产前筛查的意义

1、 1.1 什么是产前筛查： 即通过简便、经济和较少创伤的检测方法，从孕 妇群体中发现某些怀疑有先天畸形和遗传性疾病 胎儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断。其中对 母血清中的特异性标志物进行筛查的方法，称为 母血清产前筛查(Maternal SerumScreening MSS)。 通过该项检测可以筛查出21三体、18三体、13三 体和神经管畸形儿，由于主要筛查21三体(唐氏综 合征)，又称唐氏综合征筛查，简称唐氏筛查。 唐氏患儿具有严重的智力障碍，先天愚型，伸舌 样痴呆，生活不能自理，并伴有复杂的心血管疾 病，需要家人的长期照顾，会给家庭造成极大的 精神及经济负担.所以要进行唐氏筛查； 通过经济

2、、简便和几乎无创伤得检测方法从孕妇 中发现有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，以便进 一步明确诊断； 最大限度的减少异常胎儿的出生率。 1.危害严重 2.发病率较高，人群分布明确 3.筛查后高危人群有进一步明确诊断的方法 4.筛查方法较简易、经济、无创或微创 5.筛查成本显著低于治疗成本 1、与产前筛查技术相关的产前咨询 2、母血清标志物生化免疫筛查 3、胎儿体表及重要脏器的超声筛查 4、预防先天性缺陷和遗传性疾病的健康教育 5、产前筛查孕妇妊娠结局的追踪随访 妊娠15-20周时抽血5mL 测定AFP，HCG，uE3 将孕妇的 基本资料 填写在申 请单上 OSB（开放性脊 柱裂）危险度 1:1152

3、 电脑算出唐氏症 的合并危险度 怀疑NTD做胎儿 超声波检查 唐氏症儿筛查流程图 待续 唐氏症危险度1/270唐氏症危险度1/270 以超声波确认孕周 发阴性报告并追踪妊娠 结果及由新生儿科医师 来确认婴儿是否正常 不符合符合 发阳性报告并建议 孕妇羊水穿刺，细 胞染色体检查 修订周数重新计算， 若周数不足15周则待 15周时再行检测母血 重新计算 正常异常 追踪妊娠结果由新 生儿科医师来确认 婴儿是否正常 遗传咨询及 进一步处理 非侵入性、无创或微创 不需羊水穿刺 简便可行 准确性高 可对胎儿进行危险预测 增加患者的选择 唐氏综合症是一种偶发性疾病，每一个孕妈妈都有可能生 出唐氏宝宝。唐氏筛

4、查不是孕期必做检查之一，孕妈妈可 自愿决定做和不做。但是以下7种孕妈妈建议做： 1 年龄小于35岁。 2 曾生过异常孩子。 3 有不明原因的胎停育。 4 妊娠期间阴道出血。 5 妊娠早期有服药史，又不知道这个药到底有没有影响。 6 妊娠早期，接触过有害物质。 7 家族有出生缺陷史，第一次怀孕就该做唐氏筛查。 与AFP增高相关胎儿畸形 开放性神经管畸形、无脑儿、腹裂、先天性肾病、泌尿道梗阻、消化 道闭锁或梗阻、畸胎瘤、水囊状淋巴管瘤、羊膜带综合征、胎儿染色 体异常、胎儿皮肤病 AFP异常升高的其它情况： 1). 孕周错误； 2). 多胎妊娠；死胎 3). 母亲异常：肝脏肿瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒

5、性肝炎 血型不合（Rh）、系统性红斑狼仓 4). 胎盘异常: 胎盘脐带血管瘤、胎盘血池、胎盘后出血 值得说明的是在胰岛素依赖性糖尿病病人中，AFP浓度较正常值 低，黑色人种的孕期AFP偏高，母亲体重高者AFP值偏低，吸烟 者AFP高。 hCGuE3 AFP 神经管开放正常正常高 无脑缺陷 低 低高 Trisomy 21 高 低低 Trisomy 18 低 低低 胎儿颈后透明带胎儿颈后透明带厚度厚度(nuchal translucency,NT)(nuchal translucency,NT)： 胎儿头臀长度以及颈椎部位皮肤与颈椎软组织间 的最大透亮厚度，为NT。探测时切勿将羊膜误作 为胎儿皮肤

