心梗急救及介入进展

1、80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 2013 ACCF/AHA STEMI指南要点 及院区开展急诊介入治疗流程 2012年年12月月17日日ACCF、AHA联合发布联合发布ST段抬高急性心肌梗死段抬高急性心肌梗死 治疗指南，并于治疗指南，并于2013年年1月在月在JACC、Circulation发表发表 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 新指南重点放在3个方面 心肌梗死发生后医疗 系统快速启动 再灌注治疗策略选择 和抗栓治疗 出院后STEMI患者的 系统管理 OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-

2、64. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 心肌梗死发生后医疗系统快速启动 重点是对患者尽快实施再灌注治疗 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通尽快开通罪犯血管 总缺血时间 出现症状急救系统医院 患者相关延迟 快速启动 EMS人员在初次接触患者后做1212导联导联ECGECG 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目 标时间90分钟分钟 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医 院，FMC-器械目标时间120分钟分钟 转运时间D2B，D2N时间 患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油

3、 联系急救系统 as soon as possible FMC: 首次医疗接触 OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 缩短院内延迟时间措施 提高进门至器械（提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤）时间的关键步骤 1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队 2. 急诊科医生启动PCI团队团队 3. 一个电话给介入医生，以启动PCI团队 4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室 5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析 Door-

4、to-Device时间控制示范医院的特点时间控制示范医院的特点 1. 有明确的D2B时间目标，并为此目标努力 2. 创新而有效的诊疗流程诊疗流程 3. 灵活执行诊疗流程 4. 强硬的临床领导者 5. 合作团队 6. 对时间控制的监督、问题分析和解决 7. 面对挫折不懈努力的团队文化 OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 3 key components: door-to-ECG time, ECGtocatheterization laboratory time, and laboratory arrivaltodevice time 80.

5、501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 总缺血时间：每一分钟都有意义 总缺血时间每延长30分钟分钟，1年死亡率增加7.5% De Luca, et al. Circulation. 2004;109:1223-1225. 1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24 小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）段持续抬高或再抬高） 060120180240300360 1年死亡率（%） 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 总缺血时间（分钟） 80.501

6、,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 系统延迟时间越短，死亡率越低 无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率 Nielsen HP, etal. Am J Cardiol. 2011;108:776 -781. 溶栓 在首诊医院行直接PCI 转诊行直接PCI 时间（分钟） 患者延迟 EMS延迟 DIDO 转运时间 D2B/D2N时间 系统延迟系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运 时间和D2B/D2N时间 5.6 6.9 9.5 11.5 0 4 8 12 16 3小小时时 2.6 7.5 7.7 0 4 8 12 16 1-2小小时时 2-3小小

7、时时 3小小时时 溶栓 直接PCI 30天死亡率（%）30天死亡率（%） 来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受 溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 DIDO时间小于小于30分钟分钟提高生存率 Wang TY, et al. JAMA. 2011; 305: 2540-2547. DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关 0.51.03.02.0 校正OR(95% CI) DIDO

8、时间(分钟) 死亡率（%） 校正OR(95%CI) 30 43/1600 (2.7) 1.0 31-60 192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86) 61-90 146/3013 (4.9) 1.41(0.96-2.06) 90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54) 回顾性队列研究；入选ACTION注册研究注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI 的14,821例STEMI患者 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 再灌注策略的选择和抗栓治疗 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人

9、士参考 再灌注治疗决策再灌注治疗决策以以时间时间为基础为基础 STEMI欲行再灌注治疗患者欲行再灌注治疗患者 初诊于可行初诊于可行PCI医院医院初诊于不能行初诊于不能行PCI医院医院* *存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间医院，无论延迟时间 DIDO: door-in door-out FMC: first medical contact DIDO时间时间30分钟分钟 至导管室行直接至导管室行直接PCI FMC-器械时间器械时间90分钟分钟 （推荐（推荐I, 证据级别证据级别A） 至导管室行直接至导管室行直接

