手足口病分期-机理和对策教学课件

1、 4 【病因：】【病因：】 引起引起HFMD病原型别很多，主要由柯萨奇病原型别很多，主要由柯萨奇 病毒病毒A4、5、7、9、10、16型型,B2、3和和 EV71型引起，尤以型引起，尤以A16多见。但均属于微小多见。但均属于微小 核糖核酸病毒科种核糖核酸病毒科种(Picorna)、人肠道病毒属。、人肠道病毒属。 但引起重症手足口病最常见于但引起重症手足口病最常见于CoxA16及及 EV71型病毒感染，导致手足口病肺出血死亡型病毒感染，导致手足口病肺出血死亡 的病毒主要是的病毒主要是EV71型型 5 【发病过程过程】【发病过程过程】 感染感染 隐形感染（产生抗体）隐形感染（产生抗体） 肠道病毒肠

2、道病毒 儿童儿童 27天天 显性感染（手足口病）显性感染（手足口病） 6 消退（消退（510）天）天 手足口病手足口病 皮疹皮疹 一般合并症（发热、呼吸道、消一般合并症（发热、呼吸道、消 化道症状）化道症状） 重症合并症重症合并症 （脑膜炎、脑干脑（脑膜炎、脑干脑 炎、小脑炎、脊髓炎炎、小脑炎、脊髓炎 、 （多为（多为EV71,CoxA16） 7 脑干脑炎脑干脑炎 肺水肿肺水肿 肺出血肺出血 死亡死亡 8 【疾病分期】【疾病分期】 第一期：第一期：口腔溃疡和皮疹期口腔溃疡和皮疹期（Mucocutaneous stage） 13天 定义：定义：仅有皮疹和全身症状轻微的病例 定性：定性：普通病例

3、表现：表现：皮疹和一般合并症阶段 1、皮疹：口腔粘膜出现疼痛性小水疱，多分布于、皮疹：口腔粘膜出现疼痛性小水疱，多分布于 舌、颊及硬腭，少见于齿龈、扁桃体及咽部。水疱舌、颊及硬腭，少见于齿龈、扁桃体及咽部。水疱 很快溃破成溃疡，四周绕以红晕。同时在手、足、很快溃破成溃疡，四周绕以红晕。同时在手、足、 臀部皮肤出现米粒至豌豆大的疱疹，可先后有丘疹、臀部皮肤出现米粒至豌豆大的疱疹，可先后有丘疹、 斑丘疹，疱疹的变化过程。手、足的疱疹椭园形，斑丘疹，疱疹的变化过程。手、足的疱疹椭园形， 疱壁薄。内容清亮。疱壁薄。内容清亮。 疱疹的长轴与皮纹走向一致。疱疹的长轴与皮纹走向一致。 臀部的皮疹以肛门为中心

4、。偶见于大腿、膝部及肘臀部的皮疹以肛门为中心。偶见于大腿、膝部及肘 部。部。 9 2、全身症状：多数病例全身症状轻微，少数有呼、全身症状：多数病例全身症状轻微，少数有呼 吸道症状。发疹前可有低热（吸道症状。发疹前可有低热（38度以下）、头痛、度以下）、头痛、 食欲不振等症状。食欲不振等症状。 10 处置流程处置流程居家治疗和观察居家治疗和观察 当地医务人员要掌握留观、住院指针，注意危重症当地医务人员要掌握留观、住院指针，注意危重症 的早期症状。的早期症状。 符合留观、住院的坚决留观住院，出现重症症状和符合留观、住院的坚决留观住院，出现重症症状和 体征的及时送至重症定点收治医院。杜绝个体诊所体征

5、的及时送至重症定点收治医院。杜绝个体诊所 留观、输液治疗。留观、输液治疗。 11 第一期患者的治疗：治疗： 1、一般治疗：、一般治疗： 注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮 食，做好口腔和皮肤护理，可给与抗病毒药物。食，做好口腔和皮肤护理，可给与抗病毒药物。 2、 对症治疗：对症治疗： 发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。 12 第二期：第二期：中枢神经系统受累期中枢神经系统受累期 （Neurological stage） 24天天 定义：小于定义：小于3岁者、出现脑膜炎、脑炎、脑干脑岁者、出现脑膜炎、脑炎、脑干脑 炎、脑

