直肠癌外科学课件

1、直肠癌外科学1 直肠癌直肠癌 carcinoma of rectum 民勤县人民医院 赵伯元 直肠癌外科学2 概述 直肠癌是发生在乙状结肠直肠交 界处至齿状线之间的癌，占消化道 恶性肿瘤的第二位 直肠癌外科学3 我国与西方国家直肠癌发病特点 直肠癌发病率比结肠癌高，约为1.5:1； 低位直肠癌发生比例高，约占65%75%； 青年人直肠癌比例高，约占10%15%； 概述 直肠癌外科学4 病因 直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以 下因素有关： 饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使 甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食； 直肠慢性炎 遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性； 癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠

2、腺瘤， 尤其是绒毛状腺瘤等。 直肠癌外科学5 病理学 大体类型 溃疡型：约占50%以上；分化程度较低， 向肠腔深层及周围浸润，较早转移。 肿块型：又称髓样癌、菜花型癌，向周 围浸润少，预后较好。 浸润型：又称硬癌、狭窄型癌，分化程 度低，沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，转移早、 预后差。 直肠癌外科学6 内镜所见 直肠癌外科学7 直肠癌外科学8 病理学 组织学类型 腺癌 管状腺癌和乳头状腺癌：约占75%85%， 前者又分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分 化腺癌。 粘液腺癌：占10%20%,癌组织内大量粘 液为其特征，恶性程度高。 印戒细胞癌：胞核深染，偏于胞浆一侧， 似戒指样，恶性程度高，预后差。 未分

3、化癌：癌细胞小、排列无规律，预后 差。 直肠癌外科学9 病理学 组织学类型 腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，由腺 癌细胞和鳞癌细胞组成，主要见于 直肠下段及肛管，为中、低分化。 恶性黑色素瘤：少见。 直肠癌外科学10 病理学 病理分期 Dukes分期： Dukes A期：浸润深度未超出浆膜，无淋巴结转移； Dukes B期：侵入浆膜外或周围组织，可整块切除， 无淋巴结转移； Dukes C期：侵及全层，有淋巴结转移； C1期：癌灶附近或系膜淋巴结转移； C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，可切除； Dukes D期：局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能 切除，或伴远处转移 直肠癌外科学11 病理学 转移途径

4、直接扩散：向肠管周围及肠壁深层浸润，肿瘤浸 润肠壁一周约需12年，纵轴方向浸润发生较晚； 直肠下段因缺乏浆膜，肿瘤易向四周浸润，侵入周 围脏器。 淋巴转移：为直肠癌主要转移途径， 上段直肠癌：经直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主 动脉周围淋巴结转移； 下段（腹膜返折以下）：可向上、侧方转移为主； 齿状线周围肿瘤可向上、侧方和下方转移，向下 可达腹股沟淋巴结。 直肠癌外科学12 病理学 转移途径 大宗资料显示： 肿瘤下缘平面以下，淋巴结阳性率为 6.5%(98/1500)，平面以下2cm淋巴结阳 性率为2%（30/1500），肿瘤向远处肠壁 浸润超过2cm者不超过3%，故下段直肠癌 大多行全直肠系膜

5、切除仍可保肛； 直肠癌外科学13 病理学 转移途径 血行转移：经门静脉转移到肝， 经骼静脉转移到肺、骨、脑。直肠 癌梗阻或手术挤压易造成血行转移。 种植转移：发生率较低，主要见 于上段直肠癌。 直肠癌外科学14 临床表现 直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感、里急 后重感、肛内下坠感。 肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形， 部分梗阻时有肠梗阻症状。 癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。症状出现频 率：便血8090%，便频6070%，便细40%，粘液便 35%，肛门疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。 周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、 尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移 有肝

6、脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。 直肠癌外科学15 诊 断 根据病史、体检、影像学检 查和内镜检查可作出诊断，准 确率达95%以上 直肠癌外科学16 诊 断 常用的检查手段 大便潜血：无症状阳性率1%以上。 直肠指检：为诊断直肠癌的最重要方法， 因我国直肠癌约75%为低位，指检可触及， 指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大 小、范围、固定程度和与周围脏器关系。 内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜及纤 维结肠镜，不仅直视下可肉眼诊断，而且可 取活检；直肠癌诊断明确后仍需行纤维结肠 镜检查，以排外多发癌可能，其发生率为 5%10%。 直肠癌外科学17 诊 断 影像学检查 钡剂灌肠检查：是结

7、肠癌的重要检查方法， 对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉 可能。 腔内B超检查：可检查肠壁浸润深度和周 围脏器侵犯情况。 腹部CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情 况及有无肝转移，为临床常用的检查方法。 腹部超声检查：以了解肝转移情况，为直 肠癌的常规检查。 直肠癌外科学18 诊 断 肿 瘤 标 志 物 检 查 ： C E A (carcinoembryonic antigen) 为目前公认 的具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标 志物，直肠癌血清CEA水平与Dukes分期正 相关；CEA主要用于预测直肠癌的预后和监 测复发。 其它检查：腹股沟淋巴结肿大需行淋巴 活检；直肠前壁肿瘤女性需行阴道