10、PCI FMC-器械时间越快器械时间越快 越好，且越好，且120分钟分钟 （推荐（推荐I, 证据级别证据级别B） 若若FMC-器械时间器械时间120分钟，分钟， 30分钟内分钟内给予溶栓药物给予溶栓药物 （推荐（推荐I, 证据级别证据级别B） 再灌注再灌注失败失败或再闭塞患者或再闭塞患者 紧急转运至可行紧急转运至可行PCI医院医院 (推荐推荐IIa, 证据级别证据级别B) 3-24小时内小时内转转运行冠脉运行冠脉 造影和再血管化治疗造影和再血管化治疗 (推荐推荐IIa, 证据级别证据级别B) 冠脉造影诊断冠脉造影诊断 药物治疗药物治疗PCICABG OGara PT, et al. Circu

11、lation, 2013;127:1-64. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 STEMI患者直接PCI指征 推荐类别推荐类别证据级别证据级别 缺血症状发生12小时IA 缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无 论转运延迟时间 IB 心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生 心肌梗死时间 IB 症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB 无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非 梗死相关血管 III：有害B 直接PCI是优选再灌注治疗措施 OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 80.501,022-2015/

12、3/1 仅供医疗专业人士参考 行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林 推荐类别推荐类别证据级别证据级别 阿司匹林 162-325 mg负荷剂量IB 81-325 mg维持剂量（终生）*IA 81 mg为优选维持剂量*IIaB *与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 行直接PCI患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂 推荐类推荐类 别别 证据级别证据级别 P2Y12受体阻滞剂 负荷剂量 氯吡格雷

13、：600 mg尽早或PCI时IB 普拉格雷：60 mg尽早或PCI时IB 替格瑞洛：180 mg尽早或PCI时*IB 维持剂量 BMS或DES置入后：持续服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III: 有害B *与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 80.501,022-2015/3/1 仅

14、供医疗专业人士参考 天天 累累积积危危险险比比 0.00.0040.0080.012 036912151821242730 波立波立维标维标准准剂剂量量 波立波立维维加倍加倍剂剂量量 42% RRR HR 0.58 95% CI 0.42-0.79 P=0.001 波立维加倍剂量波立维加倍剂量 vs 标准剂量标准剂量 确诊的支架内血栓形成确诊的支架内血栓形成 (冠冠脉造影证实脉造影证实) 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 UTVR: 紧急目标血管血运重建 Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006;

15、 47:939-943 38.6 % RRR p = 0.05 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 5.8% 8.3% 7.9% 随机化后天数 07142128 死亡/心梗/UTVR(%) 无波立维预处理无波立维预处理 提前提前3-6小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量 提前提前6-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量 提前提前15-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量 3.5% 58.8 % RRR p = 0.0028 给予负荷剂量的时间越早，受益越大给予负荷剂量的时间越早，受益越大 什么时候开始用波立维什么时候开始用波立维? ? 300mg300mg负荷剂量负荷剂量, ,至少术

16、前至少术前6 6小时小时 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 103 名名 NSTE ACS患者随机接受患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗 Montalesco G et al.ALBION study. JACC 2006;48:931-8 血小板聚集抑制率 (%) 5 mmol/L ADP 50 40 30 20 10 0 0123456 *p0.05 vs 300 mg 300 mg 600 mg 900 mg 时间 (小时) * * * * * * PCI术前术前2小时小时波立维波立维600mg 可以更迅速地抑制血小板聚集

17、可以更迅速地抑制血小板聚集 600mg LD 2小时的抑制水平与小时的抑制水平与300mg LD 6小时相当小时相当 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 行直接PCI患者抗血小板治疗：GP IIb/IIIa受体拮抗剂 静脉静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与受体拮抗剂与UFH联用联用推荐类别推荐类别证据级别证据级别 阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注，随后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)维持 IIaA 替罗非班：25-mcg/kg 静脉推注，随后0.15 mcg/kg/min维持 IIaB 在CrCl30 ml/min患者，剂量减半

18、 依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg 静脉推注， 后2 mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首 次推注后10分钟 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，剂量减半 避免在透析患者中使用 在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂IIbB 冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注IIbB OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 2012 ESC 指南： STEMI治疗需使用

