临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血课件

1、临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血1 骨髓衰竭与溶血性贫血 山东中医药大学附属医院 徐瑞荣 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血2 骨髓衰竭 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血3 v美国第四十九届（美国第四十九届（20072007年）血液学会将再障归属于年）血液学会将再障归属于 “骨髓衰竭综合征骨髓衰竭综合征”进行探讨。进行探讨。 v美国第五十一届（美国第五十一届（20092009年）血液学会对再障的治疗年）血液学会对再障的治疗 和医疗管理进行探讨。和医疗管理进行探讨。 v再生障碍性贫血的治疗和医疗管理，在先天遗传性再生障碍性贫血的治疗和医疗管理，在先天遗传性 的和后天获得性的骨髓衰竭患者之间是根本不同的。的和后

2、天获得性的骨髓衰竭患者之间是根本不同的。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血4 先天遗传性，即先天遗传性，即 遗传性骨髓衰竭综合征（遗传性骨髓衰竭综合征（IBMFS） 后天获得性骨髓衰竭后天获得性骨髓衰竭 鉴别诊断鉴别诊断 v这就要求我们：这就要求我们： 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血5 遗传性骨髓衰竭综合征（遗传性骨髓衰竭综合征（IBMFSIBMFS） v许多遗传性骨髓衰竭综合征（许多遗传性骨髓衰竭综合征（IBMFSIBMFS）患者首先呈现给）患者首先呈现给 血液学家的是再障的表现。血液学家的是再障的表现。 v这些这些IBMFSIBMFS包括：包括： 范可尼贫血（范可尼贫血（Fanconi anem

3、iaFanconi anemia） 先天性角化不良（先天性角化不良（dyskeratosis congenitadyskeratosis congenita） 舒舒- -戴二氏综合征（戴二氏综合征（Shwachman-Diamond syndromeShwachman-Diamond syndrome， 中性粒细胞减少中性粒细胞减少- -胰腺机能不全综合征）胰腺机能不全综合征） 先天性无巨核细胞血小板减少症（先天性无巨核细胞血小板减少症（congenital congenital amegakaryocytic thrombocytopeniaamegakaryocytic thrombocy

4、topenia） 先天性再生障碍性贫血（先天性再生障碍性贫血（Diamond-Blackfan anemiaDiamond-Blackfan anemia） 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血6 IBMFSIBMFS的临床意义的临床意义 vIBMFSIBMFS的诊断对治疗和医疗管理的选择产生了深远的诊断对治疗和医疗管理的选择产生了深远 的影响。的影响。 v再障的标准的造血干细胞移植方案与某些再障的标准的造血干细胞移植方案与某些IBMFSIBMFS患患 者增加的相关移植方案的毒性有关，如范可尼贫血，者增加的相关移植方案的毒性有关，如范可尼贫血， 先天性角化不良，和舒先天性角化不良，和舒- -戴二氏综合

5、征。戴二氏综合征。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血7 vIBMFSIBMFS的患者需要专门的减少强度的移植疗法，以的患者需要专门的减少强度的移植疗法，以 避免过高的发病率和死亡率。避免过高的发病率和死亡率。 v正如任何罕见的疾病，关于每一个正如任何罕见的疾病，关于每一个IBMFS IBMFS 的特定的的特定的 研究性治疗方案的研究性治疗方案的HSCTHSCT被推荐以用于改善治疗。被推荐以用于改善治疗。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血8 v患有患有IBMFSIBMFS的再障患者对抗胸腺细胞球蛋白和环孢的再障患者对抗胸腺细胞球蛋白和环孢 素、应用于获得性骨髓衰竭患者的标准药物治疗的素、应用于获得性骨髓

6、衰竭患者的标准药物治疗的 反应差。反应差。 v范可尼贫血或先天性角化不良的骨髓衰竭患者可以范可尼贫血或先天性角化不良的骨髓衰竭患者可以 用雄激素如羟甲烯龙做改进后治疗。用雄激素如羟甲烯龙做改进后治疗。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血9 骨髓衰竭患者的临床评估骨髓衰竭患者的临床评估 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血10 临床病史临床病史 v一个完整的临床病史可能揭示了可疑一个完整的临床病史可能揭示了可疑IBMFSIBMFS的重要线索。的重要线索。 虽然许多研究结果是孤立的非特异性的，但他们可能需虽然许多研究结果是孤立的非特异性的，但他们可能需 要在骨髓衰竭患者的背景下仔细考虑要在骨髓衰竭患者的背景下仔

