剖宫产瘢痕妊娠诊治

1、剖宫产瘢痕妊娠的诊治剖宫产瘢痕妊娠的诊治 铜仁华夏医院铜仁华夏医院 妇产科妇产科 孙程孙程 剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠 o 随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊 娠（娠（CSPCSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来临）作为剖宫产的远期并发症，近年来临 床发病率已呈现出上升趋势床发病率已呈现出上升趋势 o 常常易误诊常常易误诊 o 导致严重的不良结局导致严重的不良结局: : 子宫穿孔子宫穿孔 大出血大出血 紧急开腹手术切除子紧急开腹手术切除子 宫等宫等 严重危害女性的身心健康。严重危害女性的身心健康。 子宫瘢痕妊娠子宫瘢痕妊娠 o剖宫术后子宫疤痕妊娠

2、剖宫术后子宫疤痕妊娠。 是妊娠着床于剖宫产疤痕处，是妊娠着床于剖宫产疤痕处， 一种罕见的异位妊娠。一种罕见的异位妊娠。 定义：定义： o广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫 产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌 瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。 o狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。 o 两种妊娠结局两种妊娠结局 o （1 1）孕卵向子宫峡部或宫腔内发展）孕卵向子宫峡部或宫腔内发展 o 结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、

3、胎结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、胎 盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇生命盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇生命 ，甚至切除子宫。，甚至切除子宫。 （2 2）妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植）妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植 o 滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘 连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子 宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患者生命宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患者生命 . . o治疗原则治疗原则 o 一经确诊应立

4、即终止妊娠一经确诊应立即终止妊娠. . o 目的目的: :杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育 功能和止血，手术治疗以清除病灶、控功能和止血，手术治疗以清除病灶、控 制出血为原则制出血为原则 o 本病目前尚无统一治疗方案本病目前尚无统一治疗方案. . 剖宫产瘢痕妊娠有两种形式剖宫产瘢痕妊娠有两种形式 o 外生性：外生性： n 朝向朝向子宫肌层子宫肌层和浆膜层和浆膜层生长生长。 o 内生型：内生型： n 植入瘢痕处的孕囊朝向宫腔生长。植入瘢痕处的孕囊朝向宫腔生长。 o 然而在临床实际工作中将然而在临床实际工作中将CSPCSP分为三型更合适：分为三型更合适：型：型： 瘢痕处

5、宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢痕瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢痕 上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部 肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。型：瘢痕型：瘢痕 处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层 ，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结构模糊，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结构模糊， 孕囊周围局部肌层血流信号丰富。孕囊周围局部肌层血流信号丰富。型：包块型或者类型：包块型或者类 滋养细胞疾病型。主要表现为子

6、宫前壁下段可见囊实性滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下段可见囊实性 或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌 层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高排排低低阻阻的血的血 流频谱。流频谱。 病理学基础病理学基础 o 子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因 o 滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子 宫下段宫下段 o 子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此 症的病理学基础。症的病理学基础。 o 子宫

7、肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋 养细胞向子宫肌层内浸润生长相关养细胞向子宫肌层内浸润生长相关 高危因素高危因素 o 剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉息肉/粘膜粘膜 下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫 动脉栓塞和宫腔放疗动脉栓塞和宫腔放疗 o 子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层 缝合。缝合。 o 多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于 血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损血供不足

8、，纤维增生及创伤修复而出现缺损 CSP诊断诊断 o病史病史 o临床表现临床表现 o影像学检查影像学检查 n 阴道彩超阴道彩超 n 三维三维B 超超 n MRI 临床表现：临床表现：无特异性无特异性 o CSP临床表现可早至孕临床表现可早至孕5周，晚至孕周，晚至孕16周周 出现。出现。 o 早孕：早孕： 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生 大量出血大量出血/反复出血反复出血 发生在药流产后出血发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术诊为不全流产行清宫术 时大量出血时大量出血 临床表