6、脊髓炎等。炎、脑脊髓炎等。 定性：重症病例定性：重症病例 表现：表现： 1、急性小脑炎：、急性小脑炎： 此形以此形以4岁以上的儿童多见。表现为急性小脑性共岁以上的儿童多见。表现为急性小脑性共 济失调，可伴有肌阵挛，皮疹不明显。济失调，可伴有肌阵挛，皮疹不明显。 2、病毒性脑炎脑膜炎、病毒性脑炎脑膜炎 3、脊髓炎、脊髓炎 4、脑干脑炎脑干脑炎 13 4、脑干脑炎：、脑干脑炎： 手足口病合并的脑干脑炎主要由手足口病合并的脑干脑炎主要由EV71肠道病毒所肠道病毒所 引起，也是引起肺水肿、肺出血和死亡的主要原因。引起，也是引起肺水肿、肺出血和死亡的主要原因。 早期发现、及时有效的处理是降低手足口病死亡

7、率早期发现、及时有效的处理是降低手足口病死亡率 的关键。的关键。 14 脑干脑炎的诊断：脑干脑炎的诊断： 1、有神经系统受损症状：肌肉惊跳是乎是本、有神经系统受损症状：肌肉惊跳是乎是本 病的一大特点，平时有不自主的肌肉抖动，病的一大特点，平时有不自主的肌肉抖动， 受到外界声音刺激时容易诱发，表现为肌阵受到外界声音刺激时容易诱发，表现为肌阵 挛，常在睡眠中发生，重者清醒时也发生挛，常在睡眠中发生，重者清醒时也发生 。 精神萎靡，思睡也是本病一大特点。其他脑精神萎靡，思睡也是本病一大特点。其他脑 炎的一般症状都可以出现如头痛、呕吐、嗜炎的一般症状都可以出现如头痛、呕吐、嗜 睡、昏迷、抽搐等。睡、昏

8、迷、抽搐等。 15 脑干脑炎的诊断：脑干脑炎的诊断： 2、有神经系统受损的体征：锥体束征阳性，有些、有神经系统受损的体征：锥体束征阳性，有些 患儿出现单个肢体的急性迟缓性麻痹，不少为上肢患儿出现单个肢体的急性迟缓性麻痹，不少为上肢 的迟缓性单瘫，这一点与脊髓灰质炎样麻痹不同。的迟缓性单瘫，这一点与脊髓灰质炎样麻痹不同。 3、脑脊液检查：、脑脊液检查： WBC升高，重症病例脑脊液往往升高，重症病例脑脊液往往 以多核白细胞升高为主。以多核白细胞升高为主。 4、脑电图检查：脑实质受损改变（慢波），继发、脑电图检查：脑实质受损改变（慢波），继发 癫痫时有棘波、尖波和棘尖慢综合波。癫痫时有棘波、尖波和棘

9、尖慢综合波。 5、头颅、头颅MRI提示脑干区异常信号，提示炎症变化提示脑干区异常信号，提示炎症变化 16 脊髓脊髓MRI表现 17 延髓上部延髓上部 MRI 18 脑干后部异常信号 19 第二阶段 处置流程处置流程住院治疗住院治疗 治疗关键：治疗关键： 1、抗病毒治疗、抗病毒治疗 利巴韦林、干扰素、中药。利巴韦林、干扰素、中药。 2、大剂量丙种球蛋白冲击疗法、大剂量丙种球蛋白冲击疗法 酌情给与丙种球蛋白酌情给与丙种球蛋白1g/kg/天，用两天；或天，用两天；或 2g/kg天，用一天。天，用一天。 3、地塞米松、强的松龙一般计量（、地塞米松、强的松龙一般计量（13mg/kg 天），天）， 或大剂

10、量强的松龙冲击疗法（或大剂量强的松龙冲击疗法（10 30mg/kg天）天）3天。天。 20 第三期：交感神经兴奋期第三期：交感神经兴奋期（Sympathetic stage） 35天 定义：定义：出现交感神经极度亢进症状和体征 定性：重症病例（危重症前期）定性：重症病例（危重症前期） 表现：表现： 心跳快 、呼吸快 血压高、 血糖高 呼吸音增粗、肺纹理增粗 21 第三期：交感神经兴奋期第三期：交感神经兴奋期 治疗关键：治疗关键： 1、降血压，减轻肺循环压力、降血压，减轻肺循环压力 1）米力农（二联吡啶酮）增加心肌收缩力，扩张血管）米力农（二联吡啶酮）增加心肌收缩力，扩张血管 负荷量负荷量255