6、。孕10-14周时胎儿NT增加(6mm)与 胎儿三体风险率增加呈正相关。很多研究证明NT 是唐氏综合征筛查的孕早期标记。在中孕及晚孕 期，胎儿颈部水囊状淋巴管瘤或颈部水肿与染色 体异常有密切关系。Cullen等报道了145例颈部水 肿胎儿中有52例(36%)有染色体异常，其中三体综 合征占43例。而44例水囊状淋巴管瘤中33例(75%) 有染色体异常。 鼻骨发育不良： 鼻骨的正常发育依赖于鼻梁周围组织的基质功能， DS 胎儿的细胞外基质由于过氧化反应以及丰富的 型胶原纤维表达，影响了鼻骨发育，鼻骨常表 现为缺陷状态或发育不良，胎儿 B 超检查往往未 能检测到鼻骨的存在。 Cicero 等在 1

7、114 周进 行鼻骨测量，发现 59 例 DS 胎儿中有 43 例 （73%）鼻骨缺失，603 例染色体正常的胎儿中仅 有 3 例（0.5%）鼻骨缺失。 Sonek 等对 3 例 DS 胎儿检测，发现 2 例未能检测到鼻骨， 另 1 例鼻骨较相同孕周的胎儿低2.5%，提示 DS 孕早 期鼻骨缺陷的发生率很高。 Nuchal translucency placenta Amniotic sac 一般在1013周用超声波进行测定 母亲年龄母亲年龄 - - 第一风险因素第一风险因素 一般人群出生时的母亲年龄平均为28.2岁，先天愚型患儿 的母龄平均为34.4岁。因为产妇年龄过大，卵细胞可发生 变化，

8、人体包括卵巢所承受的各种有害物质和各种射线的 影响也就越多，这些因素都会使遗传物质发生突变的机会 增多，染色体在细胞分裂过程中发生不分离现象。 孕妇年龄与先天愚型的发生率有下列关系孕妇年龄与先天愚型的发生率有下列关系： 20岁 25岁 30岁 35岁 38岁 40岁 42岁 45岁 1/1400 1/1100 1/1000 1/350 1/175 1/100 1/65 1/25 妊娠周龄 - 关键指标 末次月经时间(LMP) 超声波检查胎儿双顶骨间径(BPD) 当两种方法计算误差超过10天的，则以BPD为准； 不足10天的两法皆可 母亲体重 体重增加，AFP值下降 其他，如：糖尿病，多胞胎和双

9、胞胎 人种间的差异等 实验室质控因素 胎儿头顶径(BPD)大小与怀孕周数对照表 时间分辨免疫荧光法 化学发光法 ELISA法 金标法 2.4.1 2.4.1 早孕期（早孕期（8-13+68-13+6周）：周）： 年龄年龄+PAPP-A+Free-hCG+PAPP-A+Free-hCGDR5=60%-65%DR5=60%-65% 年龄年龄+PAPP-A+Free-hCG+NT+PAPP-A+Free-hCG+NTDR5=85%-90%DR5=85%-90% 孕早期DS筛查的优缺点: ( 1) 优点: 可以达到早筛查、早诊断 和早干预的效果, 最大程度地降低妊娠DS 胎儿家庭的身体痛苦和精 神负担

10、, 同时可较早地解除DS 低危患者的担忧。另外, 孕早期DS 联 合筛查的检出率要高于孕中期, 孕早期可检出约80% 89%的DS患儿 ( 假阳性率5% ) , 而孕中期检出率仅能达到67% 76%的DS患儿( 假 阳性率5% )。( 2)缺点: 绒毛取材技术比羊膜腔穿刺技术复杂, 母体 组织污染率高, 手术并发症发生率较羊膜腔穿刺高, 尚未在中国各省 市普遍开展。因此, 孕早期DS筛查仅限于在能开展绒毛取材技术的 医疗单位进行。另外, 应用绒毛进行染色体核型分析时, 如果出现限 制性胎盘染色体嵌合现象, 不能排除胎盘组织干扰, 需进一步等待羊 膜腔穿刺或脐静脉穿刺确诊。但等待过程中, 会增加