7、细考虑。 v表表1：IBMFS的临床特征。概括了的临床特征。概括了IBMFS的共同特征。这个列表不是详的共同特征。这个列表不是详 尽无遗，任何先天性异常和骨髓衰竭的联合都需要仔细考虑遗传性综合尽无遗，任何先天性异常和骨髓衰竭的联合都需要仔细考虑遗传性综合 征。征。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血11 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血12 家族史家族史 v家族史对家族史对IBMFSIBMFS的诊断提供重要线索。暗示癌症易的诊断提供重要线索。暗示癌症易 感性的病史，尤其是癌症出现于一个异常年轻的感性的病史，尤其是癌症出现于一个异常年轻的 年龄，没有明显的病因或危险因素，要高度怀疑年龄，没有明显的病因或危

8、险因素，要高度怀疑 IBMFSIBMFS。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血13 体格检查体格检查 v对对IBMFSIBMFS的体征的仔细评估可能为的体征的仔细评估可能为IBMFSIBMFS的诊断提供的诊断提供 重要的线索。与重要的线索。与IBMFSIBMFS有关的体检结果一般不是特有关的体检结果一般不是特 定的孤立的，而是需要在并发骨髓衰竭的背景下考定的孤立的，而是需要在并发骨髓衰竭的背景下考 虑的。虑的。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血14 v头头 v面部特征可以提供重要线索。比如，小眼，间距缩 短，内眦褶，和一个宽鼻梁，可能与范可尼贫血有 关。腭裂和小颌畸形与先天性再障有关。 临床医学骨髓衰竭

9、与溶血性贫血15 v此外还有以下几方面：此外还有以下几方面： v骨骼骨骼 v皮肤皮肤 v心肺心肺 v泌尿生殖系统泌尿生殖系统 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血16 实验室评估实验室评估 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血17 血液学血液学 v外周血可能重度、轻度减低，甚至缺乏。外周血可能重度、轻度减低，甚至缺乏。 v不明原因的红细胞大红细胞症，尤其是有骨髓衰竭不明原因的红细胞大红细胞症，尤其是有骨髓衰竭 家族史、癌症倾向或体检异常的，可能是唯一的造家族史、癌症倾向或体检异常的，可能是唯一的造 血逻辑异常。血逻辑异常。 v应该排除造成血细胞减低或红细胞大红细胞症的其应该排除造成血细胞减低或红细胞大红细胞症

10、的其 他原因。他原因。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血18 染色体断裂染色体断裂 v目前诊断范可尼贫血的金标准是通过接触断裂剂目前诊断范可尼贫血的金标准是通过接触断裂剂 如丝裂霉素如丝裂霉素C C（MMCMMC）或双环氧丁烷（）或双环氧丁烷（DEBDEB）增加）增加 染色体断裂来证实。染色体断裂来证实。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血19 端粒长度端粒长度 v先天性角化不良是由基因突变引起的，影响端粒的先天性角化不良是由基因突变引起的，影响端粒的 修复。修复。 v端粒长度正在成为先天性角化不良的新兴的有用的端粒长度正在成为先天性角化不良的新兴的有用的 检查。检查。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血20

11、 胰腺分泌功能测定胰腺分泌功能测定 v舒舒- -戴二氏综合征戴二氏综合征(SDS)(SDS)的表现之一就是胰腺外分泌的表现之一就是胰腺外分泌 闭锁，但只有部分患者有临床症状表现。闭锁，但只有部分患者有临床症状表现。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血21 红细胞腺苷脱氨酶（红细胞腺苷脱氨酶（eADAeADA） v先天性再生障碍性贫血的患者常常有先天性再生障碍性贫血的患者常常有eADAeADA水平的升水平的升 高。这个结果的原因未明，但已证明是一个有用的高。这个结果的原因未明，但已证明是一个有用的 诊断标志物。诊断标志物。 v升高的升高的eADAeADA和胎儿血红蛋白水平，红细胞大红细胞和胎儿血红蛋白

12、水平，红细胞大红细胞 症，先天性异常，家族性贫血，和年龄小于症，先天性异常，家族性贫血，和年龄小于1 1岁，岁， 都有利于先天性再生障碍性贫血的诊断，而不是儿都有利于先天性再生障碍性贫血的诊断，而不是儿 童期短暂有红细胞减少症（童期短暂有红细胞减少症（TECTEC）。）。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血22 基因检测基因检测 v许多与这些综合征有关的基因在表许多与这些综合征有关的基因在表2 2中已经阐明，中已经阐明， 然而，基因检测阴性也不足以排除这些综合征。可然而，基因检测阴性也不足以排除这些综合征。可 能更多的基因仍有待确定。能更多的基因仍有待确定。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血23 临床医

