心肌梗死的心电图辨别

1、心肌梗死的心电图辨伪心肌梗死的心电图辨伪 心肌梗死的心电图辨伪 n心肌梗死是由于冠状动脉堵塞而引起， 因此冠状动脉所供应的心肌迅速经历缺 血、损伤以及坏死的过程。 n心电图呈现相应的T波、ST段以及QRS波 群的系列改变。 n部分类似心肌梗死图形改变鉴别 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 n心室除极顺序的改变 (束支阻滞、预激） n心室肥大 n急性心肌炎 n生理性或位置性 （电极位置、气胸等） 心肌梗死 前间隔及前壁心肌梗死 下壁心肌梗死 高侧壁心肌梗死 正后壁心肌梗死 心室除极顺序的改变 心室肥大 急性心肌炎 生理性或位置性 束支阻滞 预激心室肥厚 正常人肺 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺

2、序的改变 1、完全性左束支传导阻滞 CLBBB时，由于室间隔除极由右向左，可在右 前导联上不出现r波，而只表现为QS波；同时 CLBBB可产生继发性 ST-T改变，使出现QS波形 的导联上ST抬高，T波直立高耸，这些变化易 误诊为急性前间隔心肌梗死。若以上改变扩展 至V5、V6导联，则易误诊为急性广泛前壁心肌 梗死。 鉴别要点是CLBBB时全部导程的QRS波均增宽，出 现典型的CLBBB的图象，而无ST-T的动态改变 (无急性心肌梗死的演变过程)。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变 n完全性左束支传导阻滞 CLBBB合并前间隔心肌梗死的鉴别要点是， CLBBB时只会在Vl、 V

3、2出现QS波，V3不 会出现QS波，若V3也出现Q波，则说明 CLBBB合并有前间隔心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变 2、左前分支阻滞(LAH)： LAH有时可以掩盖心肌梗死的表现，例如 在某些病例中，心前导联可以表现为qrS 波或qRS波，即在V1、V2导联出现qRS波 或qRS波。 nLAH与前间隔心肌梗死合并发生时如何鉴别也 是心电领域研究的重要课题， n单纯LAH时，V1、V2出现 qRS波或qS波，其q波 的时间一般应不超过002秒。 n如提高一个肋间(在第3肋间)描图时，q波出现 的机会增多；降低一个肋间(在第5肋间)描图 时，则不应显示q波。 n故右心

4、前导联出现q波且时间002秒，并在 降低一个肋间描图时仍出现q波，则提示为前 间隔心肌梗死，此外LAH时，右心前导联(Vl v3)不应出现QS波，r波的振幅也应进行性增高； 若出现QS波或r波无进行性增高，亦提示前间 隔心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变 3、右束支传导阻滞(RBBB) nRBBB时，右心室导联及、aVF导联偶而也可 以出现QR(或Qr)波，而非原来的rsR波，可误 诊为前间隔心肌梗死，此变化常见于急性右室 负荷过度增加时，其产生与急性肺心病出现的 异常Q波机理相同。 n鉴别要点是单纯RBBB时，右心前导联的波很少 在V2及其以左的导联上出现。若在中部

5、心前导 联(V2甚至V3、V4)出现QR波，则支持前间壁或 前壁心肌梗死。或者原有RBBB，此时合并前间 壁或前壁心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变 4、预激综合征(W-P-W) nW-P-W时，由于房室存在异常的传导束，可使 心室提前激动，若提前激动的部位为右室(B型 W-P-W)，则激动向量指向左、后，可以在右前 导联上出现QS波，而类似于前间壁心肌梗死。 n如同时发生心肌梗死则异常Q波及ST-T改变可 被W-P-W的图象所掩盖，在此情况下，心肌梗 死的诊断只能在W-P-W的图象消失时(例如W-P- W呈间歇出现时)才能确定或根据临床其它表现。 前间隔及前壁心肌梗

6、死辨伪 二、心室肥大 n1左室肥大 V1V3导联可以出现QS波，但是V4导联 及I、aVL导联不应该有QS波。 如果v4、I、aVL有QS波提示左室肥大合并 前壁心梗。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大 n2右室肥大 V2V3导联偶而也可出现Q波，但右室肥 大时通常不会在V4导联上出现QS波，而 且右室肥大时常伴有电轴右偏。 右室肥大同时出现电轴左偏，而且V4也 出现QS波提示右心肥大合并前壁心肌梗 死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大 n 3肥厚型心肌病 异常Q波的发生率达4156，常出现 在V1V4导联。 鉴别要点 Q波形态肥厚性心肌病的Q波形态呈多样 性，多数深而窄，不超过

