小儿常见呼吸道疾病防治

1、2021/3/141 2021/3/142 鼻鼻:鼻腔短小鼻腔短小,婴幼儿无鼻毛婴幼儿无鼻毛,鼻粘膜揉柔且血管丰鼻粘膜揉柔且血管丰 富富,故容易受感染。故容易受感染。 感染时感染时,由于鼻粘膜充血肿胀由于鼻粘膜充血肿胀,使得狭窄的鼻腔使得狭窄的鼻腔 更加狭窄。所以更加狭窄。所以,即使在普通感冒时即使在普通感冒时,婴儿也可能婴儿也可能 发生呼吸困难发生呼吸困难,拒绝吃奶以及烦躁不安。拒绝吃奶以及烦躁不安。 婴儿时期鼻粘膜下层缺乏海绵组织婴儿时期鼻粘膜下层缺乏海绵组织,此后逐渐此后逐渐 发育发育,到性成熟期最为发达。所以到性成熟期最为发达。所以,婴幼儿很少发婴幼儿很少发 生鼻衄。生鼻衄。 2021

2、/3/143 上颌窦:出生时较大,15岁时接近成人 筛窦:出生时较小,但发育迅速 蝶窦:2-4岁时出现 额窦:6-10岁时出现 随着年龄的增长,面部和上颌骨逐渐发育, 鼻窦才逐渐发育完善并充气 2021/3/144 2021/3/145 肌性管道,上宽下窄,形似漏斗。 咽部淋巴组织丰富,是咽部感染 的预防屏障 2021/3/146 又称咽扁桃体,或增殖体 在6-12月开始发育,位于鼻咽部,肥 大时可堵塞后鼻孔,影响呼吸 2021/3/147 2021/3/148 张口呼吸,鼻根下陷,嘴唇增厚,鼻唇 沟变浅、上唇短而上翻、上门齿外 突、面容呆笨、无表情 2021/3/149 即扁桃体,是咽部最大

3、的淋巴组织 到1岁末逐渐长大,4-10岁发育达 高峰,14-15岁又逐渐退化。 扁桃体具有一定的防御功能。 但当细菌藏于腺窝深处时,又成为 慢性感染的病灶。 2021/3/1410 较宽宽,短短且直直,呈水平位,因此患 感冒后很容易并发中耳炎 2021/3/1411 喉头位置较高。喉腔呈漏斗形。 婴幼儿声门下区组织结构疏松,炎 症时容易发生水肿,引起喉梗阻 2021/3/1412 管腔相对狭窄,软骨柔软,肌肉发育不完善, 缺乏弹力组织,黏膜柔嫩纤细,血管丰富,纤 毛运动较差,所以不但容易受感染,而且容易 引起阻塞。 2021/3/1413 肺由出生至生长完全停止,重量长约20倍;容积增 加也约

4、20倍 8岁前是肺泡数量的增长（由新生儿时0.24亿个 增至8岁时的2.5亿个） 8岁后是肺泡容积的增大 弹力组织发育较差,血管丰富,含血多而含气少,间 质发育旺盛,肺泡数量少,易被黏液阻塞,所以容易 发生肺炎,肺不张、肺气肿等 2021/3/1414 2021/3/1415 指喉部以上、鼻和咽部的急性感染。常 出现并发症,累及邻近器官,如喉、气管、 支气管、肺、口腔、鼻窦、中耳、眼、 淋巴结等,有时原发症状好转或消失,而 其并发症可以迁延或加重 病原体:以病毒病毒为主,占90%以上 2021/3/1416 引起“感冒”的病毒无所不在,一 旦侵入呼吸道,便会引起流鼻涕、 鼻塞、喉咙痛、咳嗽,甚

5、至并发中 耳炎、肺炎,只要处理得当,大多不 会产生后遗症。 2021/3/1417 咳嗽反射弧:包括4个环节,(1)呼吸道神经末梢感 受器。(2)传入神经。(3)延髓咳嗽中枢。(4)传出 神经,包括迷走神经传出纤维、喉上神经和脑神经。 咳嗽反射:是常见的重要的防御性反射。咳嗽反射 可以排出呼吸道内的异物和过多的分泌物,有清洁、 保护和维持呼吸道畅通的作用。但长期而频繁的 咳嗽则对机体不利,剧烈咳嗽时,可因胸膜腔内压 显著升高而阻止静脉回流,使静脉压和脑脊液压升 高。 2021/3/1418 凡是咽喉至终末支气管粘膜上的咳嗽受体 （鼻、鼻窦、耳鼓管、胸膜、胃、膈肌、心 包处等）受到分泌物或粉尘、