11、孕妇和家属的精 神负担。 2.4.2 2.4.2 孕中期（孕中期（14-20+614-20+6周）：周）： 二联：二联：AFP+-hCGAFP+-hCG DR5=67%-76%DR5=67%-76% AFP+hCG AFP+hCG DR5=66%DR5=66% 三联：三联：AFP+Free-hCG+uE3AFP+Free-hCG+uE3DR5=65%-70%DR5=65%-70% AFP+hCG+uE3 AFP+hCG+uE3DR5=74%DR5=74% AFP+-hCG+InH-A/NT DR5=85% AFP+-hCG+InH-A/NT DR5=85% 四联：四联：AFP+-hCG+uE3

12、+InH-A/NTAFP+-hCG+uE3+InH-A/NTDR5=80%-90%DR5=80%-90% AFP+hCG+uE3+InH-A/NT AFP+hCG+uE3+InH-A/NTDR5=81%DR5=81% 2.4.3 2.4.3 序贯筛查（集合筛查）：序贯筛查（集合筛查）： 孕早期检测：孕早期检测：PAPP-APAPP-A 孕中期检测：孕中期检测：AFP+-hCG AFP+-hCG DR5=85%DR5=85% 孕早期检测：孕早期检测：PAPP-APAPP-A 孕中期检测：孕中期检测：AFP+-hCG+uE3+InH-A/NTAFP+-hCG+uE3+InH-A/NT DR5=90

13、%DR5=90% 2.4.4 2.4.4 整合筛查整合筛查: : 孕早期检测：孕早期检测：NT+PAPP-A or PAPP-A+-hCGNT+PAPP-A or PAPP-A+-hCG 孕中期检测：孕中期检测：AFP+-hCG+uE3+InH-AAFP+-hCG+uE3+InH-A DR1=85% or DR5=85%DR1=85% or DR5=85% 孕中期DS筛查的优缺点: (1)优点: 孕中期DS筛查 结果报告后,对于高危患者的确诊通过取羊水内胎 儿细胞进行.羊膜腔穿刺操作技术简单,成功率高, 流产率低,染色体核型分析结果可靠,在全国很多 单位都能进行.(2)缺点:孕中期DS联合筛查

14、会增加 患者焦急等待的时间,且检出率较孕早期低,漏诊 率较高.应用最佳四联联合方案(AFP+B-HCG+uE3+ Inh-A),检出率可达67%-76%,但四联联合方案的筛 查成本增加,大多数医院采用的是AFP+B-HCG 两联 筛查方案和AFP+B-HCG+uE3 三联筛查方案。 将测得的数据及孕妇孕周、体重、年龄等相关数 据输入电脑，利用相关软件（TCSoft）计算孕妇 怀唐氏综合征、18三体、NTD等的风险值。 筛查前应让孕妇及家属知情同意，讲明检出率和 假阳性率的意义以及检测结果的分析、行羊水穿 刺的风险等事项。一般将风险率1/270（250）为高危人群，应提供遗传咨 询，建议行产前诊

15、断，作染色体核型检查。因各 种原因错过羊水穿刺时机者，可以考虑脐带穿刺。 3.1 计算风险值计算风险值 中位数倍数（MoM）:由于各个实验室报告的数值不同， 所以，所有实验室均以正常人群中位数的倍数(multiple of the unaffected population median, MoM)作为检验 结果的标准。由于产前筛查标志物的水平随孕周的增加会 有很大的变化，因此必须转化为MoM，使其标准化，便于 临床判断。 MoM= 检出率(detectable rate,DR)= 假阳性率(FPR)= 实际测定值 该孕周正常妊娠人群测定中位数值 产前筛查为高危的唐氏妊娠人数 所有唐氏妊娠人数 100% 经过产前筛查被识别为高危的正常妊娠人数 所有参与筛查的正常妊娠人数 100% 假阴性率（false negative rate，FNR） FNR= DS筛查切割值(cut off)1/270-1/250 18三体筛查切割值1/350