危重病DIC的诊治进展

1、危重病危重病DICDIC的诊治进展的诊治进展 一、概一、概 述述 (1)(1)DICDIC的定义：的定义：是由多种致病因素引起的一种病理是由多种致病因素引起的一种病理 过程和临床出血综合征，也是许多疾病发展过程过程和临床出血综合征，也是许多疾病发展过程 中的一种中间病理状态。中的一种中间病理状态。 (2)(2)DICDIC的病理生理特征：的病理生理特征：体内凝血与抗凝血过程病体内凝血与抗凝血过程病 理性的失衡，凝血酶生成，血小板聚集和纤维蛋理性的失衡，凝血酶生成，血小板聚集和纤维蛋 白在微血管内沉积，继发性凝血因子和血小板消白在微血管内沉积，继发性凝血因子和血小板消 耗性减少，继发性的纤溶亢进

2、。耗性减少，继发性的纤溶亢进。 (3)(3)DICDIC的临床特点：的临床特点： 微循环障碍微循环障碍 休克休克 出血倾向出血倾向 血栓栓塞血栓栓塞 脏器功能障碍脏器功能障碍 微血管性溶血微血管性溶血 二、病因二、病因 感染、创伤、病理产科的综合征三类疾病占 DIC病因的70 表1： 易引起DIC的常见病因 急性 DIC慢性 DIC 感 染 产科并发症 创伤、外伤 ABO 血型不相容的红细胞输注 肝脏疾病 急性白血病及其他恶性病 恶性疾病 死腔滞留综合征 肝脏疾病 严重的局部血管内凝血 血管性疾病 凡能引起内皮细胞损伤、组织损伤、红细胞、血小板或白细 胞损伤，以及有促凝物质进入血流等任何一种因

3、素，都可激活 凝血系统，使血液处于高凝状态，因而就有可能发生DIC。 三、发病机理：三、发病机理：可分为三类可分为三类 (1)(1)组织凝血活酶大量入血：如暴发型肝炎、急性组织凝血活酶大量入血：如暴发型肝炎、急性 早幼粒白血病、早幼粒白血病、 癌组织破坏和产科癌组织破坏和产科DICDIC。 (2)(2)白细胞白细胞( (尤其是单核细胞尤其是单核细胞) )产生的组织因子诱发产生的组织因子诱发 DICDIC：如败血症、全身严重病毒感染性疾病。如败血症、全身严重病毒感染性疾病。 (3)(3)血管内皮细胞抗凝机制的减低和损伤：如血栓血管内皮细胞抗凝机制的减低和损伤：如血栓 调节蛋白和肝素样物质含量的减

4、低等。调节蛋白和肝素样物质含量的减低等。 近代的概念认为近代的概念认为，对，对DICDIC起主导作用的是外源起主导作用的是外源 性诱发因素，任何原因引起组织凝血活酶性诱发因素，任何原因引起组织凝血活酶( (TTP)TTP) 被释放或被激活都可能引起被释放或被激活都可能引起DICDIC 表表2 2：瀑布学说凝血过程修正图：瀑布学说凝血过程修正图 血管受损血管受损 启动阶段启动阶段 放大阶段放大阶段 交联纤维蛋白交联纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体 TF VIIa TFPIVIIa / TF X a XXa XIIa IXIXa Xa plVa Xia XI p1Va DICD

5、IC病理生理仍划分为三个时期：病理生理仍划分为三个时期： 高凝血期高凝血期 消耗性低凝血期消耗性低凝血期 继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 DIC病理学检查特征是：病理学检查特征是： 纤维蛋白血栓形成纤维蛋白血栓形成 多发性出血多发性出血 休克。休克。 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断 (1)(1)临床表现：临床表现：DICDIC的症状和体征具有高度的可变性，的症状和体征具有高度的可变性， 其中出血及弥散性血栓形成为主要特征。其中出血及弥散性血栓形成为主要特征。 DICDIC的基本症状有：的基本症状有：出血、低血压或休克、栓塞和出血、低血压或休克、栓塞和 溶血溶血 表表3 3 DICDIC

6、特殊特征特殊特征 出血点外科伤口出血 紫 癜外伤伤口出血 血 疱静脉穿刺部位出血 周围性紫癜动脉层渗血 暴发性坏疽皮下血肿 在急性DIC病人，平均至少同时具有3个无关部位的 出血，并提示有诊断价值。 表四表四 DICDIC微血栓所致的终末器官功能紊乱微血栓所致的终末器官功能紊乱 器官系统发病率() 皮 肤70 肺50 肾50 垂体后叶50 肾上腺35 心 脏20 近年来不少学者将DIC前的高凝状态称为DIC前 状态(PerDIC)即：存在DIC 的诱发因素和凝血 纤溶异常，但尚未达到DIC的确诊标准，识别Per DIC对临床治疗很重要，需借助实验室检查。 (2) (2) 实验室检查实验室检查

