颅脑损伤所致半侧空间忽略症

1、临床临床医护人员及有关康复医护人员及有关康复人员缺乏人员缺乏对忽略症的对忽略症的认知认知 及足够及足够的重视的重视。若。若能及时发现、准确评估忽略能及时发现、准确评估忽略症并症并 能给予恰当的康复治疗，对患者能给予恰当的康复治疗，对患者的整体的整体康复将是事康复将是事 半功倍的。半功倍的。 目前我们对忽略症的认识目前我们对忽略症的认识 1 1 外观障碍不明显外观障碍不明显 患者本人对疾病不能充分认识患者本人对疾病不能充分认识 对生活及社会造成很大影响对生活及社会造成很大影响 严重影响了康复疗效及预后严重影响了康复疗效及预后 原因疾患多由头部外伤及脑血管疾病所致原因疾患多由头部外伤及脑血管疾病所

2、致 2 2 视空间功能主要依赖右侧半球，右半球 在注意、警觉、情感活动方面占优势。有研究表明,大脑左 半球仅注意来自对侧的刺激,而右半球同时注意来自双侧的 刺激,是注意控制的优势半球。因此左侧半球损伤时,右侧仍 然能够通过继续注意来自同侧的刺激来代偿左半球损伤,但 右半球损伤时对来自左侧的刺激表现出明显的忽略或不注意, 故临床以右半球病变引起的左侧忽略最为常见。 也有研究表明，左半球对小面积注意分析优势，右半球对大 面积注意分析优势。 3 3 注意不均衡学说 激活意向性缺陷或觉醒-注 意性缺陷学说 右半球在感情活动方面比左 半球占优势的学说 认识缺陷学说 感觉对消学说等等 4 4 额叶、额叶、

3、 颞顶颞顶 枕交枕交 界处界处 以右侧半球顶小以右侧半球顶小 叶病变为主叶病变为主 ( (Brodmann 区区,BA40) ) 丘脑后丘脑后 部部 知觉忽略与顶叶知觉忽略与顶叶 病损有关；运动病损有关；运动 忽略与额叶病损忽略与额叶病损 有关有关 皮质下皮质下 结构如结构如 基底节、基底节、 脑白质脑白质 5 5 文献报导的发病率受研究对象、检测方法、检测时间不同，文献报导的发病率受研究对象、检测方法、检测时间不同， 结果差异很大（右侧半球结果差异很大（右侧半球14144747，左侧半球，左侧半球0 03838） 左半球损伤的发病率明显低于右半球左半球损伤的发病率明显低于右半球 左半球所致忽

4、略程度轻，消退早左半球所致忽略程度轻，消退早 大脑后部病灶所致忽略较前部病灶要严重大脑后部病灶所致忽略较前部病灶要严重 6 6 u在在临床上经常出现穿衣时，临床上经常出现穿衣时， 左侧穿左侧穿得不得不完整、剃胡子时完整、剃胡子时 左侧剃得不完全、左侧剃得不完全、吃饭时吃饭时左左 半侧遗漏等半侧遗漏等。 u在在日常生活中，对出现的日常生活中，对出现的各各 种问题种问题不能较全面的处理、不能较全面的处理、 解决解决，有时，有时可能会陷入可以可能会陷入可以 说是说是世界观世界观狭窄的状态。出狭窄的状态。出 现焦虑、现焦虑、抑郁状态抑郁状态。 7 7 1 1）视觉性）视觉性忽略忽略 尽管尽管视力没有损

5、伤也没有明显视力没有损伤也没有明显 的视野缺损，但是病灶侧的对的视野缺损，但是病灶侧的对 侧视觉不注意。侧视觉不注意。 按指令同时看左右两侧时，经按指令同时看左右两侧时，经 常忽略掉病灶侧的对侧的部分，常忽略掉病灶侧的对侧的部分， 即使提醒，也不能注意到病灶即使提醒，也不能注意到病灶 的对侧的部分。的对侧的部分。 8 8 2 2）运动性）运动性忽略忽略 尽管尽管没有运动区的没有运动区的损伤或损伤或明明 显的运动障碍，显的运动障碍，但是但是损伤侧损伤侧 的肢体缺少的肢体缺少主动性主动性运动运动。 按按指令作两侧肢体的动作时，指令作两侧肢体的动作时， 经常忘记损伤侧肢体的存在，经常忘记损伤侧肢体的

