肺间质疾病及肺间质纤维化的诊断和治疗

1、弥散性肺间质疾病弥散性肺间质疾病及肺间及肺间 质纤维化质纤维化的诊断和治疗的诊断和治疗 北京协和医院呼吸科北京协和医院呼吸科 许文兵许文兵 间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的概念 u以肺泡壁为主要病变所引起的众多异质以肺泡壁为主要病变所引起的众多异质 性疾病组成的疾病谱。性疾病组成的疾病谱。 u临床症状、影像、肺功能等都具有某些临床症状、影像、肺功能等都具有某些 相似之处，发病机制、病理特征也具有相似之处，发病机制、病理特征也具有 某些共性特点某些共性特点 u大部分原因不明，发病机制不清大部分原因不明，发病机制不清 u发病隐匿，呈慢性过程发病隐匿，呈慢性过程 uILD的间质，并非仅指肺的间质本身

2、而言，还的间质，并非仅指肺的间质本身而言，还 要包含肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等的实质要包含肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等的实质 间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的概念 u其病变部位不仅限于肺泡壁也可以涉及细支其病变部位不仅限于肺泡壁也可以涉及细支 气管领域气管领域 u由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺的顺由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺的顺 应性降低导致肺容量的减少和限制性的通气应性降低导致肺容量的减少和限制性的通气 障碍障碍 u细支气管的炎症以及肺小血管的闭塞引起通细支气管的炎症以及肺小血管的闭塞引起通 气血流比例的失调和弥散能力的降低，最终气血流比例的失调和弥散能力的降低，最终 发生低氧血

3、症及呼吸衰竭发生低氧血症及呼吸衰竭 间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确 ILD职业/环境相关的ILD u无机粉尘（矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性无机粉尘（矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性 铍肺铍肺 u有机粉尘有机粉尘/外源性性过敏性肺泡炎、空调外源性性过敏性肺泡炎、空调-湿湿 化器肺化器肺 u有害气体有害气体/烟雾（二氧化硫、氮氧化物、金烟雾（二氧化硫、氮氧化物、金 属氧化物、硬质合金熔炼烟雾氧化物、二异属氧化物、硬质合金熔炼烟雾氧化物、二异 氰甲苯和热原树脂等氰甲苯和热原树脂等） 间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确 药物药物/治疗相关的治疗相关的ILD u抗肿瘤

4、药物（博莱霉素、丝裂霉素、氨甲碟呤抗肿瘤药物（博莱霉素、丝裂霉素、氨甲碟呤 ） u心血管药物（胺磺酮、肼苯达嗪等）心血管药物（胺磺酮、肼苯达嗪等） u抗生素及化疗药物相关的抗生素及化疗药物相关的ILD u口服避孕药口服避孕药 u违林药物（海洛因、阿片）违林药物（海洛因、阿片） u非甾体类抗炎制剂非甾体类抗炎制剂 u口服降糖药物口服降糖药物 u抗痉挛药（大仑丁、酰胺咪嗪）抗痉挛药（大仑丁、酰胺咪嗪） 间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确 u高浓度氧疗高浓度氧疗 u放射照射放射照射 u误服百草枯误服百草枯 u其它（青霉胺、秋水仙碱、金制剂、其它（青霉胺、秋水仙碱、金制剂、 三环类抗

5、抑郁药、美散痛、中药柴胡）三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡） 间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确 u肺感染相关的肺感染相关的ILD 血行播散性肺结核，卡氏肺囊虫病，病毒性肺炎血行播散性肺结核，卡氏肺囊虫病，病毒性肺炎 u慢性心脏疾病相关的慢性心脏疾病相关的ILD 左心室功能不全左心室功能不全 左至右异常分流左至右异常分流 uARDS恢复期恢复期 u癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 u慢性肾功能不全相关慢性肾功能不全相关ILD u移植物排斥反应相关的移植物排斥反应相关的ILD 间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因未明确病因未明确 u淋巴增殖性疾病相关的淋巴增殖性疾病相关的ILD 淋

6、巴细胞间质性肺炎（淋巴细胞间质性肺炎（LIP） u淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿 u遗传性疾病遗传性疾病ILD u家族性肺纤维化家族性肺纤维化 u姐姐性硬化病姐姐性硬化病 u神经纤维瘤神经纤维瘤 uHermansky-pudiak综合征综合征 uNieman-Pick病病 间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确 u结节病 u肺淋巴脉管平滑肌瘤病 （IAM） u胶原血管病相关的ILD u RA、PSS、 SLE、 PM/DM、Siogren 综合征 、MCTD、AS（强直性 性脊柱炎） u肺血管炎相关性ILD uWegener肉芽肿 uChurg-Strauss综合征 u微小多血管炎