7、消耗性凝血障碍消耗性凝血障碍( (凝血因子减少凝血因子减少) )的检查的检查 a.a.血小板计数减少；血小板计数减少； b.b.凝血酶原时间延长；凝血酶原时间延长； c.c.纤维蛋白原定量减少；纤维蛋白原定量减少； d.d.抗凝血酶抗凝血酶(AT-)AT-)含量及活性降低：诊断含量及活性降低：诊断 和监测急慢性和监测急慢性DICDIC患者疗效的关键试验。患者疗效的关键试验。 e. 血浆因子血浆因子：C活性降低。活性降低。 继发性纤溶亢进及纤维蛋白降解产物的继发性纤溶亢进及纤维蛋白降解产物的 测试测试 a.a.纤溶酶原含量减少及活性降低； b.b.纤维蛋白(原)降解产物(FDP)明显增多：仅表示

8、 有血浆素(纤溶酶)的存在； c.c.3P试验阳性、3P试验阳性对DIC诊断有帮助，但 阴性不能排除DIC； d.d.乙醇胶试验阳性。 e.e.D2聚体水平升高：D2聚体是绞链纤维蛋白降 解的产物，对诊断DIC较FDP测定更有特异性。 DICDIC和和PerPerDICDIC的实验诊断标志物的实验诊断标志物 a.a.反映血管内皮细胞损伤的分子标志物： 血管性血友病因子(VWF)、前列环素(PGI2)、组 织因子(TF)、内皮素(ET)等。 b.b.反映血小板激活分子标志物： 血小板球蛋白(TG)、血小板因子4(PF 4)、血小板颗粒膜蛋白(CMP140) c.c.反映凝血纤溶酶激活的分子标志物

9、： 凝血酶原活化肽(F2F1F2)、FDP、D2聚体， 纤维蛋白肽A(FPA) d.活化的凝血纤溶因子抑制复合物： 凝血酶抗凝血酶(TAT)复合物、 纤溶酶与纤 溶酶抑制物复合物(PIC) (3) (3) 诊断标准诊断标准 PerPerDICDIC实验室指标：符合以下实验室指标：符合以下3 3项以上项以上 的异常的异常 a.a. T F T F 活性阳性；活性阳性； b.b. 纤维蛋白单体纤维蛋白单体( ( FM )FM )试验阳性；试验阳性； c.c. FPA( FPA(纤维蛋白肽纤维蛋白肽) )增多；增多； d.d. TAT TAT 增高；增高； e.e. FPB15 FPB15、42 4

10、2 增高；增高； f.f. PIC PIC 增高；增高； g.g. D D2 2 聚体增高一倍以上；聚体增高一倍以上； h.h. AT AT 减少；减少； i.i. APTT APTT缩短；缩短； j. 血栓弹力图出现凝血亢进。血栓弹力图出现凝血亢进。 DICDIC诊断标准：诊断标准：(1995)(1995)年制定年制定 .临床表现临床表现 a a、存在易引起DIC的基础病； b b、有下列两项以上临床表现： 多发性出血倾向 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞的症状和体征多发性微血管栓塞的症状和体征 、实验室检查、实验室检查 a a、主要诊断指标，同时有下列三项以上异常；主要

11、诊断指标，同时有下列三项以上异常； 血小板计数低于100109/L或呈进行性下降(肝病、 白血病患者血小板可低于50109/L)；或有下述 二项以上血浆血小板活化产物升高：-TG、PF4、 TXB2、GMP140。 血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降；或 超过4g/L(白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L、肝病 1.0g/L) 3P实验阳性或血浆FDP20mg/L(肝病FDP60mg/L) 或D2聚体水平升高(阳性) PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化(肝 病者PT延长5秒以上) 纤溶酶原含量及活性降低 AT含量及活性降低(不适用于肝病) 血浆因子：C活性低于50(肝病必备) b b、疑难

12、病例应有下列一项以上异常疑难病例应有下列一项以上异常 ： C C 降 低 ；降 低 ； V W FV W F ： A gA g 升 高 ；升 高 ； ： C/C/VWF:AgVWF:Ag比值降低；比值降低； 血浆血浆TATTAT浓度升高，或凝血酶原碎化浓度升高，或凝血酶原碎化 1.2(1.2(F1.2)F1.2)水平升高；水平升高； PICPIC浓度升高；浓度升高； FPAFPA水平偏高。水平偏高。 （4 4）、鉴别诊断）、鉴别诊断 临床常需急性临床常需急性DICDIC鉴别的疾病有：鉴别的疾病有： A.A.重症肝病：无血栓表现，3P试验阴性， FDP正常。 B.B.原发性纤溶：罕见，无血小板骤