13、学骨髓衰竭与溶血性贫血24 再障的治疗 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血25 再障治疗的回顾性分析再障治疗的回顾性分析 Connie M Piccone 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血26 v再生障碍性贫血是一种骨髓衰竭综合征，它以外周血细再生障碍性贫血是一种骨髓衰竭综合征，它以外周血细 胞减少和骨髓增生低下为特征。胞减少和骨髓增生低下为特征。 v过去过去AAAA曾被认为是一种致命性的疾病，现在，应用骨髓曾被认为是一种致命性的疾病，现在，应用骨髓 移植治疗和以移植治疗和以ATGATG和和CsACsA为代表的免疫抑制疗法在大多数为代表的免疫抑制疗法在大多数 病人是有效果的。病人是有效果的。 v免疫抑制

14、治疗（免疫抑制治疗（ISAISA）对恢复造血干细胞造血是有效的，）对恢复造血干细胞造血是有效的， 但是但是AAAA的复发以及向的复发以及向MDSMDS的演变成为我们最大的临床挑的演变成为我们最大的临床挑 战。战。 v另外，对于优化另外，对于优化CsACsA用量、用量、CsACsA用药持续时间、优化生长用药持续时间、优化生长 因子的应用以及他们与发展为克隆性疾病的关系，尚没因子的应用以及他们与发展为克隆性疾病的关系，尚没 有一致的意见。有一致的意见。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血27 v首要目的是回顾儿科重症首要目的是回顾儿科重症AAAA的治疗方案，来说明不的治疗方案，来说明不 同的治疗方案与疾

15、病发病率和死亡率的关系。同的治疗方案与疾病发病率和死亡率的关系。 v一项对费城儿童医院一项对费城儿童医院2323年来儿童年来儿童AAAA病人（包括重症病人（包括重症 和慢性和慢性AAAA）的治疗的回顾性分析已经完成。）的治疗的回顾性分析已经完成。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血28 v结果：结果： v从从19851985年到年到20082008年年7 7月，我们机构一共治疗了月，我们机构一共治疗了7070例例 AAAA病人。剔除病例包括：病人。剔除病例包括：6 6例在别的机构接受过治例在别的机构接受过治 疗的病人，疗的病人，4 4例脱落，例脱落，2 2例被诊断为慢性例被诊断为慢性AAAA。因此，

16、。因此， 这次分析里一共包括这次分析里一共包括5858个病人。这些病人里男性占个病人。这些病人里男性占 60%60%，女性占，女性占40%40%；34.5%34.5%是非裔美国人；是非裔美国人；57%57%在在20002000 年或更晚被诊断。平均年龄是年或更晚被诊断。平均年龄是9.59.55.85.8岁；岁；52%52%符符 合极重型再障的诊断标准；合极重型再障的诊断标准；45%45%重型再障；重型再障；2 2例（例（3%3%） 慢性再障。慢性再障。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血29 v超过一半的病人应用免疫抑制疗法达到超过一半的病人应用免疫抑制疗法达到CRCR。达到。达到CRCR 的平均时

17、间是的平均时间是15151515个月。个月。 v平均平均CsACsA应用时间是应用时间是15151313个月，生长因子的应用个月，生长因子的应用 时间是时间是8.68.610.710.7个月。个月。 v2 2例病人（例病人（3.5%3.5%）死亡，其中）死亡，其中1 1例死于与例死于与AAAA不相关的不相关的 并发症，另一例死于最初的免疫抑制治疗失败后骨并发症，另一例死于最初的免疫抑制治疗失败后骨 髓移植的感染并发症。髓移植的感染并发症。 v摆脱输血以来的平均时间是摆脱输血以来的平均时间是8 81111个月（个月（0-540-54个月个月 不等）。不等）。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血30 v

18、摆脱输血依赖的时间与免疫抑制治疗失败有明显相摆脱输血依赖的时间与免疫抑制治疗失败有明显相 关性（关性（P=0.010P=0.010）。）。 v免疫抑制治疗失败的病人平均摆脱输血依赖的时间免疫抑制治疗失败的病人平均摆脱输血依赖的时间 是是17171616个月，而免疫抑制治疗有效的病人平均摆个月，而免疫抑制治疗有效的病人平均摆 脱输血依赖的时间仅脱输血依赖的时间仅3 33 3个月。个月。 v另外，免疫抑制治疗失败与另外，免疫抑制治疗失败与CsACsA水平也有显著相关水平也有显著相关 性性(p=0.014)(p=0.014)。有非治疗性。有非治疗性CSACSA水平的病人增加治疗水平的病人增加治疗 失