19、抗凝剂 直接PCI：必须使用一种注 射型抗凝剂（IC级） 溶栓治疗：推荐同时使用抗 凝剂直至血管再通，或在住 院期间使用最多至8天 （IA 级） 保守治疗：推荐DAPT基础 上加用一种抗凝剂（UFH， 依诺肝素，磺达肝癸钠） Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 直接PCI辅助抗凝的推荐 Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专

20、业人士参考80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 STEMI溶栓辅助抗凝的推荐 Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 行直接PCI患者抗凝治疗 抗凝治疗抗凝治疗推荐类别推荐类别证据级别证据级别 UFH 如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉 推注以获得治疗ACT* IC 如果不应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:70-100 U/kg静脉 推注以获得治疗ACT# IC 比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随后1.75 mg/

21、kg/h 维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注 若CrCl160mmHg；异常肝功能：异常肝功能：慢性肝病慢性肝病(如肝硬化如肝硬化)或显著的生化指标紊乱或显著的生化指标紊乱(如胆红素如胆红素正常值上限正常值上限 的的2倍倍,并且谷丙转氨酶并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶谷草转氨酶/碱性磷酸酶碱性磷酸酶正常值上限的正常值上限的3倍等倍等)；肾功能异常：肾功能异常：慢性透析或肾移植或血清肌酐慢性透析或肾移植或血清肌酐 200微摩尔微摩尔/升；升；出血：出血：既往有出血病史和既往有出血病史和/或出血的诱因如出血体质、贫血等；或出血的诱因如出血体质、贫血等；INR值不稳

22、定：值不稳定：INR值易变值易变/偏高或偏高或 达不到治疗范围达不到治疗范围(如如120分钟，符合以 下情况可行溶栓治疗 推荐类别推荐类别证据级别证据级别 缺血症状12小时IA 症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证 据或血流动力学不稳定 IIaC ST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌 梗死或同时存在aVR导联ST段抬高 III:有害B OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的 PCI指征 推荐类别推荐类别证据级别证据级别 心源性休克或急

23、性重度心力衰竭IB 出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC 自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC 溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB 溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB 溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB 心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死 动脉行延迟PCI III：无获益B *临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发 缺血症状 OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 急诊CABG指征及抗血小板药

24、物应用 STEMI患者行急诊患者行急诊CABG的指征的指征推荐类别推荐类别证据级别证据级别 如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、 心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征 IB 在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABGIB 需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用 机械性循环辅助装置 IIaB 不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状 发生6小时内可考虑行急诊CABG IIbC 行急诊行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间患者的抗血小板药物停药时间推荐类别推荐类别证据级别证据级别 急诊CABG前不需停用阿司匹林IC 如果可能，行体

25、外循环下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛 至少需停药24小时 IB 短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时IB 阿昔单抗至少停用12小时IB 在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小时内，可考虑行非体外循环下 CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时 IIbB 氯吡格雷或替格瑞洛停药5天内，或普拉格雷停药7天内可考虑 行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时 IIbC OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 抗血小板治疗部分的重要更新替格瑞洛 由于在PLA

26、TO研究的出色表现，替格瑞洛被推荐用于行直接 PCI的STEMI患者的一线抗血小板药物 替格瑞洛为可逆性、非噻吩吡 啶类P2Y12受体拮抗剂 本身为活性药物，不需代谢转 化 PLATO研究中，STEMI患者 结果与总体研究结果一致 替格瑞洛可显著降低行直接 PCI的STEMI患者的总死亡率 和支架内血栓发生率 OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 替格瑞洛新型P2Y12受体阻滞剂 Siller-Matula, et al. Future Cardiol. 2010; 6: 753-

27、64. 不同于既往P2Y12 受体拮抗剂（噻 吩并吡啶类），替格瑞洛是环戊基 三唑嘧啶类(CPTP)新型P2Y12 受体 拮抗剂 环戊基三唑嘧啶类(CPTP) 替格瑞洛本身为活性药物，不需代 谢转化 替格瑞洛不影响ADP受体结合位点， 选择性与P2Y12 受体可逆性结合 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 ONSET/OFFSET: 替格瑞洛“快起快落” Onset 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 血小板聚集抑制率（ %） 替格瑞洛 (n=54) 氯吡格雷 (n=50) 00.51248246 周02482448 72 120 168