9、现：临床表现：无特异性无特异性 o 中孕：中孕： n 子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； n 腹痛、失血性休克。腹痛、失血性休克。 诊断方法诊断方法 oB超超 oMRI o诊断性宫腔镜和腹腔镜等诊断性宫腔镜和腹腔镜等 早孕超声检查早孕超声检查 阴道彩超是诊断阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术的最基本检查技术 1997年有学者提出了如年有学者提出了如 下诊断标准下诊断标准 1.宫腔空虚，无妊娠宫腔空虚，无妊娠 组织组织 2.子宫颈管内无妊娠子宫颈管内无妊娠 依据依据 3.子宫峡部前壁（瘢子宫峡部前壁（瘢 痕）见孕囊生长发育痕）见孕囊生长发育 4.膀胱与孕囊间无

10、正膀胱与孕囊间无正 常的子宫肌层常的子宫肌层 核磁共振（核磁共振（MRIMRI） u 清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系 u 盆腔提示盆腔提示: 子宫肌层不连续子宫肌层不连续 妊娠囊几乎位于宫腔外妊娠囊几乎位于宫腔外 宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织 子宫前壁峡部（子宫疤痕处肌层缺失）子宫前壁峡部（子宫疤痕处肌层缺失） o 治疗治疗 剖宫产瘢痕妊娠的剖宫产瘢痕妊娠的治疗目的治疗目的 o 保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保 留生育能力为目的。留生育能力为目的。 o 手术治疗：清除病灶、控制出血手术治疗

11、：清除病灶、控制出血, 尽量避尽量避 免直接行清宫术免直接行清宫术, 尽量保留生育功能。尽量保留生育功能。 o 观察：观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌水平；妊娠组织大小；血流灌 注；阴道出血及腹痛情况注；阴道出血及腹痛情况 治疗方案治疗方案 o 药物治疗药物治疗 n MTX MTX 、结晶天花粉和米非司酮、结晶天花粉和米非司酮、5-FU5-FU或联合用药或联合用药 o 手术治疗手术治疗 n 保守性手术治疗保守性手术治疗 o清宫术清宫术 o局部病灶清除局部病灶清除 o子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 n 子宫切除子宫切除 药物治疗药物治疗 o 适应症适应症 n无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周无

12、痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周8周，妊娠物距浆膜层周，妊娠物距浆膜层 3mm的的CSP ，尤其是血，尤其是血-HCG 5000m Iu /ml者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗 o 用药途径用药途径 n有全身用药有全身用药 n超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等 o MTX药物治疗的成功率可达药物治疗的成功率可达80% ， 极少一部分患者需切极少一部分患者需切 除子宫除子宫 o 并发症：并发症： n血血-HCG下降缓慢下降缓慢 n可能发生大出血或子宫破裂可能发生大出血或子宫破裂 n

13、再次妊娠可能再次种植再次妊娠可能再次种植 药物保守治疗药物保守治疗 o 有效，但时间明显长于手术治疗；有效，但时间明显长于手术治疗； o 患者精神压力大；患者精神压力大； o 有抢救出血的应急措施；有抢救出血的应急措施； o甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）治疗）治疗方案很多还没用形成共识方案很多还没用形成共识 o 适用于一般情况良好的各种类型的适用于一般情况良好的各种类型的CSPCSP。最常用的药物。最常用的药物 为为MTXMTX。 o (1(1）全身给药）全身给药 剂量按体重剂量按体重1mg/kg1mg/kg计算，或按体表面计算，或按体表面 积如积如50mg/m50mg/m2 2，单次或多

14、次肌肉注射。每周重复一次，单次或多次肌肉注射。每周重复一次， 血血HCGHCG下降大于下降大于50%50%，停药观察。，停药观察。 o (2(2）局部应用）局部应用 剂量为剂量为5-50mg5-50mg不等，以不等，以16-2016-20号穿刺针号穿刺针 行囊内或包块内注射。行囊内或包块内注射。 o (3(3）MTXMTX治疗的注意事项治疗的注意事项 MTX MTX治疗有效，但疗期长，治疗有效，但疗期长， 并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子 o 宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行；在药物宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行；在

