危重患者营养支持

1、ICUICU的营养支持的营养支持 危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后 期的营养治疗所纠正期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感 染相关，直接影响患者预后染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力重症患者的营

2、养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得 到有效控制情况下，营养支持很难有效实施到有效控制情况下，营养支持很难有效实施 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径 肠外营养 (Parenteral nutrition, PN) 肠内营养 (Enteral nutrition, EN) 通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征 适用患者类型适

3、用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 适用对象 不能耐受肠内的重症患者 肠内营养禁忌的重症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠外营养的禁忌肠外营养的禁忌 禁忌患者类型禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水 电解质与酸碱失衡电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭

4、存在严重氮质血症急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制严重高血糖尚未控制 E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 长达长达10年的外科年的外科ICU营养支持研究报告营养支持研究报告 “If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” “如果肠道

5、有功能，就可以使用肠道，如果可以有效 地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。” Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877 肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说” 机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 刺激胃酸及蛋白酶分泌 肠内 营养 张崇广, 中国现代医学杂志 2003;

6、13(12):46-47. 有助于肠道细胞正常分泌IgA 肠内营养的应用指征肠内营养的应用指征 经口摄食不能、不足或禁忌者；经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、 毒症、恶性肿瘤等；毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰 腺疾病等；腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 中国重

7、症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠内营养的重要作用肠内营养的重要作用 维持和改善肠粘膜屏障功能维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏营养物质中的营养因子直接进入肝脏 黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172. 肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔 肠梗阻 肠道缺血 严重腹胀或 腹腔间室综合征 增

8、加腹腔压力，增加返流及吸入 性肺炎的发生率，呼吸循环功能 进一步恶化 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。 如何判断肠内营养是否能开展？ 第一天：第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液小时检测胃潴留，胃潴留液6周? 管饲喂养 肠内营养支持治疗的三大常见问题肠内营养支持治疗的三大常见问题 腹泻高血糖 腹胀 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素直接影响各类重症患者预后的独立因素 高血糖的发病原因 接受高热卡膳：接受高热卡膳：(6.288.3

9、7) 103kJ/L 糖尿病糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 严格控制血糖的意义 降低病死率降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症降低并发症 (感染、脓毒血症等等感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用降低住院总费用 中国重症加强治疗病房危重患者

10、营养支持指导意见(2006) E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L 强化胰岛素治疗中的注意事项强化胰岛素治疗中的注意事项 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 控制葡萄糖的摄入量与速度在控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动 E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素 治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L， 并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生 中国重症加

11、强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 导致腹泻发生的因素导致腹泻发生的因素 同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长配制、输送、室温下时间过长 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素 高热、脱水 补充液体，纠正血容量+退

12、热+避免抗生素过分使用 脂肪吸收不良 建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪 含量过高的营养制剂 长期禁食后 先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养 药物影响 暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌 如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素 灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵 用加热器将配方维持在24-35摄氏度 每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程 不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方 配方冷 污染 营养液配方 导致腹胀、恶心、呕吐的因素导致腹胀、恶心、呕吐的因素 膳食的种类：高浓度、高脂含量膳食的种类：高浓度、高脂含量

13、 药物：麻醉剂药物：麻醉剂 肠麻痹肠麻痹 胃无张力胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术 后后 输注溶液的浓度、温度及速度输注溶液的浓度、温度及速度 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 如何处理腹胀如何处理腹胀 根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度降低浓度 冷液体加温冷液体加温 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程逐渐加量，使肠道有一定的适应过程 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 常用药品用法常用药品用法 胺碘酮胺碘酮

14、（150mg/5ml 0.2/150mg/5ml 0.2/片片 ） 75-150mg iv st75-150mg iv st 300mg+NS 50ml ivvp 5ml/h (300mg / 12h) 300mg+NS 50ml ivvp 5ml/h (300mg / 12h) 1mg/min6h1mg/min6h后后0.5mg/min 0.5mg/min 0.2 tid1w0.2 tid1w后后0.2bid1w0.2bid1w后后0.2q0.2q 利多卡因利多卡因 （0.1/5ml0.1/5ml） 50mg-0.1 iv st50mg-0.1 iv st 0.5+NS 50ml ivvp

15、6ml/h 0.5+NS 50ml ivvp 6ml/h 1-4mg/min1-4mg/min 多巴胺（多巴胺（20mg/20mg/支）支） 肾剂量：肾剂量：2 25g/ kg.min5g/ kg.min 抗休克：抗休克：5 515g/ kg.min 15g/ kg.min 胰岛素胰岛素 50U+NS 50ml50U+NS 50ml，1ml/hr=1u/hr1ml/hr=1u/hr 0.1U/Kg/h iv0.1U/Kg/h iv 乌拉地尔乌拉地尔- -压宁定压宁定 （25mg/25mg/粉粉 ） 100mg/50ml 100mg/50ml 或或250mg/50ml 250mg/50ml 需快

16、速降压时：先予需快速降压时：先予1000g/min1000g/min的速度静脉输的速度静脉输 入，待血压有下降趋势后改为入，待血压有下降趋势后改为100100400g/min400g/min 的速度治疗，将血压降至理想状态。的速度治疗，将血压降至理想状态。 其他可按其他可按2 28g/kg.min8g/kg.min进药进药 西地兰：静推时515min起效，12h达最大效应 用法：0.20.4mg iv ； 极量1.2mg/d 50mg5%GS 500ml ivvp 13mg/kg.min 50mg + NS 50ml 0.6ml/h ivvp 注意：避光使用，防止低血压，心衰时用量要小， 防止硫氰化物中毒，连续使用72h 德巴金德巴金( (丙戊狻钠丙戊狻钠) 400mg/4ml) 400mg/4ml 800mg800mg（8ml8ml）+NS 42ml/iv +NS 42ml/iv 泵入泵入5ml/h(80mg/h)5ml/h(80mg/h) 尼莫同尼莫同: 10mg/50ml/: 10mg/50ml/支支 1mg/ml1mg/ml 10mg