6、存在， 不能按指令完成动作不能按指令完成动作。 9 9 3）忽略性失读症）忽略性失读症 由于忽略了单词或短语的左半部分，而导致的由于忽略了单词或短语的左半部分，而导致的 读的错误。但是有意义的部分被保留，是忽视读的错误。但是有意义的部分被保留，是忽视 性失读症的主要特征。即把性失读症的主要特征。即把健康诊断书健康诊断书读成读成 诊断书诊断书 ，而不读成，而不读成康诊断书康诊断书或或断书断书。 一个单字时也有忽略了偏或旁而读错的情况。一个单字时也有忽略了偏或旁而读错的情况。 另外在欧美也有类似的报道，如分别把另外在欧美也有类似的报道，如分别把smile” “belief”读成读成“mile” “

7、lief”。在读短文或文章。在读短文或文章 时，这种特征比较明显，经常出现整行漏读直时，这种特征比较明显，经常出现整行漏读直 接跳到别的行去读或同一行连读几遍，不能正接跳到别的行去读或同一行连读几遍，不能正 确的读短文或文章。确的读短文或文章。 1010 4 4）忽略性失写症）忽略性失写症 不仅把不仅把 梯子梯子 写成写成 弟子弟子 ，而且在自，而且在自 发书写时，出现文字的构成部分的缺发书写时，出现文字的构成部分的缺 漏或增加，导致文字的书写错误，这漏或增加，导致文字的书写错误，这 是忽视性失写症的主要特征。是忽视性失写症的主要特征。 在书写较长的文章时，由于失读倾向在书写较长的文章时，由于

8、失读倾向 的影响，写出的文章意思不清。的影响，写出的文章意思不清。 另外在书写文章时，只在纸的一小部另外在书写文章时，只在纸的一小部 分内书写，或写出的文章倾斜到一侧分内书写，或写出的文章倾斜到一侧 或交叉，这也是忽略性失写症的一个或交叉，这也是忽略性失写症的一个 特征。特征。 1111 5 5）听觉性忽略）听觉性忽略 可以认为与视觉性忽略一样，可以认为与视觉性忽略一样， 临床上出现相同的表现。临床上出现相同的表现。 与比较重的听觉性忽略的患与比较重的听觉性忽略的患 者打招呼，他只能从右侧的者打招呼，他只能从右侧的 方向寻找打招呼的人，如果方向寻找打招呼的人，如果 没有找到，就好像什么事也没有

9、找到，就好像什么事也 没有发生似的。没有发生似的。 1212 6 6）触觉性忽略）触觉性忽略 触觉性忽略的报道很少。触觉性忽略的报道很少。 半侧空间忽略不只是视觉忽半侧空间忽略不只是视觉忽 略，在其他的感觉形态方面略，在其他的感觉形态方面 也可以出现各种忽略，不动、也可以出现各种忽略，不动、 不语的现象就是视觉、听觉、不语的现象就是视觉、听觉、 触觉这三种感觉形态忽略同触觉这三种感觉形态忽略同 时存在的结果。时存在的结果。 1313 半侧空 间忽略 线段等线段等 分法分法 线段削线段削 切法切法 图形的图形的 临摹法临摹法 其他 所有试验均在病人的正前方进行，试验纸位 于受试者的正前方，纸的中

10、线与人体中轴在同一 平面，试验过程中不允许受试者移动试验纸或其 所坐的椅子。测试人员在给受试者讲明测试的全 过程后，测试过程中，不要提醒或提示。 1414 1515 1、直线评分试验（Line bisection test）： 5种长度（20mm、40mm、80mm、160mm、240mm）的水平线段，要求被 检者通过目测找出中点。 评定标准：评定标准： :为所找中点位于线段一侧小于 1/5处；:为所找中点位于线段一 侧大于1/5；但小于1/3处；:为所 找中点位于线段一侧大于1/3，但小 于1/2处；:为所找中点位于线段 中心点或左右不超过0.5mm。1616 1717 2、线段删除试验（L

11、ine cancellation test）： 要求被检者将B5纸上随机分布的40条线段全部用笔勾画出来。 :为测试纸一侧被删除的线段 数量小于或等于1/3；:为测 试纸一侧被删除的线段数量大于 1/3，小于或等于2/3；:为测 试纸一侧被删除的线段数量大于 2/3；:为测试纸上的线段全 部被删除。 1818 1919 3、字母消去试验： 要求被检者将B5纸上随机分布的字母a（共20个）全部用笔勾画出来。 :为划去测试纸上16个字 母a；:为划去测试纸上7 12个字母a；:为划去测试纸 上13-19个字母a；:为划去 测试纸上全部字母a。 2020 2121 4、图形删除试验： 要求被检者将B

12、5纸上随机分布的图形“三角形”（共12个），全部用 笔勾画出来。 :为划去测试纸上1-4个三 角形；:为划去测试纸上 5-8个三角形；:为划去测 试纸上9-11个三角形；: 为划去测试纸上全部三角形。 2222 2323 5、画钟试验（Klock-drawing）： 要求被检者在直径为6.5cm的圆环形纸内填写12个钟点数字，不会写字 者可用短线代替数字。 :为将12个数字全部写在右 侧；:为将大部分数字的位 置放置错误；:为每个数字 间隔均等，但位置不准确、或 反将12点至6点的数字放在右 侧位置上；:为大部分数字 的位置放置准确，个别数字位 置不准确；:为数字位置完 全正确。 2424 2

