内分泌科病例讨论

1、内分泌科病例讨论内分泌科病例讨论 病史病史 患者，女，21岁。 2011-03-14 3:40am从急诊科收入我科 主诉：主诉：多饮，多食，多尿2年，加重半年，发热2天， 胸闷，气紧乏力10小时入院。 现病史现病史 患者于2年前无明显诱因出现多饮多食多尿， 体重无明显变化，未引起重视，遂未就医。 半年前上述症状有所减轻，仍未就医。2天前， 患者出现发热，自诉最高达T39.5，遂至当 地一小诊所输抗生素治疗，体温恢复正常， 10小时余前，患者输完液回家后，觉胸闷气 紧，背酸痛，全身乏力，无力坐起，口干舌 燥，为进一步明确诊治，遂至我院就医，我 院急诊科测手指血糖22.9mmol/L，以“糖尿 病

2、酮症酸中毒”收住我科。 一般情况一般情况 起病2年来，患者神清，体质稍差，小便多，常有腹 泻，睡眠饮食可，体力有所下降，体重减轻2kg左右。 既往史既往史 平素体健，无长期咳嗽咳痰史，无肝炎结核病史，无 药物食物过敏史及特殊嗜好，未婚，近2月无月经， 无精神创伤及冶游史。 体格检查体格检查 T36.5 ，P112bpm，R20bpm，Bp110/66mmHg， 营养发育欠佳，精神差，急性重病容，平车推入病房， 查体合作。面唇苍白，唇舌及口腔黏膜干燥，皮肤巩 膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺听诊呼吸音清， 未闻及罗音，心界不大，心脏听诊未及明显杂音。腹 平软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未及，双肾

3、区无 叩痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 辅助检查 我院急诊科手指血糖22.9mmol/L 余无任何检查结果 如果这天晚上是你值班，如果这天晚上是你值班， 如何处理？如何处理？ 思考思考 考虑什么诊断及鉴别诊断？ 需要什么检查帮助诊断及鉴 别诊断？ 注意动态观察监测什么？ 治疗原则是什么？ 初步诊断 1、1型糖尿病 依据：患者是年轻女性，多饮多食多尿2年，加重 半年，发热2天，胸闷气紧乏力10小时余。PE:急 性重病容，口舌干燥，我院急诊科手指血糖 22.9mmol/L。查ICA（胰岛素自身抗体） +GADA（谷氨酸脱羧酶抗体）进一步明确。 2、糖尿病酮症酸中毒 依据：患者急诊科手指血糖2

4、2.9mmol/L，胸闷气 紧，乏力，口舌干燥，应考虑DKA。急查血气， 电解质，尿酮体进一步明确。 鉴别诊断 1、乳酸酸中毒 依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸 闷气紧，乏力，口舌干燥，查血乳酸，丙酮 酸进一步明确。若乳酸5mmol/L，乳酸/丙 酮酸30考虑乳酸酸中毒。 2、早孕反应 依据：年轻女性，轻微腹痛，月经未来2月， 查尿-HCG进一步明确。 3、合并胰腺炎？ 依据：查血淀粉酶脂肪酶进一步明确。 检查 血常规 st! 尿常规 st! 粪常规+隐血 st! 血生化：电解质，肝肾 功能，血糖，血脂胰腺 功能等31项 st！ 血气分析 st! 心梗三项 st! 床边胸片 床

5、边心电图 ICA+GADA HbA1C 尿HCG 血丙酮酸，乳酸 DKA急诊处理原则 l1.大量补液 （l）量:大量，快速，先快后慢 （2）种类：先盐后糖 l2. 小剂量常规胰岛素静脉输注 （1）用量：0.1Ukgh l3纠正电解质紊乱（见尿补钾；视电解质结果补磷， 镁） l4纠正酸碱平衡失调（PH7.0才用碳酸氢盐） l5对症支持治疗及纠正诱因（抗感染等） l6、注意并发症（脑水肿，心律失常，休克，低血糖， 动脉血栓，急性胰腺炎，乳酸酸中毒） 血常规 2011-03-14 ,03:06am WBC 14.10*109/L, N% 83.5% , N# 11.8*109/L ,E% 0.1%,

6、 E# 0.01*109/L . RBC 150g/L PLT 265*109/L 尿常规 2011-03-14 ,03:06am 尿RBC(2+)，尿蛋白（2+），尿葡萄糖（3+），尿 酮体（3+），余无明显异常 粪常规结果未出 血气分析 2011-03-14 ,03:06am PH 7.228,PaCO2 15.6mmHg, PaO2 151.6mmHg, AB 6.4mmol/L, SB 11.2mmol/L,BE -18.5mmol/L. 血生化 2011-03-14 ,03:06am 电解质：K+ 3.49mmol/L,Na+ 135.6mmol/L,Cl- 109.0mmol/L,

