设置医疗机构申请表格填写范文

1、深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：深圳市卫生和计划生育局设置单位（人）、 地址及联系电话深圳市*公司地址：深圳市*区*路*号电话：*中 请 核内 容类别综合门诊部名称深圳*门诊部选址深圳市*区*路*号所有制形式私营经营性质生肝生4非生肝生床位（牙椅）*服务对象社会大众诊疗科目* * * 、 、投资总额* 万注册资金（资本）*万其他提交文件目录(1) * *(3) *设置单位（人）深圳市*公司（章）年*月*曰, 1 ,申办医疗机构可行性分析报告申办单位深圳市*公司（章）申办人（负责人）XXX（章）居住地址深圳市*区*路*号电话*邮编*申报日期*年 *月 *日、申办单位（企事业单位、社团）情况单

2、位名称深圳市*公司电话*地址深圳市*区*路*号邮编*单位性质私营联系人XXX法人代表XXX身份证号*单位规模注册资本*万，员工*名，*经营范围*注册资金*万人民币执照或政府批文*备注说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）, 3 ,、医疗机构负责人情况姓名XXX性别*出生年月*P*月*日专业临床医学技术职称主治医师学历硕士研究生学位医学硕士毕业院校*大学毕业时间*P*月*日医师资格级别*级类别临床医师资格证书编码*户口所在地*身

3、份证号*居住地址*省*市*区*路*号简历：* * 年* 月-* 年* 月 * * 年* 月-* 年* 月 * * 年* 月-* 年* 月 * * 年* 月-* 年* 月 *提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书5、非在职证明（如待业证、退休证）；三、拟设医疗机构简况名称： 深圳*门诊部电话：*地址：深圳市*区*路*号由b编：*所有制形式：（1）国营（2）集体（3） 私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：深圳市*公司服务对象：社会大众服务方式：口 vH诊口急诊侪院口家庭病床口巡

4、诊口其它诊疗时间：*病床数：*张牙椅数：*台占地面积：* m2建筑面积：* m2建筑面积中业务用房面积：* m2资金总计：*万元；固定资产：*万元；流动资金：*万元科室设置：*科、*科、*科备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；2、“服务方式”在口中划，；3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写（见后页）, 5 ,四、医疗机构诊疗科目申请表请在口中划，口 28.重症医学科, 6 ,代码 诊疗科目口 01.预防保健科口 02.全科医疗科口 03.内科口 04.外科口 05.妇产科口 06.妇女保健科口 0

5、7.儿科口 08.小儿外科口 09.儿童保健科口 10.眼科口 11.耳鼻咽喉科口 12.口腔科口 13.皮肤科口 M4.医疗美容科口 15.精神科口 16.传染科口 17.结核病科口 18.地方病科口 19.肿瘤科口 20.急诊医学科口 21.康复医学科口 22.运动医学科口 23.职业病科口 24.临终关怀科 25.特种医学与军事医学科口豆6.麻醉科口 27.疼痛科代码 诊疗科目口记0.医学检验科口 31.病理科口 32.医学影像科口 50.中医科口 50.01.内科专业 50.02外科专业口 50.03.妇产科专业口 50.04儿科专业口 50.05.皮肤科专业口 50.06.眼科专业

6、50.07耳鼻咽喉科 50.08 口腔科专业 50.09肿瘤科专业口 50.10骨伤科专业 50.11肛肠科专业 50.12老年病科专业 50.13.针炙科专业口 50.14推拿科专业口 50.15康复医学专业 50.16急诊科专业口 50.17预防保健科专业口口 50.18其它口 51.民族医学科口 52.中西医结合科五、人员情况总表职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数执业主任医师副主任医师主治医师住院医师执业助理医师医生mj主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副

7、主任技师主管技师技师技士人员工程高级工程师工程师助理工程师技术贝 |人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员 7 六、仪器设备情况名 称数量名 称数量大(1)伽玛刀(10) r-照相机型(2)核磁共振成像仪(11)体外循环机仪(MRI)器(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)设(4)头部CT(13)碎石机备(5)钻-60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10 万元以上)(7) 500 mA X 光机(16)血液透析机(8) 800 mA X

8、光机(17)环氧乙烷消毒设备(9) 1000 mA以上X光机普通设备注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够, 请自行另附页。, 9 ,七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析:说明：门诊部以下规模只填选址依据 10 八、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。说明：门诊部以下规模不填 12 九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的 影响: 16 十、污水污物处理方案:卜一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况:十二、资信证明（附原件）设置单位（人）深圳*门诊部地 址深圳市*区*路*号资金总额：*万元。其 中：固定资金：*

9、万元；流动资金：*万元。固定资金来源构成和数额自筹资金：*万元；*流动资金来源和数额* : * 万元主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金*万元和流动资金*万元作为该医疗机构的注册资金（资 本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担 责任。负责人签字：XXX*年*月*曰（章）财政部门或具认定部门意见审查意见：同意负责人签字 XXX*年*月*曰（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明十三、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：十四、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：十五、联合办医合

10、同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：行政许可告知事项（申请设置医疗机构）一、为降低申请人申请设置医疗机构的风险， 减少申请人不必要 的损失，医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。二、申请人申请设置医疗机构必须符合行政许可条件。 申请人应 保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查 实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的， 行政许可实施机关有 权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。三、医疗机构选址必须符合医疗机构设置规划，具场所必须 为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知 承诺书，并履行承

11、诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许 可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的 设置医 疗机构筹建批准书后，方可开展医疗机构的筹建。未取得设置医 疗机构筹建批准书，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房 的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动 等）。六、如要变更设置医疗机构筹建批准书中核准的医疗机构的 主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置 医疗机构。七、对未取得设置医疗机构筹建批准书擅自开展筹建活动的 申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对 申请人予以查处。

12、深圳市南山区卫生和人口计划生育局申请人承诺书（申请设置医疗机构）深圳市南山区卫生和人口计划生育局：鉴于本申请人（ 承诺人 , 以下简称申请人）在申请设置社会医疗机构的行政许可时， 尚不完全具备取得该项行政许可的条件， 谨在此作出以下承诺：一、关于医疗机构的选址本申请人承诺严格按照医疗机构设置规划的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地， 并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写） 。二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备本申请人承诺严格按照 中华人民共和国执业医师法、 医疗机构基本标准和 深圳市医疗机构设置规范的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写） 。三、关于医疗

13、机构的筹建经费本申请人承诺经费到位， 投资额能满足医疗机构筹建的需要 （具体承诺附页填写） 。四、关于医疗废物和污水的处理本申请人承诺医疗废物和污水处理符合 医疗废物管理条例 和环保部门的要求。五、关于医疗用房的消防本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。六、申报材料本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。七、法律责任申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合 深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实施办法 的规定， 行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的设置医疗机构筹建批准书 。如本申请人在未获得 设置医疗机构筹建批准书 的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。八、根据卫生部医疗机构管理条例实施细则第十二条的规定， 有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：（一）不能独立承担民事责任的单位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务 人员；（六）被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定的代表人 或者主要负责人；（七）无刑事犯罪记录；（八）省、自治区、直辖市政府