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1、中国科学技术大学优秀教学成果奖申报书年月日成 果 名 称 成果完成人 成果完成单位 推荐等级建议 推荐单位名称及盖章 推 荐 时 间成 果 科 类代码口口口号口口编号 中国科学技术大学制、成果简介成果曾获奖励情况获奖 时间获奖 种类获奖 等级奖金数额（元）授奖 部门成果起 止时间起始：年月日完成：年月日主题词成 果 内 容 概 述1.基本内容、成果内容2.创新点3.应用情况三、主要完成人情况第（）完成人姓名性另U出生年月年月最后学历参加工作时间年月高校教龄专业技术职称现任党政职务工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何奖励主 要 贡 献本人签名：课题组负责人签名：年

2、月日第（）完成人姓名性另U出生年月年月最后学历参加工作时间年月高校教龄专业技术职称现任党政职务工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何奖励主 要 贡 献本人签名：课题组负责人签名：年月日第（）完成人姓名性另U出生年月年月最后学历参加工作时间年月高校教龄专业技术职称现任党政职务工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何奖励主 要 贡 献本人签名：课题组负责人签名：年月日第（）完成人姓名性另U出生年月年月最后学历参加工作时间年月高校教龄专业技术职称现任党政职务工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何奖励主 要 贡 献本人签名：课题组负责人签名：年月日第（）完成人姓名性另U出生年月年月最后学历参加工作时间年月高校教龄专业技术职称现任党政职务工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何奖励主 要 贡 献本人签名：课题组负责人签名：年月日四、主要完成单位情况第（）完 成单位名称主管部门联系人联系电话传真电子信箱通讯地址邮政编码主 要 贡 献单位盖章年月日五、推荐、评审意见学院 推

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