7、 u坏死性结节样肉芽肿 病（NSG） 间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因未明确病因未明确 原发性肺疾病的ILD u特发性间质性肺炎 特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎（IPF/UIP） 急性间质性肺炎（AIP） 非特异性间质性肺炎（INSIP） 脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎间质性肺病（ DIP/RBILD） 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP） 弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制 u弥散性肺间质疾病确切的发病机制尚未弥散性肺间质疾病确切的发病机制尚未 完全阐明完全阐明 u不同病种的肺间质纤维化改变都从肺泡不同病种的肺间质纤维化改变都从肺泡 炎开始，在发展和修复过程中导

8、致肺纤炎开始，在发展和修复过程中导致肺纤 维化的倾向有共同之处维化的倾向有共同之处 弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制 u正常肺泡表面覆盖正常肺泡表面覆盖, ,散布各种免疫效应细胞散布各种免疫效应细胞: : 肺泡巨噬细胞、间质内的单核细胞、淋巴细胞肺泡巨噬细胞、间质内的单核细胞、淋巴细胞 炎症细胞，如中性粒细胞和嗜酸性细胞炎症细胞，如中性粒细胞和嗜酸性细胞 u非吸烟健康人支气管肺泡灌洗液细胞总数非吸烟健康人支气管肺泡灌洗液细胞总数: :每毫升每毫升 （0.20.20.50.5）10104 4个个 u其中肺泡巨噬细胞占其中肺泡巨噬细胞占85859090，淋巴细胞占，淋巴细胞占1010

9、 1515，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞仅占，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞仅占1 1以以 下下 弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制 u间质性肺泡炎可按肺泡内炎性和免疫效应间质性肺泡炎可按肺泡内炎性和免疫效应 细胞的比例不同分为两种类型细胞的比例不同分为两种类型: : u 巨噬细胞淋巴细胞中性粒细胞型，可巨噬细胞淋巴细胞中性粒细胞型，可 称为中性粒细胞型肺泡炎称为中性粒细胞型肺泡炎 u中性粒细胞增多，巨噬细胞稍减少，但仍中性粒细胞增多，巨噬细胞稍减少，但仍 占多数占多数 弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制 u属本型的病变有特发性肺纤维化、家族性肺纤属本型的病变有特发性肺纤维化、家

10、族性肺纤 维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉 肺和组织细胞增多症肺和组织细胞增多症X X等。等。 u肺实质细胞受某种致病因素的直接作用，或通肺实质细胞受某种致病因素的直接作用，或通 过炎性和免疫细胞系统的间接作用而发生急性过炎性和免疫细胞系统的间接作用而发生急性 肺泡炎。肺泡炎。 u在特发性肺纤维化，活化的巨噬细胞释出中性在特发性肺纤维化，活化的巨噬细胞释出中性 粒细胞趋化因子，吸引中性粒细胞至下呼吸道粒细胞趋化因子，吸引中性粒细胞至下呼吸道 弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制 u同时还释放纤维结合蛋白，吸引成纤维同时还释放纤维结合蛋白

11、，吸引成纤维 细胞至肺泡壁的发炎部位，促使成纤维细胞至肺泡壁的发炎部位，促使成纤维 细胞增生；细胞增生； u在结节病，活化在结节病，活化T T淋巴细胞分泌白细胞介淋巴细胞分泌白细胞介 素素，使淋巴细胞数量增加，释出单，使淋巴细胞数量增加，释出单 核细胞趋化因子，吸引和激活单核细胞核细胞趋化因子，吸引和激活单核细胞 ，引起肉芽肿形成，引起肉芽肿形成。 胸部影像学检查胸部影像学检查- -肺泡炎胸片表现肺泡炎胸片表现 u早期：磨玻璃样阴影，常易忽略早期：磨玻璃样阴影，常易忽略 u进一步发展，广泛散在斑点、结节状阴影，进一步发展，广泛散在斑点、结节状阴影， 部分网状或网状结节状阴影部分网状或网状结节状

12、阴影 u严重者出现蜂窝肺严重者出现蜂窝肺 u近来高分辨和放大近来高分辨和放大CTCT影像，对于早期的肺纤影像，对于早期的肺纤 维化以及蜂窝肺的诊断很有价值维化以及蜂窝肺的诊断很有价值 呼吸功能检查呼吸功能检查- -限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 u肺活量和肺总量减少，残气量随病情进肺活量和肺总量减少，残气量随病情进 展而减低展而减低 u第一秒用力肺活量之比值升高，流量容第一秒用力肺活量之比值升高，流量容 积曲线呈限制性描图，说明无气道阻塞积曲线呈限制性描图，说明无气道阻塞 u间质纤维组织增生，弥散距离增加，弥间质纤维组织增生，弥散距离增加，弥 散功能降低，肺顺应性差散功能降低，肺顺应性差