13、525 6、字体抄写试验（Character test）： 要求被检者将测试纸上8个结构简单且每个字的偏旁都有实际意义的 汉字照抄一遍，如林、明、树、动、测、时、星、忽。对文盲应鼓励 其抄写。 8个字抄写完全正确为0分； 抄错1个（笔画缺少或增多） 计1分，最多计8分。 2626 7、平面图形临摹画图试验（Copying drawing test）： 要求被检者临摹所给出的模式图（四角星、一盆花）。 :为只画出图的一侧（简 单图形），或忽略掉其中 的1-2个图形（复杂图形）； :为图形可以辨认； :为图形大部分正确； :为图形完全正确。 2727 2828 8、立体图形临摹画图试验（Copyi

14、ng drawing test）： 要求被检者临摹所给出模式图（正方体）。 :为只画出图的一侧（简 单图形），或忽略掉其中 的1-2个图形（复杂图形）； :为图形可以辨认； :为图形大部分正确； :为图形完全正确。 2929 3030 诊断诊断标准：标准： 以上每项检测结果0分为正常；1分为异常，其中 1分为轻度异常；2分为中度异常;3分为重度异常。8 项检测中任意3项以上为异常可诊断为USN。 3131 3232 对症治疗对症治疗 机能代偿机能代偿 针对针对ADLADL措施措施 忽略侧的刺激忽略侧的刺激 物理治疗物理治疗 作业治疗作业治疗 重复经颅低频重复经颅低频 磁刺激治疗；磁刺激治疗；

15、等等 1）对症治疗（课题训练法） 以患者向左侧看为目的，利用各种各样的手段（言语、听觉、 视觉），以提高患者向左侧的注意力。这种课题的实施，是最简 便、有效的。 2）机能的代偿 通过提供各种各样的制作的工具、刺激（包括药物），以改善 半侧空间忽略的症状。 3333 3）针对ADL的措施 由于半侧空间忽略，ADL（立位保持、移动、步行、做家务活）、 受到了很大的影响。首先要保持正确的姿势，对肢位要随时进行调整。 在保证动作稳定、安全后，再提高ADL的能力。 3434 4）忽略侧的刺激 提高患者向忽略侧的注意， 经常从忽略侧给予各种刺激。日 常用品以及病床的位置,要尽量放 在忽略侧，医生及护士要站

16、在忽 略侧（左侧）查房并与患者交谈。 3535 5）物理治疗（PT） 在急性期对于半侧空间忽略的患者无特殊的治疗，只是以粗 大的运动为核心，进行起立、转移训练以及轮椅驱动训练。对于 迟缓期的偏瘫患者,可利用起立床或长下肢支具练习站立，对于 足内翻、下垂的患者,可利用短下肢支具练习站立及行走。忽略 较重的患者，出院时很少有能达到步行自立的。 6）作业治疗（OT） 主要以ADL训练为主。训练原则如下所示。 （1）随时注意忽略侧 （2）忽略侧的感觉刺激 （3）双手协调动作训练 （4）ADL训练 3636 训练过程中，要随时提醒患者训练过程中，要随时提醒患者, ,对忽略侧的注意对忽略侧的注意 及进行忽

17、视侧的刺激。训练的同时，要定期对忽略及进行忽视侧的刺激。训练的同时，要定期对忽略 进行评定，以了解忽略的改善程度。进行评定，以了解忽略的改善程度。 在作业治疗中，对忽略的一些评定方法，如线在作业治疗中，对忽略的一些评定方法，如线 段削切法、选择性文字涂抹法或符号涂抹法以及图段削切法、选择性文字涂抹法或符号涂抹法以及图 形临摹法等形临摹法等, ,均可以作为训练用的课题。均可以作为训练用的课题。 7）重复经颅低频磁刺激治疗（rTMS） rTMS治疗偏侧忽略的理论基础：方向性注意假说双侧大脑 半球通过相互抑制对侧空间的注意，达到平衡的方向性注意。 rTMS刺激某侧大脑顶叶皮层，刺激对侧注意力减弱，出

