腱膜下血肿 3、骨膜下血肿、骨膜下血肿 (二二)头皮裂伤头皮裂伤 (三三)头皮撕脱伤头皮撕脱伤 二、颅骨骨折（二、颅骨骨折（Skull fracture) 1、定义、定义 2、分类：、分类： (一一) 按部位分：颅盖骨与颅底骨骨折按部位分：颅盖骨与颅底骨骨折 (二二) 按骨折形态分：线性与凹陷性骨折按骨折形态分：线性与凹陷性骨折 (三三) 按骨折是否与外界相通：开放性与闭合性骨折按骨折是否与外界相通：开放性与闭合性骨折 （主要学习线性和凹陷性骨折）（主要学习线性和凹陷性骨折） g 病人应避免咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可引起脑膜炎。病人应避免咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可引起脑膜炎。 h 遵医嘱使用抗生素，并加强口腔护理遵医嘱使用抗生素，并加强口腔护理 多数漏口在伤后多数漏口在伤后12周自行愈合，若超过一月仍未停止漏液的可周自行愈合，若超过一月仍未停止漏液的可 考虑行硬脑膜修补术。考虑行硬脑膜修补术。 (一一)闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤 1、接触力、接触力 2、惯性力、惯性力 三、脑三、脑 损损 伤伤 4、原发性脑干损