13、 呼吸功能检查呼吸功能检查- -中晚期通气中晚期通气/ /血流比例失调血流比例失调 u低氧血症，并引起通气代偿性增加所致的低氧血症，并引起通气代偿性增加所致的 低碳酸血症低碳酸血症 u多数学者证实间质性肺病在多数学者证实间质性肺病在X X线未出现异常线未出现异常 之前，即有弥散功能降低和运动负荷时发之前，即有弥散功能降低和运动负荷时发 生低氧血症生低氧血症 u肺功能检查对评价呼吸功能损害的性质和肺功能检查对评价呼吸功能损害的性质和 程度，以及治疗效果有帮助程度，以及治疗效果有帮助 血液检查血液检查 u血沉增快、血清免疫球蛋白增高，血沉增快、血清免疫球蛋白增高， 与肺纤维化病变无密切关联与肺纤维

14、化病变无密切关联 u对血清免疫负荷体的检查，如血清对血清免疫负荷体的检查，如血清 血管紧张素转化酶的检查对某些疾血管紧张素转化酶的检查对某些疾 病诊断可提供参考病诊断可提供参考 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 u灌洗部位灌洗部位: :右肺中叶或左肺舌叶右肺中叶或左肺舌叶 u收集下呼吸道及肺泡表面液层及内含效应细胞总收集下呼吸道及肺泡表面液层及内含效应细胞总 数可达正常的数可达正常的2 23 3倍倍 u细胞类型的比例亦根据病种不同而异细胞类型的比例亦根据病种不同而异: : 结节病时结节病时T T淋巴细胞增加淋巴细胞增加 特发性肺纤维化则中性粒细胞占多数特发性肺纤维化则中性粒细胞占多数 u液性成份变

15、化：研究局部炎症发生机理及纤维化液性成份变化：研究局部炎症发生机理及纤维化 肺活检肺活检 u经纤支镜肺活检法摘取肺组织标本进行病经纤支镜肺活检法摘取肺组织标本进行病 理检查，可获取诊断理检查，可获取诊断 u不能确诊时，可作局部性开胸不能确诊时，可作局部性开胸 u在直视下有选择地摘取较大的肺组织，对在直视下有选择地摘取较大的肺组织，对 病理诊断更有帮助病理诊断更有帮助 u有淋巴结或其他脏器受累，亦可进行淋巴有淋巴结或其他脏器受累，亦可进行淋巴 结活检，以验证肺活检的诊断或提供病因结活检，以验证肺活检的诊断或提供病因 诊断诊断 【治疗】 u糖皮质激素治疗效果显著，常可糖皮质激素治疗效果显著，常可

16、恢复正常，因停药较易复发，故恢复正常，因停药较易复发，故 全疗程需在一年以上全疗程需在一年以上 药物性肺纤维化药物性肺纤维化 u引起弥散性间质性肺炎和肺纤维化药物日益增引起弥散性间质性肺炎和肺纤维化药物日益增 多，最常见的是细胞毒素药物。肺纤维化可因多，最常见的是细胞毒素药物。肺纤维化可因 使用麦角新碱、肼肽嗪（使用麦角新碱、肼肽嗪（hydrralazinehydrralazine）、胺）、胺 碘酮、甲氨蝶呤、博来霉素等而引起。碘酮、甲氨蝶呤、博来霉素等而引起。 u用药到发病间隔的时间不一，可为急性型或慢用药到发病间隔的时间不一，可为急性型或慢 性型。患者感气促或性型。患者感气促或X X线胸片

17、肺间质性炎变，线胸片肺间质性炎变， 停服药后大多可恢复，但发展到纤维化则呼吸停服药后大多可恢复，但发展到纤维化则呼吸 困难。至今对发生肺纤维化的机理还不清楚困难。至今对发生肺纤维化的机理还不清楚 药物性肺纤维化药物性肺纤维化 u如博来霉素对肺脏上皮细胞和内皮细胞具有直如博来霉素对肺脏上皮细胞和内皮细胞具有直 接的细胞毒性，能引起接的细胞毒性，能引起型上皮细胞增生及中型上皮细胞增生及中 性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞的肺泡炎性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞的肺泡炎 u肺泡巨噬细胞等炎症细胞可释放肿瘤坏死因子肺泡巨噬细胞等炎症细胞可释放肿瘤坏死因子 、血小板衍生长因子等细胞因子、血小板衍生长因子

18、等细胞因子, ,均对肺纤维均对肺纤维 化的形成产生作用，最后导致广泛肺纤维化化的形成产生作用，最后导致广泛肺纤维化 u糖皮质激素治疗可有一定效果糖皮质激素治疗可有一定效果 胶原性疾病所导致肺间质性疾病胶原性疾病所导致肺间质性疾病 u可累及肺的可累及肺的胶原性疾病：胶原性疾病： 类风湿性关节炎、进行性系统性硬皮类风湿性关节炎、进行性系统性硬皮 症、系统性红斑性狼疮、结节性多动症、系统性红斑性狼疮、结节性多动 脉炎、脉炎、WegenerWegener坏死性肉芽肿等坏死性肉芽肿等， u产生肺间质纤维化和呼吸功能障产生肺间质纤维化和呼吸功能障 碍等病理、病理生理和临床表现碍等病理、病理生理和临床表现

