第十五章第二节呼吸支持技术

1、Breath support technique 呼吸支持技术呼吸支持技术 n呼吸支持技术包括氧气吸入(oxygen inhalation)、辅助呼吸（assistant breath） n有自主呼吸使用无创呼吸机 无自主呼吸简易呼吸器、人工气道建立、 使用有创呼吸机等 n对于急危重症的病人呼吸支持技术是保障生 命的基本手段 氧疗适应症氧疗适应症 (Adaption of oxygen treatment) 一般而言，只要一般而言，只要PaOPaO2 2低于正常即可氧疗，低于正常即可氧疗，对于 成年患者，慢性呼衰PaO260mmHg是氧疗指征， 对于急性呼衰，氧疗指征可适当放宽 n缺缺O O2

2、 2不伴不伴COCO2 2潴留的氧疗原则：较潴留的氧疗原则：较高浓度吸氧 （35%），目标是使PaO260mmHg或SO2 90% 。 n缺缺O O2 2伴伴COCO2 2潴留的氧疗原则：潴留的氧疗原则：低浓度35%吸氧。 目标是使PaO2于60mmHg或SO 2 于90%或略高 慢性呼衰为什么要低流量吸氧慢性呼衰为什么要低流量吸氧? ? 慢性呼衰呼吸的维持靠低氧血症对颈动脉窦、 主动脉体的化学感受器兴奋作用。若吸入高 浓度氧，解除低氧对外周化学感受器的刺激， 可加重CO2潴留 吸入高浓度O2解除低氧性肺血管收缩，肺内血 流重新分布，加重V/Q比例失调，使PaCO2进 一步升高 为什么要低流量

3、吸氧为什么要低流量吸氧? ? 根据氧解离曲线的特性，严重缺O2 时PaO2稍有升高，SaO2便有较多的增 加，低流量给氧，既可解除严重缺 氧，但缺氧未完全纠正，仍能刺激 化学感受器，维持对通气的刺激作 用。 氧疗氧疗-吸氧装置吸氧装置 n吸入氧浓度FiO2与吸入氧 流量的关系FiO2=21+4吸 入氧流量（L/min） n常用给氧法为鼻导管、鼻 塞、面罩、气管内机械给 氧 氧疗装置的分类 低流量装置 高流量装置 氧氧 疗疗 氧气吸入的注意事项： (1) 避免长时间高浓度吸氧 （FiO20.5），防止氧中毒 (2) 注意吸入气体的湿化 (3) 预防交叉感染 (4) 注意防火安全，因为氧气是易燃气

4、体 人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理 n人工气道 是指将一导管经口/鼻或气管切开插 入气管内建立的气体通道，可纠正患者的缺氧 状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌 物，与多功能呼吸机连接可监测通气量、呼吸 力学等参数，了解患者的呼吸功能 n建立人工气道是治疗和改善呼吸衰竭的重要手 段 人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理 人工气道建立的目的：人工气道建立的目的： 解除气道梗阻 及时清除呼吸道内分泌物； 防止误吸 严重低氧血症和高碳酸血症时施行正压通气治疗 建立人工气道的方法：建立人工气道的方法： 紧急情况下，应首先保证患者有足够的通气和氧供， 而不是一味地强求气管插管。在某些情

5、况下，一些简 单的气道管理方法能起到重要作用，甚至可以免除紧 急情况下的插管 人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理 原因：舌后坠 抢救体位：仰卧位 操作方法： （1）仰头举颏法仰头举颏法 （2）仰头抬颈法 （3）仰头拉颌法 人工气道的建立方式人工气道的建立方式 喉上途径：经口或鼻气管插管 喉下途径：环甲膜穿刺或气管切开 人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理 气管插管前的用物准备： 选择尺寸大小适合于患者的气管插管一根 （男7.5mm-9.5mm，女7.0mm-9.0mm）。喉镜、 牙垫、插管内芯、开口器、胶布、吸引器、简 易呼吸器、10ml注射器一支、吸氧设备及其它 必备药物。 经口气

6、管插管经口气管插管 （1）动作粗暴可至牙齿脱落，或损伤鼻腔和咽部黏膜，引 起出血，或造成下颌关节脱位。 （2）浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽或喉、支气管 痉挛。有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过速、心律 失常，甚至心脏骤停。有时也会引起血压剧升， （3）导管过细使呼吸阻力增加，甚至压迫、扭曲而使导管 堵塞。导管过粗则容易引起喉头水肿。 （4）导管插入过深误入一侧支气管内可引起另一侧肺不张 气管插管的并发症气管插管的并发症 人工气道的管理人工气道的管理 气管插管后应拍胸片，记录插管外露长度，固定好 插管位置，以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺 通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张。