7、P 0.20mmol/L ,Mg2+ 0.63mmol/L, 肾功能：肌酐 22.0umol/LBUN正常,尿酸 559.9umol/L 肝功能：ALT,AST正常,AKP120U/L, LDH287U/L, 肌酸激酶257U/L,-羟丁酸脱羧酶195U/L,余正常范 围 血脂:TC5.98mmol/L ,TG 2.33mmol/L 胰腺功能：血淀粉酶，脂肪酶正常 CRP:87.0U/L,胱氨酸蛋白酶抑制剂C 0.49mg/L 静脉血糖：15.27mmol/L 血沉 2011-03-14 ,03:06am ESR:45mm/L 床边胸片 右下肺感染 床边心电图 1、窦性心动过速 2、心肌复极异

8、常 根据以上急查结果可初步诊断为DKA（诱因可能为 肺部感染），并进行治疗。 注意观察及监测的内容 1、心电监护 2、每一小时测一次手指血糖 3、上尿管，便于动态观察尿量 其余检查结果 2011-03-14, 10:00am 尿HCG(-) 2011-03-14 ,10:00am心梗三项: CK- MB:7.0ng/ml, TnT I : 0.03ng/ml,肌红蛋白 55.6ng/ml 2011-03-14, 10:00am 血丙酮酸8.02mmol/L， 血乳酸1.87mmol/L（此时以酸中毒已部分纠 正，病情趋于稳定） 2011-03-14, 10:00am 复查血电解质K+ 4.50

9、mmol/L, Na+ 132.2mmol/L,Cl- 122.2mmol/L,Ca2+1.98mmol/L 果糖胺 705umol/L（正常值205-285umol/L） 糖化血红蛋白 14.1% （正常值4.27-6.07%） ICA(-),GADA(-) 甲状腺功能及甲状腺免疫全套正常。 后续治疗及复查 2011-03-15，8:00am 血常规：WBC,N%恢复正常，E%0.4% 2011-03-15， 8:00am 血生化：K+ 3.38mmol/L ，Na+ 136.4mmol/L ， Cl- 108.6mmol/L ，Ca2+ 2.10mmol/L,尿素 1.31mmol/L，

10、肌酐20.0 mmol/L,尿酸 154.9mmol/L，碳酸氢根19.0 mmol/L 。 2011-03-15 ，8:00am 血气分析PH 7. 405,PaCO2 30.6mmHg, PaO2 107.1mmHg, AB 18.7mmol/L, SB 20.7mmol/L,BE - 4.7mmol/L. 2011-03-15 ，8:00am 尿常规（-） 2011-03-15，20:14 复查电解质： K+ 3.75mmol/L ，Na+ 139.8mmol/L ， Cl- 109.1mmol/L ，Ca2+ 2.03mmol/L 正常值 3.5- 5.1 136.0- 145.0 9

11、8.0- 107.0 2.15- 2.55 0.87- 1.45 0.87- 1.45 电解质K+Na+Cl-Ca2+Mg2+P 2011-3-14 03:06AM 3.49 135.6 109.0 2.30 0.63 0.20 2011-3-14 10:00AM4.50132.2 111.2 1.98 2011-3-15 08:01AM 3.38 136.4 108.6 2.10 2011-3-15 08:14PM3.75139.8 109.1 2.03 正常值 7.35- 7.4535-45 80- 100 21.4- 27.3 21.3 - 24.8 - 3.00- +3.00 -3.0

12、0- +3.00 24.0 - 32.0 91.9%- 99.0% 血气分析PHPaCO2PaO2ABSB 全血 BE 细胞外 液BE CO2 总量SaO2 2011-3-14 03:06AM 7.228 15.6 151.6 6.4 11.2 - 18.50 - 21.20 6.8 98.6 2011-3-14 10:00AM 7.275 26.3 166.7 11.9 14.6 - 13.00 - 14.90 12.798.9 2011-3-15 08:01AM7.40530.6 107.1 18.7 20.7 - 4.70 - 6.00 19.7 98.0 血糖 3月14日2AM3AM4

13、AM5AM6AM7AM8AM9AM 20.115.412.215.420.713.112.88.8 10AM11AM2PM4PM7PM9PM11PM 8.69.99.84.415.915.712.2 3月15日1AM3AM5AM7AM9AM 8.19.49.497.2 11Am2PM晚餐前晚餐后睡前3AM 109.912.99.398.9 3月16日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM 10.59.5138.811.38.6拒5 3月17日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM 5.114.110.56.710.59.38.75.8 3月18日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM 5.810.911.27.314.922.710.410.2 3月19日早餐前早