19、CTDCTD中中ILDILD发生率、严重度和死亡率发生率、严重度和死亡率 * * 指 指5 5年内因呼吸衰竭死亡年内因呼吸衰竭死亡 * * * 国外无相应资料国外无相应资料 * * * * 均为均为DMDM患者患者 发生率发生率（% %）严重度严重度（% %）死亡率死亡率（% %）* * n n 协和协和国外国外协和协和* * 协和协和国外国外 SLESLE277277 3.23.2 （9/2779/277） 3-133-13 22.222.2 （2/92/9） 0 0少见少见 SScSSc8181 49.449.4 （40/8140/81） 60-10060-100 42.542.5 （17

20、/4017/40） 12.512.5 （5/405/40） 9-309-30 DM/PMDM/PM164164 15.515.5 （18/11618/116） 5-105-10 57.457.4 （27/4727/47） 31.931.9* * （15/4715/47） 3030 PSSPSS116116 15.515.5 （18/11618/116） 1010 11.111.1 （2/182/18） 11.111.1 （2/182/18） 少见少见 MCTDMCTD6262 14.514.5 （9/629/62） 30-8530-85 22.222.2 （2/92/9） 0 0少见少见 RA

21、RASLESLEPSSPSSPM/DMPM/DMMCTDMCTDSSSSBSBSPNPNASAS 胸膜病变胸膜病变+ + 肺浸润肺浸润+ +(+(吸入吸入) )+ + 间质肺炎间质肺炎+(+(DM)DM)+ + + 弥漫肺间质纤弥漫肺间质纤 维化维化 + + +囊性变囊性变 局限性纤维化局限性纤维化+(+(上叶上叶, ,BO)BO)+ + BOOPBOOP+ + 结节结节/ /肉芽肉芽+/+/+/+(PM)/+(PM)/+/+ 支扩支扩+ + + + 蜂窝肺蜂窝肺+ + + 肺血管炎肺血管炎+ + +(PM)+(PM)+ + + 肺栓塞肺栓塞+ + 肺高压肺高压+ + + + 合并肿瘤合并肿瘤

22、+ +(DM)+(DM) 6262例例MCTDMCTD患者患者ILDILD的临床特点的临床特点 MCTDMCTD 伴伴 ILDILDMCTDMCTD 不伴不伴 ILDILD (n=9)(n=9)(n=53)(n=53) p p 年龄年龄（岁）（岁）35357(21-50)7(21-50)38386(28-61)6(28-61) 性别性别（男（男/ /女）女）0/90/97/467/46 抗抗 RNPRNP 抗体抗体9/99/953/5353/530.050.05 雷雷 诺诺 现现 象象8/98/949/5349/530.050.05 吞吞 咽咽 困困 难难5/95/928/5328/530.0

23、50.05 关节痛关节痛（炎）（炎）9/99/951/5351/530.050.05 死死 亡亡 率率0/90/90/530/53 特发性肺纤维化（ IPF） u指原因不明以肺实质炎症（肺泡炎）和进行指原因不明以肺实质炎症（肺泡炎）和进行 性肺间质纤维化为特征的肺病性肺间质纤维化为特征的肺病 uIPF这一概念自这一概念自70年代以后在北美得到广泛年代以后在北美得到广泛 接受，我国亦使用这一名称接受，我国亦使用这一名称 u 欧洲更常用的是隐原性致纤维化性肺泡炎欧洲更常用的是隐原性致纤维化性肺泡炎 （ CFA），），与与IPF指的是同样的疾病指的是同样的疾病 特发性肺纤维化特发性肺纤维化 u亦称隐

24、源性纤维化肺泡炎或特发性间质性肺炎亦称隐源性纤维化肺泡炎或特发性间质性肺炎 等。本病因未明，弥散性肺间质纤维化局限于等。本病因未明，弥散性肺间质纤维化局限于 肺部肺部 uHammanHamman和和RichRich分别于分别于19351935年和年和19441944年首先报道年首先报道 数例，均属急性型，进展急剧，在数例，均属急性型，进展急剧，在6 6周至半年周至半年 内死亡，故又名内死亡，故又名Hamman-RichHamman-Rich综合征综合征 特发性肺纤维化特发性肺纤维化 u本病多在本病多在40405050岁发病，男性稍多于女性，是遍岁发病，男性稍多于女性，是遍 及全世界的疾病，近及

25、全世界的疾病，近1010年来发病率及病死率皆升年来发病率及病死率皆升 高，绝大多数为慢性型高，绝大多数为慢性型 u发病年龄越高，病程越长急性型罕见发病年龄越高，病程越长急性型罕见 u近年多数学者认为系自身免疫性疾病，可能与遗近年多数学者认为系自身免疫性疾病，可能与遗 传因素有关传因素有关 特发性肺纤维化特发性肺纤维化- -临床表现临床表现 u隐袭性，进行性呼吸困难隐袭性，进行性呼吸困难 u体力衰弱，可有盗汗、食欲减退、体重减轻、消体力衰弱，可有盗汗、食欲减退、体重减轻、消 瘦、无力等瘦、无力等, ,轻度干咳、偶有痰血轻度干咳、偶有痰血 u体检：呼吸浅速，两肺底吸气期罗音似体检：呼吸浅速，两肺底