19、败率。在那些无治疗患者中，失败率。在那些无治疗患者中， 56% 56% 的患者不接的患者不接 受受CSACSA治疗。治疗。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血31 v免疫抑制治疗失败与骨髓细胞结构之间没有显著相免疫抑制治疗失败与骨髓细胞结构之间没有显著相 关性关性(P=0. 251)(P=0. 251)。其中。其中5%5%病人被诊断为病人被诊断为PNHPNH，没有，没有 病人有病人有MDSMDS的迹象。这的迹象。这3 3例病人中例病人中2 2例最初的免疫抑例最初的免疫抑 制治疗失败。另外有制治疗失败。另外有2 2例病人有细胞遗传学异常例病人有细胞遗传学异常 （16q-16q-），但未发展为），但未发

20、展为MDSMDS。（注：介绍的数值都。（注：介绍的数值都 是均数是均数标准差）标准差）。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血32 v结论：结论： v目前的免疫抑制治疗对大多数儿童病人是有效的。目前的免疫抑制治疗对大多数儿童病人是有效的。 IST IST 治疗失败与不坚持用治疗失败与不坚持用CSACSA治疗有关。对别确诊治疗有关。对别确诊 为克隆性疾病的患者来说，为克隆性疾病的患者来说，ISTIST治疗失败与克隆性治疗失败与克隆性 疾病的最终发展可能相关。疾病的最终发展可能相关。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血33 抗淋巴细胞球蛋白与抗人胸腺细胞免 疫球蛋白的比较 Carlos Vallejo,etc.

21、 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血34 背 景 v免疫抑制疗法是不适宜干细胞移植的再障患者的首选疗免疫抑制疗法是不适宜干细胞移植的再障患者的首选疗 法，大多数免疫抑制疗法是以抗胸腺球蛋白和环孢素法，大多数免疫抑制疗法是以抗胸腺球蛋白和环孢素A A 为基础的。为基础的。 v与其他国家不同，在西班牙，从与其他国家不同，在西班牙，从0303年到年到0707年有两种抗胸年有两种抗胸 腺细胞球蛋白被批准使用：抗淋巴细胞球蛋白和抗人胸腺细胞球蛋白被批准使用：抗淋巴细胞球蛋白和抗人胸 腺细胞免疫球蛋白。所以，共有两种方案治疗再障，而腺细胞免疫球蛋白。所以，共有两种方案治疗再障，而 医生选择医生选择LGLG还是还

22、是TGTG完全是根据自己的意愿。大多数情况完全是根据自己的意愿。大多数情况 下应用下应用LGLG。最近，有限的资料证实了。最近，有限的资料证实了TGTG的疗效，但是没的疗效，但是没 有全面的研究来比较这两种疗法。有全面的研究来比较这两种疗法。 v这篇文章的目的就是比较再障患者应用这篇文章的目的就是比较再障患者应用LGLG和和TGTG的结果的结果。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血35 患者和方法 v我们研究了我们研究了0303年到年到0808年应用免疫抑制疗法的年应用免疫抑制疗法的110110名再障名再障 患者。患者。3535人应用人应用LG (15 mg/kg/day/x5 days)LG (1

23、5 mg/kg/day/x5 days)，7575人应人应 用用TG(2.5 mg/kg/day/x5 days)TG(2.5 mg/kg/day/x5 days)，所，所有有患者都接受甲强患者都接受甲强 龙和环孢素龙和环孢素A A治疗，在治疗，在9090天、天、180180天、天、365365天时评价结果。天时评价结果。 如果患者没有达到完全有效的反应如果患者没有达到完全有效的反应（CRCR），就对其进行，就对其进行 第二疗程的治疗，或者进行干细胞移植，或者放弃治疗。第二疗程的治疗，或者进行干细胞移植，或者放弃治疗。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血36 v第二疗程的治疗是第二疗程的治疗是LG(

24、15 mg/kg/day/x5 days) LG(15 mg/kg/day/x5 days) TG(3.5 mg/kg/day/x5 days)TG(3.5 mg/kg/day/x5 days)。完全有效的反应标。完全有效的反应标 准为：中性粒细胞准为：中性粒细胞1.5x109/L1.5x109/L血小板血小板100 x109/L100 x109/L 血红蛋白血红蛋白120 g/L120 g/L；部分有效的反应；部分有效的反应（PRPR）标准为：标准为： 中性粒细胞中性粒细胞0.5x109/L0.5x109/L血小板血小板20 x109/L 20 x109/L 血红蛋血红蛋 白白80 g/L8