28、240 MaintenanceOffset 时间 (小时) 负荷剂量 180 mg 600 mg * * * * * * 末次维持剂量 90 mg bid 75 mg qd * * * P0.0001 P0.005 P0.05 时间 (小时) Gurbel PA, et al. Circulation, 2009, 120: 2577-2585. 替格瑞洛30分钟IPA达41%，2小时88%，8小时87-89% 该研究在稳定型冠心病人群中进行，替格瑞洛仅适用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）临床意义尚未确定 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 PLATO研究设计

29、a study of PLATelet inhibition and patient Outcomes *氯吡格雷组未使用过氯吡格雷的患者可被给予负荷剂量300 mg 随机分组后接受PCI的患者，可由研究者酌情在PCI时额外使用一剂研究药物： （1）氯吡格雷组：初始氯吡格雷300 mg 的基础上再增加300 mg 负荷剂量，或（2）替格瑞洛组：给予随机分组后超过24小时正在接 受PCI的患者替格瑞洛90 mg1 #除非不能耐受。对于未使用过阿司匹林的患者，首选325 mg 负荷剂量；支架植入术后6个月患者允许每天服用325 mg 阿司匹林1 与之前对ACS患者的研究相比，PLATO研究扩大了对

30、主要出血的定义。主要安全性终点为首次出现的PLATO研究定义的主要出血2 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057. 多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入选了包括中国在内的全球43个国家 862个中心，18,624例ACS患者（UA,NSTEMI或STEMI），症状发作24小时内随机分组 替格瑞洛组（n=9,333） 180 mg负荷剂量 90 mg bid+阿司匹林（75-100 mg/d#） 氯吡格雷（n=9,291） 300 mg负荷剂量* 75 mg qd+阿司匹林（75-100 mg/d#） 已服用过氯吡格雷的患者亦可随

31、机入组 双盲治疗持续6-12个月 主要有效性终点： 心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点 主要安全性终点： PLATO研究定义的主要出血事件 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 PLATO结果：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS 患者主要终点事件 主要终点事件累积发生率(%) 9.8 11.7 随访（天）随访（天） 060120180240300360 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 氯吡格雷氯吡格雷 替格瑞洛替格瑞洛 HR 0.84 95% CI 0.770.92 P 0.0003 替格瑞洛每治疗1000例ACS患者，较氯吡格雷减少11例心血管

32、死亡， 3例其他死亡，11例心肌梗死 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 替格瑞洛未增加ACS患者主要出血风险 11.6 7.9 8.9 5.8 4.5 2.8 7.4 5.3 11.2 7.7 8.9 5.8 3.8 2.2 7.9 5.8 0 4 8 12 16 PLATO主要出血 TIMI主要出血 需RBC输 注 的出血 PLATO LT/致死性 PLATO非CABG相关主要出血 TIMI非CABG相关主要出血 PLATO CABG相关主要出血 TIMI C

33、ABG相关主要出血 替替格格瑞瑞 洛洛 氯氯 吡吡格格雷雷 P=0.43 P=0.57 P=0.96 P=0.70 P=0.32 出血发生率（%） LT：Life-threatening，威胁生命的出血 P=0.03 P=0.03 P=0.32 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 随机接受氯吡格雷 n=4229 PLATO研究中STEMI患者入选情况 PLATO研究中共入选8430 例STEMI患者 两治疗组患者基线特征无显 著差异 在随机入组前，44%患者已 接

34、受氯吡格雷治疗 18,758例ACS患者 18,624例患者随机化 134例未随机 10,194例 NSTEMI/其他患者 8430例STEMI患者 n=4165 36例未服用 研究用药 48例未服用 研究用药 n=4181 无论是否已服 用氯吡格雷 随机接受替格瑞洛 n=4201 有 效 性 评 估 安 全 性 评 估 Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 替格瑞洛在STEMI患者的获益与总人群一致 此结果将改变临床抗血小板药物选择 Steg PG et al.Circulat