26、吸气期罗音似VelcroVelcro音音 u5050患者有杵状指和紫绀患者有杵状指和紫绀 u晚期病例右心受累，显示肺心病症状和体征晚期病例右心受累，显示肺心病症状和体征 u最后多死于呼吸、循环衰竭最后多死于呼吸、循环衰竭 特发性肺纤维化特发性肺纤维化- -临床表现临床表现 u早期：呼吸困难症状，胸片可能基本正常；早期：呼吸困难症状，胸片可能基本正常； u中后期：可出现两肺中下肺野弥散性网状或结中后期：可出现两肺中下肺野弥散性网状或结 节阴影，偶见胸膜腔积液、增厚或钙化节阴影，偶见胸膜腔积液、增厚或钙化 u肺功能：进行性限制性通气功能障碍和弥散量肺功能：进行性限制性通气功能障碍和弥散量 减少减少

27、 u实验室检查：血乳酸脱氢酶增高；实验室检查：血乳酸脱氢酶增高； u类风湿因子、抗核抗体和丙种球蛋白可增高类风湿因子、抗核抗体和丙种球蛋白可增高 IPF的临床特征 u隐袭性，进行性呼吸困难隐袭性，进行性呼吸困难 u双肺底吸气相爆裂音双肺底吸气相爆裂音 u胸片上双肺间质浸润影胸片上双肺间质浸润影 u肺功能呈限制性通气功能障碍肺功能呈限制性通气功能障碍, 气体交换气体交换 （弥散）障碍（弥散）障碍 u这些特点构成这些特点构成IPF的临床诊断标准的临床诊断标准 特发性肺纤维化特发性肺纤维化- -治疗治疗 u老年病人，发绀、杵状指、低氧血症，老年病人，发绀、杵状指、低氧血症， u胸片示广泛肺纤维化，蜂

28、窝肺者，胸片示广泛肺纤维化，蜂窝肺者， u只对症治疗，吸氧，不宜用糖皮质激素。只对症治疗，吸氧，不宜用糖皮质激素。 u皮质激素无效或不能接受者，可应用免疫抑制剂皮质激素无效或不能接受者，可应用免疫抑制剂 如小剂量硫唑嘌呤如小剂量硫唑嘌呤 u继发感染常是病情恶化、死亡的因素，故预防和继发感染常是病情恶化、死亡的因素，故预防和 及时控制呼吸道感染是治疗中不可忽视的环节及时控制呼吸道感染是治疗中不可忽视的环节 IPF的临床特征 uIPF起初是一个临床概念起初是一个临床概念 u即使即使90年代，大多数年代，大多数IPF仍靠临床标准诊断仍靠临床标准诊断 u英国英国97年发表的年发表的588例例CFA病人

29、研究表明：病人研究表明： u60%病人无组织学资料病人无组织学资料, 28%病人接受了病人接受了 经经 支气管肺活检支气管肺活检,仅仅12%患者行开胸肺活检患者行开胸肺活检 u在美国在美国, 调查表明开胸肺活检病例只占调查表明开胸肺活检病例只占11% u在我国，开胸肺活检的比例更少在我国，开胸肺活检的比例更少 IPF的诊断步骤 uIPF:原因不明间质性肺疾病中最常见原因不明间质性肺疾病中最常见 u肺间质病诊断和鉴别诊断从病史和查肺间质病诊断和鉴别诊断从病史和查 体开始体开始 u结合血清学抗体检查结合血清学抗体检查, 胸片逐步深入胸片逐步深入 u排除职业或环境相关性肺病、药物所致排除职业或环境相

30、关性肺病、药物所致 间质性及结缔组织病相关性肺间质病间质性及结缔组织病相关性肺间质病 组织病理学分型组织病理学分型 u1975年，年，Liebow首次对首次对IPF进行了组织进行了组织 形态学分类，共分为五个类型：形态学分类，共分为五个类型： u寻常型（寻常型（ UIP） u脱屑型（脱屑型（ DIP） u闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎型（闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎型（BIP） u淋巴样型（淋巴样型（ LIP） u巨细胞型（巨细胞型（ GIP） 组织病理学分型组织病理学分型 u此后发现此后发现LIP与免疫缺陷有关与免疫缺陷有关 uGIP是硬金属尘肺的表现是硬金属尘肺的表现 uBIP即现所称的闭塞