25、0 g/L。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血37 结 果 v第一疗程后，第一疗程后，3131名患者达名患者达CRCR，2020名患者达名患者达PRPR，总的总的 反应率是相似的反应率是相似的(LG: 49%, TG: 45%)(LG: 49%, TG: 45%)。第一疗程。第一疗程结结 束束后后3535名患者没有达名患者没有达CRCR，接受了第二疗程，接受了第二疗程的的治疗治疗(6 (6 with LG and 29 with TG)with LG and 29 with TG)；4444名患者名患者被迫被迫接受了接受了 二线治疗。第二疗程治疗结束后，二线治疗。第二疗程治疗结束后，1414名患者

26、名患者CRCR，1111 名患者名患者PRPR，总的反应率，总的反应率也也相似相似LG (67%) and TG LG (67%) and TG (72%)(72%)。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血38 结 论 v在治疗再障方面，在治疗再障方面，TGTG与与LGLG的疗效相似。的疗效相似。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血39 使用 ATG和环孢素治疗的重型再障 患者使用G-CSF治疗后可使中性粒细 胞增加并降低感染率和减少住院天 数，但不能改善远期疗效：它只是 EBMT的一项前瞻性，随机临床试验 结果 Andre Tichelli,etc. 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血40 v免疫抑制（免疫抑制

27、（ISIS）、）、ATGATG和环孢素是不适合做造血干和环孢素是不适合做造血干 细胞移植的重型再生障碍性贫血（细胞移植的重型再生障碍性贫血（AAAA）患者的首）患者的首 选。这种如选。这种如G-CSFG-CSF额外增长因素的作用，长期仍然额外增长因素的作用，长期仍然 是一个有争议的问题。是一个有争议的问题。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血41 v这项研究旨在确定为这项研究旨在确定为1010总生存期（总生存期（OSOS）和无事）和无事 件生存率（件生存率（EFSEFS）的差距。）的差距。340340受试者被录取。从受试者被录取。从 20022002年到年到20082008年，年，205205例随机

28、，但例随机，但1313人被排除（人被排除（1 1 不正确诊断不正确诊断; 12; 12没有后续数据）没有后续数据）;192;192可评价分析可评价分析 （9595与与G - CSFG - CSF的，没有的，没有G - CSFG - CSF的的9797）。这些病）。这些病 人的平均年龄为人的平均年龄为4646岁（岁（2-812-81），），9595（4949）是男）是男 性，性，6969（3636）有非常严重的）有非常严重的AAAA。AAAA的两组之间的两组之间 无年龄，性别，严重程度，治疗前输血人数的差无年龄，性别，严重程度，治疗前输血人数的差 异。异。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血42 v从

29、马的从马的ATGATG（LymphoglobulinLymphoglobulin）的给予）的给予 （15mg/kg/BW/d X515mg/kg/BW/d X5的天），或的天），或CSACSA给予给予5mg/kg/d5mg/kg/d 剂量口服。随机接受糖基化的剂量口服。随机接受糖基化的G - CSFG - CSF的患者在从的患者在从 第第8 8天至天至120(150mg/m/d, sc)120(150mg/m/d, sc)。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血43 v在在6 6年的总体生存率为年的总体生存率为7575，但，但8282的患者是严重的患者是严重 AAAA（P = 0.001P = 0.0

30、01），重型再障为），重型再障为6666。生存率随着。生存率随着 年龄增长日益下降年龄增长日益下降100100（年龄小于（年龄小于2020）和）和9292 （20-4020-40岁），岁），7171（40-6040-60岁），岁），5656（大于（大于6060 岁）（岁）（P P小于小于0.0010.001）。在）。在OSOS（P = 0.64P = 0.64）和）和EFSEFS 中无差异，对于需要移植造成的死亡，恶性和无中无差异，对于需要移植造成的死亡，恶性和无 效事件（效事件（P = 0.358P = 0.358）在）在6 6年中。年中。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血44 v当当G - C

31、SFG - CSF的已停止，中性粒细胞中位数明显高于的已停止，中性粒细胞中位数明显高于 3030至至240240天治疗组，但这种差异并没有坚持到天治疗组，但这种差异并没有坚持到360360 天。重型天。重型AAAA使用使用G-CSFG-CSF可减少感染（可减少感染（3636无无G - G - CSFCSF的的; 24; 24，与，与G - CSFG - CSF的的; P = 0.006; P = 0.006），与），与 住院时间在前住院时间在前9090天的治疗中。在研究期间死亡天的治疗中。在研究期间死亡4444 例。死亡的最常见的原因是感染（例。死亡的最常见的原因是感染（5555）。两组）。两