15、药物 治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包块周治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包块周 围血流信号的变化，定期测定血围血流信号的变化，定期测定血HCGHCG水平，以了解治疗水平，以了解治疗 效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流明显减效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流明显减 少甚至消失。血少甚至消失。血HCGHCG下降不满意或高速低阻血流信号持下降不满意或高速低阻血流信号持 续存在，提示患者对治疗反应差，应增加药物治疗次数续存在，提示患者对治疗反应差，应增加药物治疗次数 或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随时有大出血的或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随时有大出血的

16、 可能；应用可能；应用MTXMTX保守治疗的保守治疗的CSPCSP患者，在血患者，在血HCGHCG下降至下降至 50IU/L50IU/L或正常后可在或正常后可在B B超监护下行清宫术，以缩短治疗超监护下行清宫术，以缩短治疗 时间，减少大出血的风险；时间，减少大出血的风险；MTXMTX有致畸作用，治疗后需有致畸作用，治疗后需 停药数月后方可再次妊娠。停药数月后方可再次妊娠。 o 米非司酮米非司酮使用方式：使用方式：50mg50mg，每，每12 h 112 h 1次，共次，共3 3次，然后次，然后 25 mg25 mg，每，每12 h 112 h 1次或每天次或每天1 1次，连用次，连用7 7天。

17、天。 o两药物联合两药物联合 o MTXMTX可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织， 导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活 性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死， 导致胚胎死亡，二者配合有协同作用。有学者研究显示导致胚胎死亡，二者配合有协同作用。有学者研究显示 ：两药联合治疗成功率：两药联合治疗成功率81.281.2 监测监测 o 保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血 -HCG直到正常

18、直到正常 o 血血-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子监测是治疗成功与否的重要预测因子 o 持续的胎心搏动或孕囊增大伴血持续的胎心搏动或孕囊增大伴血-HCG升高，升高， 表明治疗失败。表明治疗失败。 手术治疗手术治疗 o 手术的优势在于切除妊娠组织的同时能够进行手术的优势在于切除妊娠组织的同时能够进行 瘢痕的修补，同时避免了药物治疗的毒性作用。瘢痕的修补，同时避免了药物治疗的毒性作用。 o 手术治疗手术治疗CSP n 保守性手术保守性手术 o 刮宫术刮宫术并发严重出血刮宫术刮宫术并发严重出血 o CSP是刮宫术的禁忌证。是刮宫术的禁忌证。 o CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫

19、产切口孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口 瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织。瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织。 n 强调强调 o 不推荐对所有患者均贸然行清宫术，不推荐对所有患者均贸然行清宫术， 因为对于不恰当的患因为对于不恰当的患 者选用清宫术，者选用清宫术， 不仅可能反复多次清宫均告失败，不仅可能反复多次清宫均告失败， 而且会而且会 导致致命性的大出血。导致致命性的大出血。 经腹手术治疗经腹手术治疗 o 1978年首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗年首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗 CSP，此后陆续有采用此方法并取得成功的报道。，此后陆续有采用此方法并取得成功的报

20、道。 o 开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是CSP最好的治最好的治 疗选择。疗选择。 o 即使是孕周较大的即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效，子宫楔形切除仍有效 o 切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的 微小腔隙，减少了复发微小腔隙，减少了复发 o 腹腔镜治疗用于孕腹腔镜治疗用于孕 10周的周的CSP o 宫腔镜适用于妊娠囊突向宫腔的患者，如血宫腔镜适用于妊娠囊突向宫腔的患者，如血 HCGHCG值较高，术前可行值较高，术前可行MTXMTX治疗，超声检查血治疗，超声检查血 供丰富者术前可行子