31、性细支气管炎伴机化性肺炎即现所称的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 （BOOP），也被称为隐原性机化性肺炎（），也被称为隐原性机化性肺炎（COP） u近十余年又提出近十余年又提出: : u急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIP） u呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD） u非特非特 异性间质性肺炎异性间质性肺炎( NSIP)。 间质性肺炎的病理组织学分类间质性肺炎的病理组织学分类 D DA AD DU UI IP PD DI IP PR RB B- -I IL LD DB BO OO OP PN NI IS SP P 病病变变分分布布弥弥漫漫性性斑斑片片状状弥弥漫

32、漫性性斑斑片片状状斑斑片片状状弥弥漫漫性性 纤纤维维化化病病变变进进程程均均匀匀不不均均匀匀均均匀匀均均匀匀均均匀匀均均匀匀 纤纤维维化化病病变变密密度度疏疏松松疏疏松松疏疏松松疏疏松松疏疏松松疏疏松松 蜂蜂窝窝肺肺形形成成不不一一定定显显著著不不一一定定无无无无有有时时有有 随随肺肺泡泡隔隔消消失失的的 纤纤维维化化 无无 明明显显有有 轻轻度度（小小 叶叶周周边边） 无无 轻轻度度无无无无 固固有有结结构构改改变变不不一一定定显显著著有有不不一一定定无无无无 透透明明膜膜形形成成有有无无有有无无无无无无 肺肺泡泡内内 A AM M 聚聚集集不不一一定定有有时时有有弥弥漫漫性性 有有（斑斑

33、片片状状） 显显著著（泡泡沫沫状状 细细胞胞灶灶） 有有时时有有 肺肺泡泡壁壁炎炎症症改改变变有有少少有有有有有有无无 成成纤纤维维细细胞胞增增生生弥弥漫漫性性 散散在在成成纤纤维维 细细胞胞灶灶 无无无无 有有（肉肉芽芽组组织织 内内） 有有时时呈呈弥弥 漫漫性性 B BO OO OP P 病病变变不不一一定定无无不不一一定定无无显显著著有有时时有有 组织病理学分型组织病理学分型 u根据根据Bjoraker等对等对104例经开胸肺活检诊例经开胸肺活检诊 断的断的IPF病人的回顾性统计：病人的回顾性统计： uUIP 62% uDIP/RBILD 10% u AIP 2% u NSIP 14%

34、u BOOP 4% u其余部分为支气管炎、过敏性肺炎、慢性其余部分为支气管炎、过敏性肺炎、慢性 嗜酸性肺炎嗜酸性肺炎 UIP病理学特点 u病变在空间分布和时间（新旧程度）上都病变在空间分布和时间（新旧程度）上都 存在明显异质性：存在明显异质性： u正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病 变新旧参差。变新旧参差。 u低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：低倍镜下，不同视野病变可能截然不同： 有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明 显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其 间还夹杂着正常肺组织间还夹杂

35、着正常肺组织 UIP病理学特点 u梭形的细胞位于淡染的粘液样基质中，梭形的细胞位于淡染的粘液样基质中， 长轴通常与肺泡间隔走向平行长轴通常与肺泡间隔走向平行 u由于淡染的基质与邻近染色较深的肺实由于淡染的基质与邻近染色较深的肺实 质形成明显对比，这些病灶即使在低倍质形成明显对比，这些病灶即使在低倍 镜下也很容易被发现镜下也很容易被发现 u成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝 样变同时存在是判断时间异质性的必要样变同时存在是判断时间异质性的必要 条件，也是诊断条件，也是诊断UIP的关键的关键 UIP的临床表现 uUIP的临床表现符合人们对的临床表现符合人们对IPF

36、的一般理解的一般理解 uUIP多发生于中年人群，一般年龄在多发生于中年人群，一般年龄在5070岁岁 ，男女比接近，男女比接近2：1 u如将更多数未行肺活检的病例计算在内，则平如将更多数未行肺活检的病例计算在内，则平 均年龄接近均年龄接近70岁岁 uUIP多为隐袭性，就诊时通常已有多为隐袭性，就诊时通常已有13年病史年病史 u临床表现上杵状指很常见临床表现上杵状指很常见 u发热等全身性症状较少见发热等全身性症状较少见 UIP的临床表现 u病程呈慢性进行性发展，仅病程呈慢性进行性发展，仅10 15% 病人对糖皮质激素治疗有反应，病人对糖皮质激素治疗有反应，UIP常常 需用免疫抑制剂治疗，但效果不佳

37、需用免疫抑制剂治疗，但效果不佳 uUIP是慢性间质性肺炎中预后最差的一是慢性间质性肺炎中预后最差的一 种类型，死亡率达种类型，死亡率达65 75%，平均存，平均存 活活 时间时间36年。年。 DIP病理学特点 u1965年由年由Liebow等提出等提出 u病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨 噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较 轻轻 u肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或 成纤维细胞灶极少见成纤维细胞灶极少见 u肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺

38、泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性 DIP病理学特点 u病变呈弥漫分布病变呈弥漫分布 u镜下各视野所见大致相同，但常以细镜下各视野所见大致相同，但常以细 支气管周围更显著支气管周围更显著 u若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于 细支气管旁区域，而较远的肺泡未被细支气管旁区域，而较远的肺泡未被 累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴 间质性肺病（间质性肺病（RBILD） DIP与RBILD临床特点 uDIP与与RBILD的病人基本上都是吸烟者的病人基本上都是吸烟者 u从临床表现到病理学都很相似从临床表现到病理

39、学都很相似 uKatzenstein认为这两者实际上是同一疾病的不认为这两者实际上是同一疾病的不 同表现而已，由于同表现而已，由于DIP是一个错误命名，改称是一个错误命名，改称 RBILD更为合适更为合适 uDIP/RBILD病人多在病人多在3050岁，男女比约岁，男女比约2：1 u发病较隐袭，确诊时通常已有发病较隐袭，确诊时通常已有612个月的病史个月的病史 u60%以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部 分病人能自行缓解分病人能自行缓解 uDIP的的5年死亡率只有年死亡率只有5% AIP的临床特点 uAIP临床表现如同临床表现如同ARDS u起病急骤，病程

40、凶险，死亡率起病急骤，病程凶险，死亡率 5088%，多发生于，多发生于12月内月内 u如病程能持续足够时间（一个月如病程能持续足够时间（一个月 以上），则可演变成为蜂窝肺以上），则可演变成为蜂窝肺 u对对AIP尚无有效的干预手段尚无有效的干预手段 NSIP临床特点 uKatzensteinFiorelli于于1994年提出的一个年提出的一个IPF的病理学类的病理学类 型型,有一部分病人病理学上并不能按有一部分病人病理学上并不能按UIP、DIP或或AIP这这 三种类型划分三种类型划分,将其另分为一组，称为非特异性间质性将其另分为一组，称为非特异性间质性 肺炎，含不能分类意思肺炎，含不能分类意思

41、u越来越多研究表明越来越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的杂乱组合并非垃圾桶式的杂乱组合, 这些这些 病例许多临床共性足以与其他类型病例许多临床共性足以与其他类型IPF相区别相区别 u作为一个独立临床作为一个独立临床-病理学实体看待，病理学上最需要病理学实体看待，病理学上最需要 与与UIP相鉴别，早期研究，相鉴别，早期研究，NSIP就可能包括在就可能包括在UIP之内之内 NSIP病理特点： u在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和 纤维化，病灶可呈斑片状分布纤维化，病灶可呈斑片状分布 u在时间上基本一致：不同部位的病变似乎在时间上基本一致：不同部位的病变似乎 都

42、是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤都是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤 引起，并且共处于炎症引起，并且共处于炎症-纤维化进程中的纤维化进程中的 同一阶段；同一阶段； u同一标本上见不到同一标本上见不到UIP的新老病灶共存的的新老病灶共存的 现象现象 NSIP的特点： u不同病例间，纤维化程度可有很大差异不同病例间，纤维化程度可有很大差异, 根据炎症与纤维化比例将病人分三组根据炎症与纤维化比例将病人分三组: u第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤 维化者，约占维化者，约占NSIP一半；肺泡间隔内有一半；肺泡间隔内有 明显的慢性炎症细胞浸润，细胞密集程明显的慢性炎症

43、细胞浸润，细胞密集程 度超过其他各型度超过其他各型IPF。浸润细胞以淋巴细。浸润细胞以淋巴细 胞和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显胞和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显 NSIP的病理特点： u第二组：炎症与纤维化并存，约占第二组：炎症与纤维化并存，约占40% u该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂， 偶有成纤维细胞灶，但为数甚少偶有成纤维细胞灶，但为数甚少 u各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的 结构重建结构重建 u第三组：以致密的间质胶原沉积为主第三组：以致密的间质胶原沉积为主 u缺乏炎症及活动性纤维化表现者，

44、占缺乏炎症及活动性纤维化表现者，占10%左右左右 u病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无 疾病疾病 活动的表现活动的表现 NSIP的临床特点 u 发病以中老年为主，平均发病以中老年为主，平均52岁，多数病人岁，多数病人 40岁，也有岁，也有20岁以下发病岁以下发病 u起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很 少超过少超过1年，最近报道的一组年，最近报道的一组31例例NSIP病病 人就诊时平均病程只有人就诊时平均病程只有60天天 uNSIP的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下 肺爆裂音，肺爆裂音，2233

45、%的病人有发热，的病人有发热， u杵状指少见，仅杵状指少见，仅13%，与，与UIP正好相反正好相反 NSIP的特点： uNagai等报道等报道64例例UIP无一发热，无一发热，66%有杵状指有杵状指 u部分部分NSIP病人伴有可能与病因相关的因素如结病人伴有可能与病因相关的因素如结 缔组织病、有机灰尘吸入及过去急性肺损伤史缔组织病、有机灰尘吸入及过去急性肺损伤史 u合并结缔组织病的病例，肺部表现可先于其他合并结缔组织病的病例，肺部表现可先于其他 系统的症状系统的症状 uNSIP对糖皮质激素的反应良好对糖皮质激素的反应良好 u绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解