35、ion 2010;122:2131-2141 /article/1022873.do 替格瑞洛“真正改变了如何使用可逆性和不可逆性药物并且如何区分这两类药 物方面的观点，所以它开创了一个完全不同的局面。”Lisa K Jennings 0% 3% 6% 9% 12% 氯吡格雷替格瑞洛 氯吡格雷替格瑞洛 主要终点事件累积发生率(%) 11.0% 9.3% STEMI患者人群包括就诊时持续ST段抬高6824例，就诊时LBBB (左束支传导阻滞)720例，出院时诊断STEMI 886例 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 替格瑞洛

36、较氯吡格雷显著降低STEMI患者死亡风险 18%、心肌梗死风险23% 4.7 4.5 4.9 1.6 6.1 5.4 6.0 1.0 0 4 8 MI 心血管死亡 全因死亡 卒中 替替格格瑞瑞 洛洛 氯氯 吡吡格格雷雷 HR 0.77 (0.630.93) P=0.01 HR 0.84 (0.691.03) P=0.09 HR 0.82 (0.680.99) P=0.04 HR 1.45 (0.982.17) P=0.07 *MI：心肌梗死（除外无症状心肌梗死） 终点事件发生率(%) * Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141. http:/w

37、/article/1022873.do 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 替格瑞洛降低总死亡率的结果振奋人心 继阿司匹林之后，首个降低死亡率的抗血小板药物 Dr Lars Wallentin Dr Doug Weaver 替格瑞洛降低总死亡率的结果振奋人心, 每1000名接受替格瑞洛治疗的患者中有 14名得以存活，这一成果在过去20年抗 血小板新药研究中是前所未见的。 我认为这是继阿斯匹林后，首个降低死 亡率的抗血小板药物，我确实认为它会 超越氯吡格雷和普拉格雷。 /article/99562

38、1/print.do 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 出院后STEMI患者的系统管理 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 系统的STEMI管理方案包含丰富的内容 药物药物并发症治疗并发症治疗随访随访患者患者/家庭教育家庭教育 抗栓治疗超重/肥胖心血管医生MI后管理方案 受体阻滞剂血脂初级保健医生识别MI症状 RAAS抑制剂高血压高年资护士/医师 助理 需紧急呼叫急救系 统的症状和体征 他汀糖尿病其他相关医学专 业人员 CPR培训 体力活动体力活动/心脏康复心脏康复心衰电子健康记录危险评估和预后 体力活动心律失常/心律 失常风险 流感疫苗接

39、种 Advanced directives 心肺适能心理社会因素心理社会因素社会经济因素社会经济因素社交网络/社会隔绝 危险因素危险因素/生活方式生活方式 干预干预 性生活医保覆盖 戒烟性别相关问题可获得诊疗 饮食/营养抑郁、紧张、 焦虑等 社会、社区服务 OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 新指南将出院后管理作为最重要的推荐部分之一 推荐类别推荐类别证据级别证据级别 所有STEMI患者出院后均应有系统的疾病管 理方案，以预防再次住院 IB 所有STEMI患者行以运动为基础的心脏

40、康复 治疗 IB 制定清楚、详细和以循证医学为基础的疾病 管理方案，包括：提高患者二级预防药物的 依从性、健康管理团队定期随访、合理的饮 食和体力活动等 IC 所有STEMI患者均鼓励戒烟，并避免吸入二 手烟 IA STEMI患者管理的重点需从院内转到出院后 出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合 OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 -加强出院后用药管理，降低心梗后患者死亡率 （年） （%） 药物治疗管理计划的实施， 使患者服药率升高至90%以上 Lappe JM, e

41、t al. Ann Intern Med. 2004;141:446-453. 非随机前后对照研究，实施药物治疗管理计划前（19961998年）住院患者与管理计划实施 后（19992002年）住院患者比较，患者随访1年 药物治疗管理计划：建立住院患者数据库；出院后，随访团队对每一位患者随访，记录其用 药情况；将用药情况输入数据库；根据数据库记录了解是否停用药物；恢复应该服用的药物 药物治疗管理计划使心梗后患者30天 死亡率开始降低，1年死亡率持续降低 RRR 14% RRR 21% 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 以运动为基础的心脏康复治疗降低死亡率 Taylor