7、O04s，状若 柳叶，少数有切迹或粗顿，甚至呈怪异 的W型。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大 n3肥厚型心肌病 异常Q波的发生率达4156，常出现 在V1V4导联。 鉴别要点 T波极性肥厚性心肌病在呈QS、QR或W型 的导联上T波常直立，Q波和T波方向分离， 而心肌梗死相关导联一般T波深倒置且降、 升肢对称。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大 n3肥厚型心肌病 异常Q波的发生率达4156，常出现 在V1V4导联。 鉴别要点 肥厚性心肌病呈现Q波的导联常伴T波直 立，很少有ST段抬高，个别有ST段抬高 者，则抬高振幅长期稳定缺乏心肌梗死 特有的动态改变。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪

8、(三)急性心肌炎 n 透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理 性Q波。病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状 动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌 损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改 变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。 n鉴别要点 n急性心肌炎时多个导联出现异常Q波，而急 性心肌梗死则相关导联有异常Q波。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 (三)急性心肌炎 n透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q 波，病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉 闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤 的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变， 病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。 n鉴别要点 n心肌梗死Q

9、波往往为持久性，急性心肌炎多 为一过性。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 (三)急性心肌炎 透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性 Q波，病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动 脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损 伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变， 病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。 n鉴别要点 n伴随的 ST-T改变在急性心肌梗死常随时间 迁移呈规律性变化，而急性心肌炎的这种规律 不明显，甚至在Q波已充分形成，停止进展时 才出现ST段抬高。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 (四)生理性或位置性 n1胸导联电极位置错放，肢导联反接， aVL导联的正常变异，呈QS或Qr型。 前间隔及前壁心肌

10、梗死辨伪 (四)生理性或位置性 n2左侧气胸， n在V1V4导联电压低，R波递增不良，右至中 胸导联呈QS型，偶尔V1V6均无R波，类似广 泛前壁心梗，且心前导联T波非特异性低平或 倒置，电轴右偏。 n鉴别要点 n左侧气胸时上述心电图变化在卧位时明显，当 病人取坐位或立位时，心脏贴近胸壁，电压增 高，R波可出现，或排气使肺复张后心电图恢 复正常。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 (四)生理性或位置性 n3慢性肺气肿，可以在V1、V2甚至V3V6导 联均出现QS波，且T波可直立，也可倒置。 n鉴别要点 n肺气肿病人往往有低电压，肺性P波，VavL 倒置，Vs-V6有深S波，QRS波电轴垂直位或右 偏，

11、而心梗时呈电轴左偏，PavL直立，梗死相 关导联QRS波呈Qr或QS型。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 (四)生理性或位置性 n3慢性肺气肿，可以在V1、V2甚至V3 V6导联均出现QS波，且T波可直立，也可 倒置。 n鉴别要点 n心前导联R波振幅降低，或V1V6均呈 QS型者，若心前各导联下移一个肋间描 记，可使心电图正常。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 (四)生理性或位置性 n3慢性肺气肿，可以在V1、V2甚至V3 V6导联均出现QS波，且T波可直立，也可 倒置。 n鉴别要点 n ST-T的形态，ST段抬高伴其右的T波 倒置呈心肌梗死的特征。而肺气肿无特 有ST-T波演变规律。 下壁心肌梗死辨伪

12、n 1正常人 可以在、aVF导联上出现QS、QR或Qr波，而 类似于下壁心肌梗死其产生与心脏的位置有关。 心尖向前转位时，心脏后基底部表面的电位 (呈Qs或QR波形)可传至左腿，从而使上述导联 出现这种波形变化。尤其当受检者呼气或取卧 位使膈肌降低时，这种波形变化减轻，甚至完 全消失。 在下壁心肌梗死时，、aVF导联上的异常Q波 亦可随呼吸或体位改变而发生上述变化，故不 能据此区别正常变异与下壁心肌梗死，应从以 下几点注意鉴别。 下壁心肌梗死辨伪 n正常人导联上的q波仍属正常，若出现异 常Q波，则为下壁心肌梗死。 n、aVF均出现ST- T动态改变，则可确 诊为下壁心肌梗死。 n正常人由于初始

13、向量不变，故aVR导联常不 表现rs波形，而应表现为QS、QR、或Qr波；下 壁心肌梗死时，由于初始向量常指向上方，可 使aVR导联呈现rS波，但一般不出现QR或Qr波， 除非同时有前壁心肌损害。 下壁心肌梗死辨伪 n 2A型、B型W-P-W， 如心室预激的向量指向上时，都可以在 、aVF导联上出现类似下壁心肌梗 死的心电图波形。 鉴别要点：W-P-W在、aVF导联上 呈QS或QR时，其T波总是直立或为等电位； T波倒置，则提示伴有下壁心肌缺血。 下壁心肌梗死辨伪 n3LAH与下壁心肌梗死鉴别； LAH时可因额面上QRS向量指向左，而T向量指 向下，使、aVF导联上出现T波直立，此 时可掩盖下