8、检查和 双合诊检查，男性行膀胱镜检。 直肠癌外科学19 治 疗 因直肠癌特殊的解剖、生理及病理 学特点，其外科治疗也具有一定特殊 性，目前，其治疗仍以手术治疗为主， 辅以放、化疗以及生物治疗和中医治 疗等的综合治疗。 直肠癌外科学20 治 疗 直肠癌部位的划分： 从外科角度：分为上段：距齿状线 10cm以上，中段：距齿状线510cm； 下段：距齿状线5cm以下； 从解剖角度（根据血供、淋巴回流 及有无浆膜）：分为上段和下段。 直肠癌外科学21 治 疗 手术治疗原则 凡能切除的直肠癌如无手术禁忌均需尽早手术； 切除范围：癌肿及足够的两端肠段，已侵犯的 邻近器官全部或部分，四周可能受浸润的组织及

9、全直肠系膜和淋巴结； 不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解 症状； 伴肝转移，如能切除则同时行肝转移癌切除。 直肠癌外科学22 治 疗 直肠癌根治手术原则 足够充分的原发灶切除 合理的淋巴结清扫 直肠系膜全切除（TME） 保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性 功能障碍 直肠癌外科学23 治 疗 直肠癌外科学24 治 疗 术式选择 根据癌肿部位、大小、活动度、 细胞分化程度及术前控便能力等 因素综合判断。 直肠癌外科学25 直肠癌位于狭窄的骨盆腔内，与前 列腺，膀胱，子宫阴道等相邻，肿瘤 过大时易侵犯这些器官，此时应根据 病人的实际情况选择联合切除。 治 疗 直肠癌外科学26 治 疗 局部切除

10、：适用于早期瘤体小、局限于粘膜 或粘膜下层、分化程度高的直肠癌；有：经肛门 局部切除、骶后径路局部切除。 腹会阴联合直肠癌根治术（miles术）： 原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。 切除范围：乙状结肠远端、全部直肠，肠系膜下 动脉及区域淋巴结、全直肠系膜，肛提肌、坐骨 直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围直径约5cm皮肤、 皮下脂肪及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔 造瘘。 术式选择 直肠癌外科学27 Miles术 直肠癌外科学28 治 疗 经腹直肠癌切除术（直肠癌前切除术， Dixons术）： 适用于齿状线以上5cm的直肠癌，也有更 近距离的直肠癌；在行根治性手术原则基 础上，要求切除癌肿远端3cm

11、以上，但术后 可能存在控便困难等，近期有行J型贮袋手 术，但疗效待评价。 直肠癌外科学29 直肠癌外科学30 治 疗 经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端 封闭术（Hartmann术）：适用于全身 情况差，不能耐受miles术或合并急性肠梗 阻不宜行Dixon手术的病人。 后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫术： 前者适用于子宫侵犯，一并切除子宫，后 者适用于膀胱侵犯，直肠连同膀胱或子宫、 膀胱切除。 直肠癌外科学31 直肠癌外科学32 治 疗 腹腔镜直肠癌根治术：为目前具有很好发展 前景的直肠癌微创手术方式。 保留盆腔植物神经的直肠癌根治术：可 保护病人术后排尿功能和性功能，改善生活质量。 姑息性乙状结肠造

12、瘘术：适用于晚期直肠 癌病人，以解决病人排便困难。 术式选择 直肠癌外科学33 治 疗 放疗 术前放疗可提高手术切除率，减 少术后复发；术后放疗，适用于晚 期或未达到根治或局部复发的病 人 直肠癌外科学34 治 疗 化疗 根治性手术后的辅助治疗，可提 高术后5年生存率，但DukesA期肿 瘤根治术后可无需化疗。 给药途径有：动脉灌注、门静脉 给药、静脉给药、术后腹腔化疗等。 直肠癌外科学35 治 疗 化疗时机、用药方法依病人情况、 个人治疗经验而定。 化疗的常规模式： 单一化疗: 5-FU作为标准 联合化疗: 增强疗效,降低毒副作用 辅助化疗: 联合其他手段 直肠癌外科学36 治 疗 其它治疗： 基因治疗 导向治疗 免疫治疗等 直肠癌外科学37 治 疗 肛管癌的治疗： miles手术+双侧腹股沟淋巴结清 扫或双侧腹股沟区预防性放疗 直肠癌外科学38 预 后 直肠癌根治术后总5年生存率 60%左右，早期直肠癌为80% 90%。 直肠癌外科学39 预 后 直肠癌Dukes分期与根治术后生存率% Dukes分期 5年 10年 A期 52.4 (54/10