42、 RS, et al. Am J Med. 2004;116:682 692. 共纳入48项随机对照研究8940例冠心病患者的荟萃分析 OR 0.80 95% CI: 0.68-0.93 OR 0.74 95% CI: 0.61-0.96 RRR 20% RRR 26% 以运动为基础的康复治疗 显著降低全因死亡风险20% 以运动为基础的康复治疗 显著降低心血管死亡风险26% 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 戒烟降低STEMI患者死亡率近50% 戒烟组戒烟组继续吸烟组继续吸烟组 OR (95% CI) 研究死亡,n总人群,n率,%死亡,n总人群,n率,% Mulca

43、hy13891523101230.59(0.29-1.22) Sparrow10561840139290.57(0.28-1.15) Salonen262211260302200.56(0.35-0.89) Rodda3755072936880.84(0.50-1.40) Aberg9754218126441290.54(0.40-0.73) Perkin952173067450.29(0.13-0.63) Johansson1481172775360.38(0.19-0.78) Burr2766544152180.49(0.30-0.81) Hedback3183374074540.51(0

44、.27-0.96) Tofler25311865391170.46(0.30-0.72) Herlitz201151732102310.47(0.25-0.87) Greenwood643961629136210.70(0.42-1.17) 总OR(95%)0.54(0.46-0.62) Wilson K, et al. Arch Intern Med. 2000; 160: 939-44. 纳入12项队列研究，共5878例心梗患者的荟萃分析，平均随访4.8年 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 小结 2013 ACCF/AHA STEMI指南重点放在3个方面：心肌梗

45、 死发生后医疗系统快速启动、再灌注治疗策略选择和抗栓 治疗和出院后STEMI患者的系统管理 新指南充分体现了对提高STEMI患者预后的重视 缩短总缺血时间可降低患者死亡率 新型抗血小板药物替格瑞洛可显著降低血管事件风险，包括死亡、 心肌梗死风险 出院后患者的系统管理可降低死亡率 遵循指南，进一步改善患者预后是STEMI诊疗的关键 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 纵观ACS指南，上市以来，替格瑞洛得到广泛推荐 2009年年2010年年2011年年2012年年2013年年 PLATO研究发布研究发布 在新英格兰杂志在新英格兰杂志 替格瑞洛替格瑞洛 在欧盟上市在欧盟上市

46、 ESC血运重建指南血运重建指南 首次引入替格瑞洛首次引入替格瑞洛 ESC NSTE-ACS 指南指南 ACCF/AHA/SCAI PCI 指南指南 替格瑞洛在美国上市替格瑞洛在美国上市 AHA/ACCF 二级预防指南二级预防指南 CCS 门诊患者诊疗指南门诊患者诊疗指南 ACCP 抗栓指南抗栓指南 ESC心血管疾病预防指南心血管疾病预防指南 AHA/ACCF NSTE-ACS 指南指南 ESC STEMI指南指南 中国中国PCI 指南指南 中国中国 NSTE-ACS 指南指南 ACCF/AHA STEMI指南指南 Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31:

47、2501-2555. Hamm WC, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 2550-2583. Bell AD, et al. Can J Cardiol. 2011; 27: 208-221. Smith C, et al. Circulation. 2011; 124: 2458-2473. Maarten G, et al. Chest. 2012; 141: 7S-47S. Perk J, et al. Eur Heart J. 2012; 33

48、: 1635-1701. Jneid H, et al. Circulation. 2012; 126: 875-910. Steg G, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-2619. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 271-7. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 353-367. OGara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e362-425. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 各国内外权威指南推荐替格瑞洛为广泛ACS患者的 一线抗血小板药物 时间 指南 患者类型 推荐等级 20

49、10 ESC/EACT 血运重建指南ACS+心肌血运重建 I,B 2011 ESC NSTE-ACS 指南所有NSTE-ACS I,B 2011 ACCF/AHA/SCAI PCI 指南 ACS+PCI I,B 2011 CCS 门诊患者诊疗指南ACS（MM+PCI） I,B 2011 AHA/ACCF 二级预防指南 ACS+PCI支架置入 I,A 2012 ACCP 抗栓指南所有ACSI,B 2012 ESC心血管疾病预防指南ACS I,B 2012 AHA/ACCF NSTE-ACS 指南 NSTE-ACS (MM+PCI) I,B 2012 ESC STEMI指南STEMI+直接PCI