11、0uk/kg静推静推(速度速度1520分钟分钟)， 维持量：维持量：0.250.750ug(kgmin)，根据血压调节剂，根据血压调节剂 量。量。 2）硝普纳：）硝普纳： 作用：扩张小动、静脉，静脉用药作用：扩张小动、静脉，静脉用药 25分钟起效分钟起效 用药时用药时 间不宜超过间不宜超过72小时（含氰化钠），需避光。小时（含氰化钠），需避光。 剂量：剂量：0.510ug(kgmin)（一般（一般23ug(kgmin)，根据，根据 血压调节剂量。血压调节剂量。 22 第三期：交感神经兴奋期第三期：交感神经兴奋期 3）酚妥拉明：）酚妥拉明： 作用：扩张小动脉为主，适用于高血压合作用：扩张小动脉为

12、主，适用于高血压合 并急性左心衰竭。由于交感神经参与并急性左心衰竭。由于交感神经参与NPE的的 发病过程，故应用发病过程，故应用a受体阻滞剂酚妥拉明可使受体阻滞剂酚妥拉明可使 全身血管扩张，减轻肺毛细血管楔压，是治全身血管扩张，减轻肺毛细血管楔压，是治 疗疗NPE的理想药物，但使用时应进行血压监的理想药物，但使用时应进行血压监 测。测。 静注静注0.050.3ug/kg（10分钟）分钟）,维持维持1 4ug(kgmin) 根据血压调节剂量。根据血压调节剂量。 23 第三期：交感神经兴奋期第三期：交感神经兴奋期 2、给与丙种球蛋白冲击疗法和甲级强的松龙、给与丙种球蛋白冲击疗法和甲级强的松龙 冲击

13、疗法冲击疗法 3、保护心脏：、保护心脏：给与强心药 4、必要时给与呼吸机支持治疗、必要时给与呼吸机支持治疗 24 第四期：肺、心受损期（第四期：肺、心受损期（Cardiopulmonary） 第四期：肺、心受损期第四期：肺、心受损期Cardiopulmonary stage 定义：出现定义：出现肺水肿的症状和体征（主要）， 出现心力衰竭症状和体征（次要） 定性：危重症定性：危重症 25 第四期：肺、心受损期第四期：肺、心受损期 表现：表现： 神经源性肺水肿神经源性肺水肿(Neurogenic Pulmonary edema NPE) 1、定义：、定义：神经源性肺水肿是指不是由于心、肺神经源性肺

14、水肿是指不是由于心、肺 原发性疾病引起的肺水肿，而是由于颅脑损伤或中原发性疾病引起的肺水肿，而是由于颅脑损伤或中 枢神经系统枢神经系统(central nervous system,CNS)感染引感染引 起特发性肺水肿，也称中枢性肺水肿。起特发性肺水肿，也称中枢性肺水肿。NPE可在可在 CNS损伤后数分钟或数天内发生，具有起病急、病损伤后数分钟或数天内发生，具有起病急、病 情重、治疗困难，病死率高情重、治疗困难，病死率高(6090)的特点。的特点。 26 2、神经源肺水肿产生机理、神经源肺水肿产生机理 台湾及内地的手足口病患儿尸体解剖已证实，目台湾及内地的手足口病患儿尸体解剖已证实，目 前在我

15、国导致手足口病死亡的主要原因是前在我国导致手足口病死亡的主要原因是EV71肠肠 道病毒引起的手足口病并发脑干脑炎，并且并发神道病毒引起的手足口病并发脑干脑炎，并且并发神 经源性肺水肿（经源性肺水肿（NPE）。）。 神经源性肺水肿（神经源性肺水肿（NPE）是中枢神经损害所致的）是中枢神经损害所致的 一种罕见并发症。它可由不同的疾病引起的并发症，一种罕见并发症。它可由不同的疾病引起的并发症， 多见于脑外伤。多见于脑外伤。 27 神经源肺水肿产生机理神经源肺水肿产生机理 手足口病的手足口病的NPE发病机制目前认为有发病机制目前认为有 冲击伤理论冲击伤理论(blast theory) ， 渗透缺陷理论

16、渗透缺陷理论(permeability defect theory) ， 但目前普遍认为但目前普遍认为NPE是这两种损伤共同作用的结果。是这两种损伤共同作用的结果。 冲击伤理论冲击伤理论1975年由年由Theodore等提出。这一理论等提出。这一理论 认为，病毒损伤脑干有关部位，如视丘下部、蓝斑、认为，病毒损伤脑干有关部位，如视丘下部、蓝斑、 室旁核和延髓孤束核，引起功能紊乱，机体的过度室旁核和延髓孤束核，引起功能紊乱，机体的过度 应激反应导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺应激反应导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺肾上腺 素、去甲肾上腺素等素、去甲肾上腺素等)含量显著增高，进而全身血管含量显著