13、减和大 量凝血因子消耗。 C.血栓性血小板减少性紫癜：透明血栓、 血栓中无红、白红胞、PT、FIB正常。 五、治疗五、治疗 （1 1）、）、原发病治疗原发病治疗：按不同病因、不同情况：按不同病因、不同情况 给予处理；给予处理； （2 2）、）、抗血小板凝集及疏通微循环药物应用抗血小板凝集及疏通微循环药物应用 潘生丁：成人100200mg/次 iv或ivgtt Q6h，儿童10mg/kg/日 低分子右旋糖酐：成人1000ml/日 ivgtt （3 3）、）、抗凝治疗抗凝治疗：是治疗是治疗DICDIC的主要手段的主要手段 病人持续出血或在行停止或减弱激发病理变化病人持续出血或在行停止或减弱激发病理

14、变化 的治疗的治疗44小时后仍有明显血管内凝血征象，即为小时后仍有明显血管内凝血征象，即为 抗凝治疗指征。抗凝治疗指征。 、肝素肝素 抗凝治疗首选抗凝治疗首选 用量分级：用量分级： u微剂量：1025mg/d u小剂量：50120mg/d u中剂量：121300mg/d u大剂量：300mg/d u超剂量：500mg/d 用用 法法 a a、间歇滴注法：0.51mg/kg/次(1mg125u) 首次40006000u，ivgtt 3060分钟滴完 Q46h 紧急时可稀释后静注。 b b、持续滴注法：首剂50mg，以后每24小时用100200mg加入葡萄 糖持续缓慢滴注。 c c、小剂量治疗：1

15、万2.5万u/日(5001000u/h)，间歇iv或持续 滴注，或：600012000u/d，或：500u/次 iv Q2h。 其优点：可较长时间用药；不需实验室监测；防止输液过多和出 血的副作用。 d d、微量治疗：500u(250750u)/次 iv Q6h。 e e、低分子量肝素(LWMHS)治疗：特异性的与a结合而表现为显著 的抗血栓作用，而抗凝作用较弱。 75u/kg/日，连用5天，H或iv qd或Bid 其生物利用度高，皮下注射刺激性小，出血倾向小，安全方便。 疗效判断疗效判断 项 目有效判定 出血倾向和一般情况改 善 FIB较前上升 400ng/L以上 血小板较前上升 50109

16、/L以上 FDP较前降 1/4 PT较前缩短 5 秒 FPA正常 AT回升 停用特征停用特征 l原发病已控制；原发病已控制； l病情好转；病情好转； lPTPT正常，正常，FIB1.5g/LFIB1.5g/L以上，血小板渐升；以上，血小板渐升； l凝血时间较前超过凝血时间较前超过3030分钟；分钟； l出现肝素过量表现。出现肝素过量表现。 肝素治疗注意事项肝素治疗注意事项 禁忌征：禁忌征： a.a.遗传性或获得性出血性疾病，如血友病； b.b.明显出血倾向或潜在性出血疾病； c.c.近期有咯血、呕血或黑便，脑出血等； d.d.术后短期巨大出血创面未完全止血； e.e.严重肝病。 常查血常查血p

17、HpH及时纠酸，及时补叶酸，及时纠酸，及时补叶酸，VitKVitK 密切观察肾脏，消化道出血。密切观察肾脏，消化道出血。 剂量尽量可能个体化。剂量尽量可能个体化。 肝素过量的表现及处理肝素过量的表现及处理 l过量的表现过量的表现 2小时内静推肝素100mg，观察4小时病 情无改善，积极补充凝血因子，出血倾 向加重，试管法凝血时间超30分钟. l过量的处理过量的处理 轻度过量，输注凝血因子或新鲜血即可 明显过量用等量鱼精蛋白中和 、其他抗凝血制剂其他抗凝血制剂 (1)(1)脉酸脂：脉酸脂：蛋白酶抑制剂，对凝血、纤溶、蛋白酶抑制剂，对凝血、纤溶、 激肽补体系统有多价抑制作用，激肽补体系统有多价抑制

18、作用， 可与肝素联可与肝素联 用。用。 (2)(2)MDMD805(argipidine)805(argipidine)：抗凝血酶新药抗凝血酶新药 (3)(3)刺参酸性粘多糖刺参酸性粘多糖( (SJSAMP)SJSAMP)：对对ATAT缺乏缺乏 的有效的有效 (4)(4)重组血栓调节蛋白重组血栓调节蛋白( (rTMrTM) )：血管内皮质细胞血管内皮质细胞 上使凝血酶促凝转变为抗凝血酶的蛋白。上使凝血酶促凝转变为抗凝血酶的蛋白。 (5)硫酸皮肤素硫酸皮肤素(DS)：用于急性白血病的用于急性白血病的DIC。 、非抗凝疗法非抗凝疗法 (1) (1) a a、蛋白酶抑制剂：蛋白酶抑制剂：肝硬化合并DIC时在增加肝素治疗 后无效者选用。 b b、蛋白蛋白C C治疗：治疗：高纯蛋白C或活性蛋白C用于肝素治疗 无效的DIC。 c c、凝血因子补充凝血因子补充 所有急性DIC患者均需输入时须与小剂量肝素同 用，活动性未控制的DIC患者输