32、组 之间没有死亡人数和死亡原因差异。之间没有死亡人数和死亡原因差异。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血45 v然而，在然而，在G - CSFG - CSF的组有更多的晚期死亡（大于的组有更多的晚期死亡（大于3 3 年）（年）（P = 0.01P = 0.01）。没有在无效率方面两组之间）。没有在无效率方面两组之间 的差异。总体用了的差异。总体用了7373G-CSFG-CSF与与6262的患者没用的患者没用G G CSF CSF对对ISIS有反应（有反应（P = 0.488P = 0.488）。响应天数为）。响应天数为3030， 6060，90 12090 120，150150，180180，240

33、240和和360360之间，各治疗之间，各治疗 组相似。组相似。 5757名患者对于治疗没反应，和名患者对于治疗没反应，和3131例复发，例复发， 在第一年的治疗中，没有任何两组之间的差异。在第一年的治疗中，没有任何两组之间的差异。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血46 v最后，最后，G - CSFG - CSF的给予与标准是中性粒细胞数增加，的给予与标准是中性粒细胞数增加， 并减少感染和住院天数率，主要在并减少感染和住院天数率，主要在AAAA严重患者。严重患者。 G - CSFG - CSF的使用没有改善长期的结果，也没有提高的使用没有改善长期的结果，也没有提高 生存率，生存率，EFSEFS，死

34、亡和复发率。，死亡和复发率。 G - CSFG - CSF辅助辅助ISIS使使 用，可以降低其感染风险。在以前的研究中已经用，可以降低其感染风险。在以前的研究中已经 考虑到可能提高考虑到可能提高MDS/AMLMDS/AML的风险。的风险。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血47 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血48 免疫性溶血性贫血 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血49 自身免疫性溶血性贫血 （AIHA） 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血50 难治性难治性AIHAAIHA的治疗的治疗 v治疗治疗AIHAAIHA的标准方法包括激素、脾切除、免疫抑的标准方法包括激素、脾切除、免疫抑 制剂。制剂。 v在过去的几年里，

35、新的方法已经出现而且证明有在过去的几年里，新的方法已经出现而且证明有 效。这些新的方法用于不接受脾切除及脾切除无效。这些新的方法用于不接受脾切除及脾切除无 效，或者复发的患者，或者激素不耐受的患者效，或者复发的患者，或者激素不耐受的患者 。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血51 v静脉输注丙种球蛋白静脉输注丙种球蛋白 vFloresFlores等报道了等报道了7373例应用丙球治疗的患者其中例应用丙球治疗的患者其中2929 （40%40%）有反应，）有反应，4545名儿童效果较好，其中这些患名儿童效果较好，其中这些患 者肝大，血细胞水平较低。者肝大，血细胞水平较低。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血5

36、2 v达那唑达那唑 v达那唑用于难治性达那唑用于难治性ITPITP也应用于也应用于AIHAAIHA治疗。治疗。AhnAhn报道报道 达那唑治疗溶贫效果显著。在另一例达那唑治疗溶贫效果显著。在另一例1717例应用强的例应用强的 松和达那唑治疗中，在应用一线治疗方案中的患者松和达那唑治疗中，在应用一线治疗方案中的患者 80%80%反应较好，在复发和反应较好，在复发和EvansEvans综合征的患者治疗综合征的患者治疗 效果欠佳。效果欠佳。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血53 v新的免疫抑制剂新的免疫抑制剂 vHowardHoward等报道利用等报道利用mycophenolate mofetilmyc

37、ophenolate mofetil治疗治疗4 4例例 AIHAAIHA病例。开始每天病例。开始每天500mg500mg，以后，以后1000mg1000mg。所有。所有4 4例例 患者疗效较好。另一项法国的研究报道在难治的免患者疗效较好。另一项法国的研究报道在难治的免 疫相关的血细胞减少的患者利用此药治疗效果好。疫相关的血细胞减少的患者利用此药治疗效果好。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血54 v单抗单抗 v在治疗在治疗B B细胞淋巴瘤方面单抗被认可，如利妥昔单抗，细胞淋巴瘤方面单抗被认可，如利妥昔单抗， 治疗治疗AIHAAIHA方面阿仑单抗（方面阿仑单抗（alemtuzumabalemtuzum