6、刺激性气体的 刺激,均可以通过迷走、舌咽、三叉神经等, 将信息传入位于脑干上部和脑桥的咳嗽控制 调节中枢,经分析后下达咳嗽信号,并通过迷 走、隔、脊髓运动神经传至效应器官（喉、 肋骨、腹、膈肌等）引起咳嗽。 2021/3/1419 各类刺激物各类刺激物咳嗽咳嗽 清除 传入 传出 相应肌群 呼吸肌、膈肌、呼吸肌、膈肌、 气管平滑肌气管平滑肌 感受器 咳嗽中枢 （延髓）（延髓） 任慈芳 中国实用儿科杂志 2004;19（12）:717719 Slide 20 定义:咳嗽是常见呼吸道症状,因咳嗽而就诊者占呼吸 专科门诊患者的80%80%以上。 分类:根据咳嗽的时间（儿童） 急性咳嗽: 2周 亚急性咳

7、嗽: 2周, 4周 慢性咳嗽: 4周 Richard S, et al, “The diagnosis and treatment of cough”, N Eng J Med 2000;343(23):1715-1721 2021/3/1421 急性咳嗽急性咳嗽: : 感冒感冒 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 亚急性咳嗽亚急性咳嗽: : 感染后咳嗽感染后咳嗽 细菌性鼻窦炎、哮喘细菌性鼻窦炎、哮喘等等 慢性咳嗽慢性咳嗽: : UCAS(PNDS)UCAS(PNDS) 哮喘哮喘 NAEB(NAEB(非哮喘性的嗜酸细胞性气管炎）非哮喘性的嗜酸细胞性气管炎） GERDGERD Melvin R, et al,

8、 “Overview of common causes of chronic cough”, Chest, 06;129(S1): 59-62 与气道炎症相关与气道炎症相关 Slide 22 PY Chow, et al. Singapore Med J, 2004,45(10)462-8. Slide 23 2021/3/1424 邓丽君邓丽君 19531995（42） 因哮喘急性发作因哮喘急性发作 病逝泰国病逝泰国 2021/3/1425 在一年中在一年中,因因 哮喘而需要住哮喘而需要住 院或急诊治疗院或急诊治疗 的患者的患者 33% 因哮喘而失去因哮喘而失去 就业机会的患者就业机会的患者

9、 58% 因哮喘而无法进行因哮喘而无法进行 运动和休闲活动运动和休闲活动 的患者的患者 79% 因哮喘而有睡因哮喘而有睡 眠障碍的患者眠障碍的患者 68% 因哮喘而改变自己因哮喘而改变自己 原来生活方式原来生活方式 的患者的患者 63% 因哮喘而无法进行因哮喘而无法进行 正常的体力活动正常的体力活动 的患者的患者 74% Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2): 263-268 2021/3/1426 在发达国家在发达国家,哮喘的医疗费用约占总医疗费用的哮喘的医疗费用约占总医疗费用的 1%2% 发展中国家面临的情况可能会更加严重发展中国家面临

10、的情况可能会更加严重 如果哮喘控制不佳如果哮喘控制不佳,其医疗费用还会大大增加其医疗费用还会大大增加 2021/3/1427 可逆性气流受限可逆性气流受限 气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病 炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与 气道高反应性气道高反应性 喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状 症状反复发作 常在夜间和(或)清晨发作 或 加剧 多数患儿可经治疗缓解或 自行缓解 2021/3/1428 气道壁重塑气道壁重塑 纤维化纤维化 慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成 （粘液分泌增加和（粘液分泌增加和 炎症渗出）炎症渗出） 急性支气管痉挛急性支气管痉挛 （平滑肌收缩）（平滑