50、I,B 2012 中国PCI 指南 STEMI+PCI /NSTE-ACS+PCI I,B /I,C 2012 中国NSTE-ACS 指南NSTE-ACS中高危或拟行PCI I,B 2013 ACCF/AHA STEMI指南STEMI+直接PCI I,B Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. Hamm WC, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 2550-2583. Bell AD, et al

51、. Can J Cardiol. 2011; 27: 208-221. Smith C, et al. Circulation. 2011; 124: 2458-2473. Maarten G, et al. Chest. 2012; 141: 7S-47S. Perk J, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 1635-1701. Jneid H, et al. Circulation. 2012; 126: 875-910. Steg G, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-2619. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 27

52、1-7. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 353-367. OGara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e362-425. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 STEMI 指南的抗血小板治疗推荐 Steg G, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619. OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 2012年年ESC STEMI 指南指南 口服抗血小板药（口服抗血小板药（OAP）CORLOE 直接PCI围手术期 普拉格雷:未使用过氯吡格雷，且无卒

53、中/TIA病史并且年龄75 岁 IB 替格瑞洛IB 氯吡格雷: 无普拉格雷或替格瑞洛，或禁忌应用时IC STEMI急性期、亚急性期和长期治疗（12个月） 行PCI治疗的患者推荐阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞 洛联合的双重抗血小板治疗（优于阿司匹林林联合氯吡格雷） IA 溶栓治疗：在阿司匹林基础上加入氯吡格雷IA 2013年年 ACCF/AHA STEMI 指南指南 直接PCI治疗 负荷剂量 氯吡格雷：600mg，尽早或在PCI时用药IB 普拉格雷：60mg，尽早或在PCI时用药IB 替格瑞洛：180mg，尽早或在PCI时用药IB 维持剂量和疗程置入DES/BMS：持续达1年 氯吡格雷：7

54、5mg/天IB 普拉格雷：10mg/天IB 替格瑞洛：90mg，bidIB 溶栓治疗：氯吡格雷 年龄75岁，300mg负荷剂量；75岁，无负荷剂量IA 随后75mg/天持续用药14天（IA），在无出血情况下可达1年IC 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 NSTE-ACS指南抗血小板治疗的推荐 Hamm WC, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. Jneid H, et al. Circulation. 2012; 126: 875-910. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 353-367. 口服抗血小板药（OAP

55、）CORLOE 2011年年 ESC NSTE- ACS指南指南 除非存在禁忌症，所有ACS患者均应尽快使用P2Y12阻滞剂，并持续12个 月 IA 替格瑞洛: 推荐所有中度至高度NSTE-ACS患者均使用替格瑞洛，不管其初 始治疗方案如何，并且包括那些既往接受过氯吡格雷治疗的患者在内 IB 普拉格雷: 除非存在危及生命的出血或其他禁忌症，普拉格雷推荐用于冠状 动脉解剖情况已明确并准备进行PCI，且之前未接受过 P2Y12 受体拮抗剂 预治疗的患者（尤其是糖尿病患者） IB 氯吡格雷: 推荐不能接受替格瑞洛或普拉格雷治疗的患者使用氯吡格雷IA 2012年年 ACCF/ AHA NSTE- ACS指南指南 欲行PCI的中高危NSTE-ACS患者需在阿司匹林基础上加用P2Y12阻滞剂，至少持续12个月 替格瑞洛: PCI前、PCI时、PCI后IB 普拉格雷: PCI前、PCI后IB 氯吡格雷: PCI前、PCI时、PCI后IB 药物治疗的NSTE-ACS患者需在阿司匹林基础上尽快加用P2Y12阻滞剂，至少持续12个月 替格瑞洛IB 氯吡格雷IB 2012年中年中 国国NSTE- ACS指南指南 替格瑞洛:中高危或拟行PCI患者IB 普拉格雷:中高危或拟行PCI患者IIaB 氯吡格雷:中高危或拟行PCI；药物治疗患者