7、或插管 脱出气管。 人工气道的气囊充气后，压迫在气管壁上，达到密闭 固定的目的，保证潮气量的供给，预防口腔和胃内容物 的误吸。但如果气囊充气量过大，压迫气管粘膜过久， 会影响该处的血液循环，导致气管粘膜的损伤，甚至坏 死。若气囊充气不足，又会造成潮气量的损失、误吸等 并发症。 机械通气机械通气 目的：运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合 机械通气机械通气-适应症适应症 u阻塞性通气功能障碍：阻塞性通气功能障碍：COPDCOPD急性加重、支急性加重、支 气管哮喘等气管哮喘等 u限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病、间限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病、间 质性肺病、胸廓畸形等；质性肺病、胸廓畸形等；

8、u肺实质疾病：肺实质疾病：ARDSARDS、肺炎、心源性肺水肿、肺炎、心源性肺水肿 等。等。 机械通气机械通气禁忌症禁忌症 随着机械通气技术的进步，现代机械通气已 无绝对禁忌症，相对禁忌症仅为： 1、肺大疱； 2、高压气胸及纵隔气肿未行引流者 3、大咯血 机械通气机械通气通气模式及参数通气模式及参数 一.确定管理模式(定容,定压) 二.确定呼吸模式 a.自主呼吸完全停止: 用 A/C 模式 b.自主呼吸RR30,VT100ml,用肌松剂抑制呼吸, 用 A/C模式或SIMV+PSV +MMV（mandatory minute volume ventilation，MVV ） c.自主呼吸RR 2

9、0-30,VT200ml,用SIMV+PSV d.自主呼吸RR 10-20,VT300ml,用SIMV+PSV+MMV e.自主呼吸RR 10,VT300ml,用SIMV+PSV+MMV 机械通气机械通气通气模式及参数通气模式及参数 三.确定潮气量VT(或分钟通气量MV)： 成人: VT: 5-8ml/Kg； 儿童: VT:8-12ml/Kg； 四.确定呼吸RR； 五.确定吸/呼比(I:E)：1:1.5-2.0； 六.确定氧浓度: 长时间不应超过50%； 七.确定PEEP：调节应从小到大,正常人一般 3-5cmH2O； 八.确定各项报警的上下限； 九.调节同步触发灵敏度,一般2-4cmH2O

10、十.调节湿化器温度,一般32-36。 机械通气机械通气并发症并发症 呼吸机治疗常见并发症： 1、呼吸机所至肺损伤（VILI），包括气压 -容积伤、剪切伤和生物伤。 2、血流动力学影响：胸腔压力升高，心输 出量减少，血压下降。 3、呼吸机相关性肺炎（VAP）。 4、气囊压迫致气管食道瘘。 机械通气机械通气撤机标准撤机标准 * 临床情况稳定； * 足够的通气（ 通气模式，肺X线片，血气分析） * 适当的大脑功能（有合作能力） * 稳定的心血管情况 * 适当的液体平衡 * 稳定的胃肠道功能 * 代谢平衡情况良好 * 无过份的分解代谢 机械通气机械通气撤机撤机 n 过渡撤机选用SIMV+PSV+MMV

11、。首先确定呼吸 频率 ,并在撤机时逐渐降低。然后确定PSV压 力，一般为峰压的2/3。 n 在撤机时逐渐降低(先降低呼吸频率，后降低 PSV)。再确定MMV作为安全保证及呼吸肌锻炼 手段。 注：MVV（mandatory minute ventilation 分 钟指令通气） 无创正压通气的优势与不足无创正压通气的优势与不足 经鼻经鼻/ /面罩通气的优点：面罩通气的优点： 设备小巧、简便，无人工气道及其相关合并 症、VAP发生率低，保证正常的吞咽、进食、 咳嗽、说话功能，保留上气道的生理温化、湿 化和免疫功能，不需镇静剂，病人从生理和心 理上均较易撤机，可以间断、长期或家庭应用。 无创正压通气的优势与不足无创正压通气的优势与不足 经鼻经鼻/ /面罩通气的不足：面罩通气的不足： 不能有效引流痰液，通气效果不稳 定，氧浓度难于控制等。此外，还可 能并发一些并发症：面部压伤，鼻充 血，耳痛，口鼻发干，眼部不适，胃 肠胀气，吸入性肺炎，血压降低，气 胸等。 无创正压通气的临床应用无创正压通气的临床应用 NIPPV NIPPV的绝对禁忌症的绝对禁忌症： 心跳呼吸停止，自主呼吸微弱、昏 迷，误吸可能性高，合并其他器官功 能衰竭（血流动力学不稳定，消化道 大出血/穿孔，严重脑部疾病