38、ab）还是研究较少。）还是研究较少。 vZeccaZecca首先报道一例儿童纯红细胞再障和溶贫利用利妥昔单抗首先报道一例儿童纯红细胞再障和溶贫利用利妥昔单抗 和丙球成功治疗的病例。和丙球成功治疗的病例。 vShanafeltShanafelt报道报道5 5例病人，其中例病人，其中2 2例痊愈。另外例痊愈。另外4 4例患者合并例患者合并 EvansEvans综合征出现血小板减少或者综合征出现血小板减少或者AIHAAIHA的反应较好，但是不的反应较好，但是不 是同时出现。是同时出现。 vRamanathanRamanathan报道报道2 2例难治患者经利妥昔单抗延长了寿命。例难治患者经利妥昔单抗延

39、长了寿命。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血55 v有两组报道对慢性淋巴细胞白血病后有两组报道对慢性淋巴细胞白血病后AIHAAIHA患者利患者利 用利妥昔单抗治疗。用利妥昔单抗治疗。 vGuptaGupta报道了应用利妥昔单抗联合阿糖胞苷、地塞报道了应用利妥昔单抗联合阿糖胞苷、地塞 米松治疗米松治疗8 8例难治性例难治性AIHAAIHA；结果显著；在复发病例；结果显著；在复发病例 中有中有5 5例转换为阴性例转换为阴性DATDAT。 vDArenaDArena等报道等报道1414例应用利妥昔单抗治疗患者效例应用利妥昔单抗治疗患者效 果显著，其中一例是果显著，其中一例是fludarabineflud

40、arabine合并合并AIHAAIHA。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血56 v有理由作出以下结论：单抗特别是利妥昔单抗治疗有理由作出以下结论：单抗特别是利妥昔单抗治疗 AIHAAIHA是安全有效的方法。依据我们的用药经验应当是安全有效的方法。依据我们的用药经验应当 早治疗，在更多的有毒免疫抑制剂之前以及脾切除早治疗，在更多的有毒免疫抑制剂之前以及脾切除 之前之前。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血57 药物诱发的免疫性溶血性贫血 （DIIHA） 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血58 概 述 v药物诱发的免疫性溶血性贫血（药物诱发的免疫性溶血性贫血（DIIHADIIHA）是一种罕）是一种罕 见的病症，这

41、种疾病的诊断需要专门的实验室来提见的病症，这种疾病的诊断需要专门的实验室来提 供最佳的血清学检测。在过去的几十年里，与供最佳的血清学检测。在过去的几十年里，与 DIIHADIIHA最相关的药物以及最相关的药物以及DIIHADIIHA相关机制的假说已经相关机制的假说已经 发生了改变。发生了改变。 v目前，与目前，与DIIHADIIHA相关的最常见的药物是头孢替坦，相关的最常见的药物是头孢替坦， 头孢曲松和氧哌嗪青霉素。头孢曲松和氧哌嗪青霉素。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血59 DIIHA发病率 v通过与自身免疫性溶血性贫血（通过与自身免疫性溶血性贫血（AIHAAIHA）比较，我们粗略）比较，我们

42、粗略 的估计的估计DIIHADIIHA的发生率在的发生率在1/1001/100万人口，而后者被报道的万人口，而后者被报道的 发生率在发生率在1/81/8万人口。万人口。 v4040多年的经验告诉我们，多年的经验告诉我们，AIHAAIHA比比DIIHADIIHA常见常见1010倍。但应倍。但应 该是该是DIIHADIIHA被低估了，因为只有非常严重的溶血才会进被低估了，因为只有非常严重的溶血才会进 行适当的调查来证实某一种药物正在导致行适当的调查来证实某一种药物正在导致HAHA。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血60 v在过去的在过去的4040年里，诱发年里，诱发DIIHADIIHA的药物数量以及与

43、的药物数量以及与DIIHADIIHA相相 关的机制已经发生了变化。关的机制已经发生了变化。 v在在19671967年，只有年，只有1313种药物受牵涉；种药物受牵涉； v在在19801980年，年，3232种药物被报道；种药物被报道； v在在20072007年，我们回顾了关于年，我们回顾了关于DIIHADIIHA的报道并推断出有的报道并推断出有125125 种药物被证实能够诱发种药物被证实能够诱发DIIHADIIHA。这其中。这其中3 3组药物占主要位组药物占主要位 置：抗生素占置：抗生素占42%42%，抗炎药占，抗炎药占15%15%，抗肿瘤药占，抗肿瘤药占11%11%。主。主 要涉及的特定药