11、肌收缩） 继发于炎症的继发于炎症的 气道壁水肿气道壁水肿 直接和间接的气道直接和间接的气道 高反应性高反应性 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 2021/3/1429 Inflammation 非特异性变态反应炎 症 嗜酸性细胞浸润为主 吸入吸入糖皮质激素为主 的抗炎治疗 Infection 特异性炎症: 红,肿,痛,热 中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主 2021/3/1430 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 BDP:二丙酸倍氯

12、米松 BUD:布地奈德 FP: 丙酸氟替卡松 全身皮质激素 地塞米松;氢化可的松;琥珀酸氢化可的松; 甲基强的松龙; 2021/3/1431 症状症状 肺功能受损 气道高反应支气管痉挛 气道炎症 （黏液分泌 水肿 血浆渗出） 气道重塑 2021/3/1432 具备典型的临床症状或体征具备典型的临床症状或体征: 1. 反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷 空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关,常 在夜间和(或)清晨发作或加剧 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣 音,呼气相延长 3. 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解 4. 除外其他疾病所引起的

13、喘息、咳嗽、气促和胸闷 2021/3/1433 临床表现不典型者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）（无明显喘息或体征）: 一除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 二同时应至少具备以下一项: 1.支气管激发试验或运动激发试验阳性; 2.证实存在可逆性气流受限: 支气管舒张试验阳性;吸入速效2受体激动剂后15min 第一秒用力呼气量增加12 抗哮喘治疗有效:使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖 皮质激素治疗1-2周后,FEV1增加12 最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)20 2021/3/1434 80以上的哮喘起始于3岁前 持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学 龄前期 早期干预有利于

14、疾病的控制 2021/3/1435 哮喘预测指数哮喘预测指数:在过去在过去1年喘息年喘息4次次,并且并且1项主要危险因项主要危险因 素或素或2项次要危险因素项次要危险因素 如果哮喘预测指数阳性如果哮喘预测指数阳性,则建议开始哮喘规范治疗则建议开始哮喘规范治疗 次要危险因素次要危险因素: (1)有食物变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据 (2)外周血嗜酸性粒细胞外周血嗜酸性粒细胞4 (3)与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息 主要危险因素主要危险因素: (1)父母有哮喘病史父母有哮喘病史 (2)经医生诊断为特应性经医生诊断为特应性 皮炎皮炎 (3)有吸入变应原致敏的有吸入变应原致敏的 依据依据 2

15、021/3/1436 突然发生喘息、咳突然发生喘息、咳 嗽、气促、胸闷等嗽、气促、胸闷等 症状症状,或原有症状急或原有症状急 剧加重剧加重 急性发作期急性发作期 近近3个月内不同频度个月内不同频度 和和(或或)不同程度地不同程度地 出现过喘息、咳嗽、出现过喘息、咳嗽、 气促、胸闷等症状气促、胸闷等症状 慢性持续期慢性持续期 经过治疗或未经治疗经过治疗或未经治疗 症状、体征消失症状、体征消失,肺功肺功 能恢复到急性发作前能恢复到急性发作前 水平水平,并维持并维持3个月以个月以 上上 临床缓解期临床缓解期 2021/3/1437 1.达到并维持症状的控制 2.维持正常活动,包括运动能力 3.使肺功

16、能水平尽量接近正常 4.预防哮喘急性发作 5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 6.预防哮喘导致的死亡 2021/3/1438 咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一,以 咳嗽为唯一或主要表现,不伴有明显喘息 诊断依据诊断依据（14项为诊断基本条件）: 1.咳嗽持续4周,常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳 为主 2.临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效 3.抗哮喘药物诊断性治疗有效 4.排除其他原因引起的慢性咳嗽 5.支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测 12 周)20 6.个人或一、二级亲属特应性疾病史,或变应原检测阳性 2021/3/1439 两种

17、方法:体内法和体外法。 体外法:抽静脉血,查选择性IgE。 体内法:过敏原皮肤点刺试验过敏原皮肤点刺试验 皮肤点刺试验皮肤点刺试验:简便、快速、反应明显、有较高特异 性。半小时完成。 适用于适用于哮喘、过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、皮肤过敏 等过敏性疾病的检查。 注意事项注意事项:试验前 3 至 7 天停服抗组按类药物（非那 更、扑尔敏、开瑞坦、酮替芬、仙特明等）、镇咳药 （美普清、息可宁及各种止咳糖浆）、各类感冒药。 2021/3/1440 2021/3/1441 2021/3/1442 2021/3/1443 2021/3/1444 吸入给药吸入给药 口服口服用药用药 肠道外给药肠道外给药:静