18、现忽 略现象，而刺激同侧注意力显著增强。 3737 英国Magstim 公司生产的 快速磁刺激器，8字形风冷 线圈，直径7cm，峰值刺激 强度为2T。 在进行磁刺激时，将金属线圈 置于头皮，刺激电流通过金属线圈 后，可以产生磁场，后者穿过颅骨 后又在脑组织上形成电场，从而使 得神经细胞去极化，产生刺激或阻 断脑组织的电活动。 3838 rTMS治疗参数：治疗参数： 1）刺激频率：）刺激频率：1He（低频）；（低频）；2）刺激强度：峰值为）刺激强度：峰值为2T；3）刺激部位：左侧顶）刺激部位：左侧顶 叶（忽略侧）；叶（忽略侧）；4）每次刺激时间：）每次刺激时间：10分钟；分钟；5）治疗周期：）治

19、疗周期：2周（周（10次次-20次）。次）。 rTMSrTMS禁忌症禁忌症 癫痫、严重心脏疾病、严重躯体疾病；癫痫、严重心脏疾病、严重躯体疾病； 体内有金属异物或其它植入体内任何电子装置；体内有金属异物或其它植入体内任何电子装置； 佩戴心脏起搏器者；佩戴心脏起搏器者； 孕妇。孕妇。 8）其他疗法 强制性使用左上肢，以提醒患者 对左侧的注意。视觉课题的直接训练 法。反复视觉、听觉刺激法，以促使 患者注意忽略侧。音乐疗法及药物治 疗等。 这些方法已被广泛应用，短期效 果较好，但长期效果如何，还有待于 今后进一步验证。 3939 坐位 平衡 头部、 颜面部、 颈部的 朝向 颈部关 节活动 度的训 练

20、 （ROM） 患者的 视线、 患侧的 肢体 患者的 注意力、 集中力 4040 防止摔倒 从忽视侧 进行刺激 正确肢位 保持 4141 4242 盲视与忽视 盲视与忽视 一、定义： 盲视（视野缺损、偏盲） 视野通道病变引起的视野缺损。 视野通道包括：视交叉以后、视束、外侧膝状体、视放射、枕 叶皮层。 忽视（视知觉障碍、单侧忽略等） 属于失认症范畴之内。 是患者对脑损害部位对侧一半的身体和空间内的物体不注意的 一组症状。 4343 二、部位： 盲视：视通道上的部位 左右两侧病灶均可出现盲视 忽视：1、右侧后部综合征（颞、顶、枕交界区为主） 2、右丘脑、基底节 3、右侧额叶、颞叶、顶叶等 左侧病灶

21、出现忽视发生率低、症状轻、持续时间短、对康 复影响小、预后好。 4444 盲视与忽视 三、评定方法： 盲视：一只一只眼睛查（单眼查），先查健侧，也可以通过查 诱发电位。 忽视：从大视野查，多采用传统的评定量表。 四、预后： 盲视：恢复较慢，但可通过体位改变来代偿。 忽视：一般急性期出现，不可代偿。如不干预可持续很长时间 ，对康复预后影响较大。是康复预后预测，非常不利的危险因 素。 4545 盲视与忽视 五、二者的关系（盲视与忽视的关系） 盲视与忽视没有必然联系，存在盲视不一定存在忽视，存 在忽视也不一定存在盲视。二者也可同时存在。 六、对康复的影响 盲视：影响很小（可代偿）； 忽视：影响很大（

22、不可代偿）。 4646 盲视与忽视 4747 盲视与忽视鉴别 左侧偏盲左侧偏盲左侧忽略左侧忽略 1 1）基于视觉感觉）基于视觉感觉基于注意机制基于注意机制 2 2）视觉通道）视觉通道多通道多通道/ /多模式多模式 3 3）看不见）看不见不注意不注意 4 4）知道自己看不见）知道自己看不见不知道自己不注意不知道自己不注意 5 5）常常代偿转头）常常代偿转头不能代偿不能代偿“粘住粘住” 6 6）左边有提示时照）左边有提示时照 样看不见样看不见 提示时可以看到左边事物提示时可以看到左边事物 （消退）（消退） 4848 额叶、额叶、 颞顶颞顶 枕交枕交 界处界处 以右侧半球顶小以右侧半球顶小 叶病变为

23、主叶病变为主 ( (Brodmann 区区,BA40) ) 丘脑后丘脑后 部部 知觉忽略与顶叶知觉忽略与顶叶 病损有关；运动病损有关；运动 忽略与额叶病损忽略与额叶病损 有关有关 皮质下皮质下 结构如结构如 基底节、基底节、 脑白质脑白质 4949 1、直线评分试验（Line bisection test）： 5种长度（20mm、40mm、80mm、160mm、240mm）的水平线段，要求被 检者通过目测找出中点。 评定标准：评定标准： :为所找中点位于线段一侧小于 1/5处；:为所找中点位于线段一 侧大于1/5；但小于1/3处；:为所 找中点位于线段一侧大于1/3，但小 于1/2处；:为所找中点位于线段 中心点或左右不超过0.5mm。5050 2、线段删除试验（Line cancellation