44、物发生了重大变化。要涉及的特定药物发生了重大变化。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血61 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血62 先锋霉素类抗生素 表表2显示了从显示了从1971年到年到2008年先锋类抗生素导致的年先锋类抗生素导致的DIIHA个体事件的数量。个体事件的数量。 表2：被报道的导致免疫性溶血性贫血的先锋类抗生素*（1971-2008） 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血63 v头孢替坦经常在一些手术中应用（如剖腹产手术），头孢替坦经常在一些手术中应用（如剖腹产手术）， 我们见过一些年轻健康的女性在手术头孢替坦预防我们见过一些年轻健康的女性在手术头孢替坦预防 性用药后出现血红蛋白尿、血红蛋白极低（

45、如性用药后出现血红蛋白尿、血红蛋白极低（如 4g/dl4g/dl）。这时药物经常不被怀疑，我们知道一些）。这时药物经常不被怀疑，我们知道一些 事件，在这些时间中，病人被怀疑术后感染，然后事件，在这些时间中，病人被怀疑术后感染，然后 给予更多的头孢替坦，结果导致了致命性的给予更多的头孢替坦，结果导致了致命性的HAHA（这（这 些事件经常不被发表）。些事件经常不被发表）。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血64 vFDAFDA报道了从报道了从1985-19971985-1997年的年的8585例头孢替坦导致的例头孢替坦导致的HAHA 事件，其中事件，其中18%18%（15/8515/85）是致命性的。血

46、红蛋白平）是致命性的。血红蛋白平 均降低均降低6.7g/dl6.7g/dl，平均降低到，平均降低到5.2g/dl5.2g/dl。大约一半患。大约一半患 者进行了输血治疗。出现肾功能损害的病人占者进行了输血治疗。出现肾功能损害的病人占8%8%。 59%59%的病号接受了头孢替坦预防性用药，的病号接受了头孢替坦预防性用药，50%50%的的HAHA与与 手术有关。只有手术有关。只有18%18%患者先前曾有头孢替坦用药史。患者先前曾有头孢替坦用药史。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血65 v在我们的系列研究里，头孢曲松是第二通常的引起在我们的系列研究里，头孢曲松是第二通常的引起 DIIHADIIHA的药物

47、。在用药后许多儿童发病了，其中的药物。在用药后许多儿童发病了，其中50%50% 是致命性的。通过分析是致命性的。通过分析2121个个DIIHADIIHA病人（儿童病人（儿童1515人，人， 成人成人6 6），我们发现），我们发现40%40%的儿童在用药后的儿童在用药后1H1H内出现了内出现了 溶血。溶血。62%62%病人血红蛋白降到病人血红蛋白降到5g/dl5g/dl以下，以下，20%20%降到降到 了了1g/dl1g/dl以下。这些病人中致命性以下。这些病人中致命性HAHA的发生率为的发生率为38%38%。 儿童通常有头孢曲松的用药史，儿童通常有头孢曲松的用药史，DATDAT实验通常是阳实验

48、通常是阳 性的，在病人的血清中会检测出头孢曲松抗体。性的，在病人的血清中会检测出头孢曲松抗体。HAHA 在成人通常没那么严重，血红蛋白的减少量、致命在成人通常没那么严重，血红蛋白的减少量、致命 性性HAHA的发生率都比较低，并且一般不会在用药几个的发生率都比较低，并且一般不会在用药几个 小时内发生。小时内发生。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血66 vHAHA的发生与头孢菌素类抗生素有关，特别是当头孢的发生与头孢菌素类抗生素有关，特别是当头孢 类药物用于辅助手术治疗的时候，如果术中合并输类药物用于辅助手术治疗的时候，如果术中合并输 血，往往会导致误诊。血，往往会导致误诊。 v我们有几例这样的病例，

49、病人最初都被考虑是输血我们有几例这样的病例，病人最初都被考虑是输血 引起的溶血，因为引起的溶血，因为DATDAT检测结果是阳性。很少有医检测结果是阳性。很少有医 生会考虑到病人在术中应用了与生会考虑到病人在术中应用了与HAHA相关的药物（如相关的药物（如 头孢替安）。头孢替安）。 临床医学骨髓衰竭与溶血性贫血67 v一个病人在应用头孢替坦或头孢曲松后出现了一个病人在应用头孢替坦或头孢曲松后出现了 DIIHADIIHA，能否换用其他头孢菌素类药呢？我们的答，能否换用其他头孢菌素类药呢？我们的答 案是尽量避免再用其他所有头孢菌素类抗生素，因案是尽量避免再用其他所有头孢菌素类抗生素，因 为有资料显示当病人在第一次应用头孢菌素的时候为有资料显示当病人在第一次应用头孢菌素的时候 出现出现DIIHADIIHA，第二次应用这种药物会导致更严重的，第二次应用这种药物会导致更严重的 不良反应。并且也有这样的例子，不良反应。并