21、宫动脉栓塞，以减少术供丰富者术前可行子宫动脉栓塞，以减少术 中出血中出血 o 开腹手术：开腹手术：适用于病变部位破裂或刮宫、人流，适用于病变部位破裂或刮宫、人流， 导致穿孔病情危重者可行破裂部位修补或子宫导致穿孔病情危重者可行破裂部位修补或子宫 切除术。切除术。 腹腔镜手术：腹腔镜手术：适用于一般情况稳定，妊娠囊突适用于一般情况稳定，妊娠囊突 向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要针对有向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要针对有 再生育要求的患者。再生育要求的患者。 o术后术后HCGHCG下降速度快：下降速度快：1 1周左右周左右 o多数学者认为子多数学者认为子宫宫下段切口妊娠并行下段切口妊娠并行

22、修补术是较为安全有效的方法，理由修补术是较为安全有效的方法，理由 是手术不仅可有效终止妊娠，同时可是手术不仅可有效终止妊娠，同时可 以修补瘢痕缺陷，保留了生育功能以修补瘢痕缺陷，保留了生育功能。 腹腔镜手术 o 腹腔镜监测下的刮宫或宫腔镜电腹腔镜监测下的刮宫或宫腔镜电 切术切术 o 术中可分离子宫动脉并临时夹闭，以减少术中术中可分离子宫动脉并临时夹闭，以减少术中 出血，同时监视手术情况及减少子宫穿孔的发出血，同时监视手术情况及减少子宫穿孔的发 生，并且可在发生子宫穿孔或病灶破裂时及时生，并且可在发生子宫穿孔或病灶破裂时及时 进修修补。进修修补。 宫宫腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术腹腔镜下子宫瘢

23、痕部位病灶清除术 o 宫腹腔镜用于宫腹腔镜用于CSP的治疗，特别是对孕囊向肌壁间和膀胱部的治疗，特别是对孕囊向肌壁间和膀胱部 位生长者，腹腔镜位生长者，腹腔镜下下CSP病灶清除术或宫、病灶清除术或宫、腹腔镜监视下清腹腔镜监视下清 宫术宫术，创伤小、恢复快，创伤小、恢复快 o 对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、 血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折 腹膜、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时，腹膜、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时， 会发生子宫血管破裂

24、而致大出血，应小心谨慎，为保证手会发生子宫血管破裂而致大出血，应小心谨慎，为保证手 术的安全，术前分别予以术的安全，术前分别予以UAE和和MTX辅助治疗辅助治疗 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 o适应症适应症 n 阴道大出血需紧急止血的患者阴道大出血需紧急止血的患者 n 与与MTX或保守的子宫楔形切除术配合或保守的子宫楔形切除术配合 n 适合血清适合血清-HCG 超过超过10000 MIU/mL,尤尤 其切口瘢痕妊娠处局部血流异常丰富、其切口瘢痕妊娠处局部血流异常丰富、 年轻、有生育要求者。年轻、有生育要求者。 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 o 可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道可迅速阻断

25、血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道 大出血发生，避免子宫切除大出血发生，避免子宫切除 o 子宫动脉栓塞灌注加化疗使子宫下段局部有高浓度的胚子宫动脉栓塞灌注加化疗使子宫下段局部有高浓度的胚 胎毒药物浓度，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞胎毒药物浓度，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞 活性丧失，而患者全身处于较低的药浓度，降低化疗副活性丧失，而患者全身处于较低的药浓度，降低化疗副 作用。作用。 o 但子宫动脉栓塞是暂时的，仍有发生大出血而需第二次但子宫动脉栓塞是暂时的，仍有发生大出血而需第二次 栓塞或子宫切除可能。栓塞或子宫切除可能。 o 并发症：发热、腹痛、盆腔感染、膀胱瘘、子宫内膜萎并发症：发热、腹痛、盆腔感染、膀胱瘘、子宫内膜萎 缩导致永久性闭经、卵巢早衰等风险缩导致永久性闭经、卵巢早衰等风险 子宫切除术子宫切除术 o子宫切除术仅用于无法控制的阴道大子宫切除术仅用于无法控制的阴道大 出血，保守治疗失败或无生育要求者出血，保守治疗失败或无生育要求者 CSP大出血抢救流程大出血抢救流程 o 观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，积极抢救观察生命体征，开