14、壁缺血时应出现的T波倒置。 鉴别要点：单纯LAH与LAH合并下壁心肌梗死， 从心电图上较难鉴别。 若在反映下壁的导联上出现qRS波形且T波倒置， 则支持LAH合并下壁心肌梗死诊断。 下壁心肌梗死辨伪 n4RBBB与下壁心肌梗死， RBBB时可在、aVF出现QR(或Qr)波，而非原 来的rSR波。机制：此与急性肺心病出现的异 常Q波机理相同(与右室负荷增加，心脏顺钟向 转位有关)。 鉴别要点：单纯的RBBB虽偶尔可由于急性右心 负荷过大，在、aVF导联呈现QR波，但下壁 心肌梗死时不应在导联上出现QR波。故、 、aVF导联均呈现QR波时，支持下壁心肌梗 死。 下壁心肌梗死辨伪 n5少数慢性肺气肿

15、患者可在、 aVF导联出现QS波。 鉴别要点：若出现电轴左偏，则多提示 伴有冠心病或心肌梗死。 下壁心肌梗死辨伪 n 6非对称性肥厚型心肌病(IHSS)与下壁心肌 梗死鉴别：IHSS可以在任何一个或一个以上的 下壁导联上出现QS、QR或Qr波，而类似于下壁 心肌梗死。机制：产生上述类似心肌梗死图形 的可能原因是室间隔增厚，除极向量增大，除 极时间延长，这一改变可使下壁导联出现深Q 波。 n鉴别要点：若Q波宽或出现切迹，或者在出现Q 波的导程上出现T波倒置多支持下壁心肌梗死。 下壁心肌梗死辨伪 n 7急性肺心病(肺栓塞) n肺栓塞后，肢导联上可出现S I、 QQT表现。即突然在I导联出现S波 (

16、作为RS或rS波的一部分)，、aVF中一 个或一个以上导联出现Q波和ST-T改变， 酷似急性下壁心肌梗死。机制，肺栓塞 引起顺钟向转位，使右房、右室扩张所 致。 下壁心肌梗死辨伪 n急性肺心病(肺栓塞) 鉴别要点：SI、Q、T与下壁心肌梗 死的鉴别较困难。 一般来说，急性肺心病时，导联上不 会出现异常Q波；而下壁心肌梗死时则往 往出现。 下壁心肌梗死辨伪 急性肺心病(肺栓塞)与下壁心梗鉴别： n此外，aVR为rS波时，支持下壁心肌梗死，aVR 上为qR或QR波，多为急性肺心病。下壁心肌梗 死时，由于心室除极的初始向量指向上。因而 使aVR导联上出现r波，形成rS或RS波形；而急 性肺心病时，与

17、 aVF导联的Q波是因为心脏 位置变化所致，下壁除极向量并不丧失，在额 面上，心室除极的初始向量一般指向右，终末 向量指向上、右，因而在aVR导联上显示出qR 或QR波，不会表现为rs波。 高侧壁心肌梗死的辨伪 n1正常人aVL导联上出现QS或Qr波与高侧壁心 肌梗死的鉴别；心脏垂直位时，使aVL导联在 向心脏基底部，从而描出左室腔的波形(QS波)； 若是发生心尖向后转位，则aVL导联可面向心 脏背部而出现Qr波。 n鉴别要点：如果aVL、I、V5同时出现Q波，支 持高侧壁心肌梗死。此外，aVL的P波倒置也支 持高侧壁心肌梗死。 高侧壁心肌梗死的辨伪 n 2左心室肥厚与高侧壁心肌梗死的鉴 别：

18、左室肥厚时，右心前导联的QS波多 数只在V1、V2导联出现，很少发生于V3 导联，更不会延伸至V4、V5和aVL及I导 联，若I、aVL、V4、V5出现异常Q波，则 代表高侧壁心肌梗死。 高侧壁心肌梗死的辨伪 n3右心室肥厚与高侧壁心肌梗死的鉴别， 右心室肥厚时可以在I、aVL导联出现 QS(或rS波)，而类似于高侧壁心肌梗死， 此因右室的除极向量显著占优势所致。 鉴别要点；右心室肥大时，电轴总是右 偏的， QR波不会延伸到V4、V5。 正后壁心肌梗死的辨伪 n 1右束支传导阻滞(RBBB)与正后壁心 肌梗死的鉴别，RBBB可在右心前导联上 呈现高大且有切迹的 R波，类似正后壁 心肌梗死。鉴别要点：正后壁心肌梗死 常与下壁或高侧壁心肌梗死同时存在， 故在右心前导联出现高大，切迹R波的同 时，在、aVF或反映侧壁的导联上 有异常Q波，则为正后壁心肌梗死。 正后壁