18、脉、静脉、 皮下、肌肉注射等皮下、肌肉注射等 2021/3/1445 直径1-5um的微粒在下气道和肺内沉降 直径1-3um的微粒在细支气管和肺泡内沉降 直径5-10um的微粒大部分沉降于上气道 大于10-15um的微粒100%沉降于口咽部 小于1um的微粒吸入肺内后悬浮于空气中,大部分随呼 气流又被呼出 气溶胶发生装置的质量,极其产生的微粒大小对吸入疗 法的疗效有重大影响 2021/3/1446 作用直接迅速直径到达靶器官 药物用量小 局部药物浓度高,起效快,疗效高 避免或减少全身用药可能产生的不良反应 无创伤 无痛苦 使用方便 2021/3/1447 环境因素环境因素 室尘、尘螨、皮毛纤维

19、类、花粉类、霉菌、 感染、有害气体 药物因素药物因素 食物因素食物因素 运动因素运动因素 精神因素精神因素 遗传因素遗传因素 2021/3/1448 过敏性疾病: 过敏性鼻炎 过敏性气喘 过敏性结膜炎 过敏性皮炎 过敏性肠炎 2021/3/1449 如何查找过敏原? 有两种方法:体内法和体外法。 体外法:抽静脉血,查选择性IgE。 体内法:过敏原皮肤点刺试验过敏原皮肤点刺试验 皮肤点刺试验皮肤点刺试验:简便、快速、反应明显、有较高特异 性。半小时完成。 注意事项注意事项:试验前 3 至 7 天停服过敏药物（非那更、 扑尔敏、开瑞坦、酮替芬、仙特明等）、镇咳药（各 种止咳糖浆）、各类感冒药。 2

20、021/3/1450 2021/3/1451 避免让患病的人接近孩子,并且少带孩子到 人多而空气不流通的地方。 多洗手、常漱口。只要从外面回来,先洗手、 漱口、洗脸更衣,然后才能抱孩子、亲孩子。 留意孩子身上的衣服够不够暖（不是够不不是够不 够多够多）,不够或穿太多、太闷出汗,都容易着 凉。 2021/3/1452 病毒性感冒没有特效药（抗病毒药物并无特 殊疗效）,主要是护理。病程多在7-10天。 如果是细菌引起的,需用抗生素,遵医嘱执行, 按剂量用药。 发烧,遵医嘱服用退烧药,体温低于38.5,可 以不用退烧药。 不要乱吃感冒药。1岁以内的婴儿,乱吃感冒 药往往弊大于利。 2021/3/14

21、53 充分休息,保证睡眠。 防止病情发展为肺炎,预防病毒性心 肌炎等并发症,适当减少户外活动。 照顾好小儿饮食,多喝水（必要时通 过静脉缓慢点滴输入水分及电介质）, 充足的水分能使鼻腔和咽部的分泌物 稀薄,容易咳出。尽量少吃奶制品,它 可以增加粘液的分泌。 2021/3/1454 小儿发热时,有的父母会急得像热锅上的蚂蚁,到处求医 问诊;有的父母,则只求孩子迅速退烧 。事实上,过与不 及对孩子的健康都是一种负荷。 发热只是疾病的症状之一,而不是全部。儿科医师对于 发烧,在乎的是疾病本身的影响及进展,但通常父母只看 到疾病外表,如发热、呕吐、咳嗽,就慌乱不已。 病因才是关键,而不是单纯的退烧。在某些情况下,医生 会让发热症状持续表现出来,查找真正的病因。 因此,提醒爱子心切的爸妈,不要一味的要求医师给孩子 退烧。 2021/3/1455 发热是机体与疾病作斗争及适应内外环境 温度异常的一种保护性反应 正常小儿体温比成人略高 生理波动:午后、进食、活动哭闹及外界环 境温度升高时 分低热（37.538）、中度热（38