17、增高，进而全身血管 收缩、血流动力学急剧变化；收缩、血流动力学急剧变化； 28 神经源肺水肿产生机理神经源肺水肿产生机理 动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入 肺循环内。一方面肺毛细血管床有效滤过压肺循环内。一方面肺毛细血管床有效滤过压 急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，从急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，从 而形成肺水肿；另一方面血流冲击造成血管而形成肺水肿；另一方面血流冲击造成血管 内皮细胞损伤，同时体内血管活性物质内皮细胞损伤，同时体内血管活性物质(如组如组 织胺和缓激肽等织胺和缓激肽等)大量释放，使血管通透性增大量释放，使血管通透性增 加，大

18、量水分、血浆蛋白乃至红细胞外渗，加，大量水分、血浆蛋白乃至红细胞外渗， 导致急性肺水肿进一步加重为肺出血。导致急性肺水肿进一步加重为肺出血。 29 神经源肺水肿产生机理神经源肺水肿产生机理 由于这一理论将血流动力性学说和肺毛细血由于这一理论将血流动力性学说和肺毛细血 管通透性学说有机结合在一起，故一些学者管通透性学说有机结合在一起，故一些学者 认为这可能是认为这可能是NPE发生的最终决定因素。发生的最终决定因素。 重度颅脑损伤患者常有重度颅脑损伤患者常有ADH（抗利尿激素）（抗利尿激素） 不当分泌和醛固酮分泌增加导致体内水分储不当分泌和醛固酮分泌增加导致体内水分储 留，血浆渗透压下降，加重肺水

19、肿的发生。留，血浆渗透压下降，加重肺水肿的发生。 30 3、NPE发生特点发生特点: 1) 年龄较轻，多见于年龄较轻，多见于3岁以下儿童，少数可发生在岁以下儿童，少数可发生在 45岁儿童，病程一般在岁儿童，病程一般在5天之内；天之内； 2) 脑损伤较重，尤其脑干损伤；脑损伤较重，尤其脑干损伤； 3) 从损伤到突然出现从损伤到突然出现NPE的时间间隔短的时间间隔短(24 h)； 4) 均表现为明显的呼吸困难一般吸氧等处理无均表现为明显的呼吸困难一般吸氧等处理无 效；效； 5) 气道内有白色、粉红色泡沫痰气道内有白色、粉红色泡沫痰.满肺出现中、细湿罗满肺出现中、细湿罗 音；音； 6）血气分析示低氧

20、血症）血气分析示低氧血症,SaO2 80； 7）无心源性肺水肿的诱因；）无心源性肺水肿的诱因； 8）X线胸片示肺水肿表现线胸片示肺水肿表现.既往无肺部疾患病史既往无肺部疾患病史 31 4、 NPE临床诊断临床诊断 ( 1）多见于）多见于EV71感染的脑干脑炎患儿。感染的脑干脑炎患儿。 ( 2） 突然出现呼吸困难、紫绀、白色或血性泡沫突然出现呼吸困难、紫绀、白色或血性泡沫 痰痰 （3） 既往无严重心肺疾患，无过快过量输液史既往无严重心肺疾患，无过快过量输液史 （4） 听诊闻及湿罗音听诊闻及湿罗音.早期出现于双肺中下部早期出现于双肺中下部.以后以后 遍及全肺。遍及全肺。 （5） X线早期见轻度间质

21、改变和肺纹理增强，晚线早期见轻度间质改变和肺纹理增强，晚 期则表现为云雾状阴影期则表现为云雾状阴影 （6） 血气分析参数：一般给氧时，血气分析参数：一般给氧时，PaO2. 8 kPa ，PaCO27kPa 32 5、 NPE治疗关键治疗关键 (1) 病因治疗：病因治疗： (2) 呼吸支持：保持呼吸道通畅，及时插管上机，可先上呼吸支持：保持呼吸道通畅，及时插管上机，可先上 无创呼吸机无创呼吸机 (3) 血管性药物应用：如血管性药物应用：如. 米力农、硝普纳、酚妥拉明等。米力农、硝普纳、酚妥拉明等。 （4）控制液体出入量）控制液体出入量 （5）维持水、电解质及酸碱平衡、对甘露醇的应用要适）维持水、电解质及酸碱平衡、对甘露醇的应用要适 量、适时。量、适时。 （6）控制应激性高血糖等是不可忽视的