46、u目前报道目前报道NSIP的死亡的死亡6.511% u死亡的都是伴有纤维化的病例死亡的都是伴有纤维化的病例 IPF的病理学类型的意义 u对对IPF的病理学类型的划分在很的病理学类型的划分在很 大程度上解释了长期以来观察到大程度上解释了长期以来观察到 的的IPF在临床表现和治疗反应及在临床表现和治疗反应及 预后等方面的异质性预后等方面的异质性 高分辨高分辨CT uHRCT能发现胸片上尚未表现出来的早期病变能发现胸片上尚未表现出来的早期病变 u判断肺组织是否正常方面也优于胸片判断肺组织是否正常方面也优于胸片 uHRCT的敏感性和特异性均明显高于普通胸片的敏感性和特异性均明显高于普通胸片 uHRCT

47、图像更易解读，具更高的可信度图像更易解读，具更高的可信度 u某些间质性肺病，某些间质性肺病，HRCT表现比较特异，因而表现比较特异，因而 能据此做出诊断：能据此做出诊断： 结节病、外源性过敏性肺泡炎、朗罕细胞性结节病、外源性过敏性肺泡炎、朗罕细胞性 组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病以及淋巴管组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病以及淋巴管 炎样癌炎样癌 IPF在HRCT的基本改变 u磨玻璃样改变、不规则线状或网格状影、牵引磨玻璃样改变、不规则线状或网格状影、牵引 性支气管或细支气管扩张、斑片状实变影、小性支气管或细支气管扩张、斑片状实变影、小 结节影以及蜂窝样改变结节影以及蜂窝样改变 u磨玻璃样变磨玻璃样变

48、: 均匀薄雾状的透光减低区，在此均匀薄雾状的透光减低区，在此 区域内的血管和支气管纹理并不被掩盖区域内的血管和支气管纹理并不被掩盖 u磨玻璃样改变体现肺泡间隔的增厚或气腔的部磨玻璃样改变体现肺泡间隔的增厚或气腔的部 分充盈，其原因可是炎症细胞的浸润，亦可能分充盈，其原因可是炎症细胞的浸润，亦可能 由间质纤维化所致由间质纤维化所致 IPF在HRCT的基本改变 u当磨玻璃样改变区域内同时存在不规当磨玻璃样改变区域内同时存在不规 则线状影及牵引性支气管扩张时，肺则线状影及牵引性支气管扩张时，肺 泡壁的增厚含有纤维化的成分泡壁的增厚含有纤维化的成分 u当磨玻璃样改变不伴牵引性支气管扩当磨玻璃样改变不伴

49、牵引性支气管扩 张时，所对应的病理改变通常就是细张时，所对应的病理改变通常就是细 胞性炎症胞性炎症 IPF在HRCT的基本改变 u牵引性支气管扩张为外周性支气管分支的牵引性支气管扩张为外周性支气管分支的 不规则扩张，较少累及中心性支气管不规则扩张，较少累及中心性支气管 u后者的软骨完整，受纤维疤痕组织牵拉后者的软骨完整，受纤维疤痕组织牵拉 u外周支气管分支的管壁内岛状分布的软骨外周支气管分支的管壁内岛状分布的软骨 则难以抵抗外力的牵拉则难以抵抗外力的牵拉 u不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的 增厚、水肿或纤维化增厚、水肿或纤维化 u至于它是否提示病变的不可

50、逆性尚有争议至于它是否提示病变的不可逆性尚有争议 IPF在HRCT的基本改变 u片状实变影：原有气腔被细胞性或非细胞片状实变影：原有气腔被细胞性或非细胞 性物质占据所致，肺泡腔内泡沫细胞的积性物质占据所致，肺泡腔内泡沫细胞的积 聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈， 以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓 填均可产生片状实变影填均可产生片状实变影 u小结节状影：由局部肺泡间隔明显增厚或小结节状影：由局部肺泡间隔明显增厚或 肺泡腔被填塞的结果肺泡腔被填塞的结果 IPF在HRCT的基本改变 u蜂窝样改变蜂窝样改变: 晚期纤维化表现，是肺泡结构严重晚期纤维化表现，是肺泡结构严重 破坏的结果，胸膜下区最明显破坏的结果，胸膜下区最明显 u病变不断进展，肺泡上皮与基底膜破坏，肺泡腔病变不断进展，肺泡上皮与基底膜破坏，肺泡腔 被炎症组织占据，肺泡间隔增厚纤维化并融合被炎症组织占据，肺泡间隔增厚纤维化并融合 u肺泡腔内纤维化组织又被增殖的肺泡腔内纤维化组织又被增殖的型肺泡上皮重型肺泡上皮重 新覆盖，形成新的气腔结构新覆盖，形成新的气腔结构 u这一肺泡反复塌陷这一肺泡