血液透析血管通路的护理对策

1、 MHD:维持性透析 血管通路使用中的问题血管通路使用中的问题 血管通路维护的对策血管通路维护的对策 血管通路的概述血管通路的概述 维持性血液透析病人的生命线，维持性血液透析病人的生命线， 直接影响病人的透析质量直接影响病人的透析质量 目前尚无最理想的血管通路目前尚无最理想的血管通路 透析病人反复住院的最常见原因透析病人反复住院的最常见原因 延长通路使用寿命到底对一个血液透延长通路使用寿命到底对一个血液透 析病人有多重要？析病人有多重要？ 欧洲报道显示：欧洲报道显示：30733073例维持血透病人中，例维持血透病人中，AVF AVF 占占 85.8%85.8%（26382638例），例），AV

2、GAVG和长期留置导管占和长期留置导管占14.1%14.1%； 美国美国AVGAVG和长期留置导管和长期留置导管3030% % 20002000年上海肾透析资料显示年上海肾透析资料显示39753975例病人永久性血例病人永久性血 管通路管通路34563456例，占例，占86.9%86.9%，其中，其中AVF3354AVF3354例例 （97%97%），），AVGAVG及置管及置管7373例（例（% %）。）。 K/DOQIK/DOQI：慢性透析病人建立动静脉瘘管的优先次序：慢性透析病人建立动静脉瘘管的优先次序： AVFAVGAVFAVG长期导管长期导管; ; 非优势侧桡动脉非优势侧桡动脉头静脉

3、内瘘是头静脉内瘘是 经典的永久性通路，经典的永久性通路，95%95%尿毒症患者以此作为透析通路尿毒症患者以此作为透析通路 建立血管通路总原则：先非优势侧后优势侧，先远端后建立血管通路总原则：先非优势侧后优势侧，先远端后 近端。当上述内瘘因血管因素无法建立时，可以考虑建近端。当上述内瘘因血管因素无法建立时，可以考虑建 立立AVGAVG或长期留置导管。或长期留置导管。 理想理想 透析时足够的血流量 理想理想 使用时间足够长 理想理想 较少的并发症，美观经济 方便 病人病人 肾科医生肾科医生 肾科护士 介入医生介入医生 外科医生外科医生 系统工程系统工程 共同努力共同努力 管理的实质管理的实质 延长

4、患者血管通路的使用寿命延长患者血管通路的使用寿命 节约资源节约资源 减少因通路问题住院次数减少因通路问题住院次数 减轻患者经济负担减轻患者经济负担 较长时间顺利接受透析治疗较长时间顺利接受透析治疗 减少患者痛苦减少患者痛苦 美国国立卫生研究院（美国国立卫生研究院（NIHNIH）估计，每年因血管通路建）估计，每年因血管通路建 立和相关并发症住院的费用高达亿美元立和相关并发症住院的费用高达亿美元22。 MHD:维持性透析 血管通路使用中的问题血管通路使用中的问题 血管通路维护的对策血管通路维护的对策 血管通路概述血管通路概述 长期血管通路长期血管通路-透析血流量不足透析血流量不足-血血 栓形成栓形

5、成-静脉狭窄静脉狭窄-动脉瘤形成动脉瘤形成-可可 穿刺部位较少穿刺部位较少 半永久置管半永久置管-感染感染-导管功能不良导管功能不良- 中心静脉狭窄中心静脉狭窄 反复的血管通路血栓形成、狭窄和通路相关反复的血管通路血栓形成、狭窄和通路相关 的感染严重影响血管通路的使用寿命的感染严重影响血管通路的使用寿命-互互 为因果。为因果。 血栓形成血栓形成: :因素包括低血容量、高凝状态和中因素包括低血容量、高凝状态和中 心静脉流出道狭窄等因素。心静脉流出道狭窄等因素。 ECFV：细胞外液容量 国外文献表明，老年、移植性内瘘、促国外文献表明，老年、移植性内瘘、促 红素治疗、低蛋白血症、高纤维蛋白原红素治疗

6、、低蛋白血症、高纤维蛋白原 水平与通路失功密切相关。水平与通路失功密切相关。 血栓形成后及时的治疗是控制通路狭窄血栓形成后及时的治疗是控制通路狭窄 和延长通路寿命的重要措施。和延长通路寿命的重要措施。 ECFV：细胞外液容量 感染是血管通路另一重要并发症，是透析患者发感染是血管通路另一重要并发症，是透析患者发 病率和死亡率的主要原因。病率和死亡率的主要原因。 据报道，据报道，AVFAVF和和AVGAVG的感染率分别为的感染率分别为1 14%4%和和1111 2020，而长期导管的感染率与使用时间有关，而长期导管的感染率与使用时间有关， 3 3个月以内和个月以内和1212个月感染率分为个月感染率

7、分为 5 58 8和和5050。 文献报告文献报告3809638096例次血液透析的总感染率为透析例例次血液透析的总感染率为透析例 次，其中次，其中AVFAVF或或AVGAVG的感染率为透析例次，长期导的感染率为透析例次，长期导 管为透析例次，而临时导管为透析例次。管为透析例次，而临时导管为透析例次。 ECFV：细胞外液容量 动脉瘤形成并逐渐扩张动脉瘤形成并逐渐扩张穿刺部位减穿刺部位减 少少 小区域穿刺造成动脉瘤小区域穿刺造成动脉瘤条件差条件差透透 析龄长析龄长患者疼痛患者疼痛护士意识差护士意识差宣宣 教不够教不够止血弹力绷带过紧止血弹力绷带过紧 ECFV：细胞外液容量 MHD:维持性透析 血

8、管通路使用中的问题血管通路使用中的问题 血管通路维护的对策血管通路维护的对策 血管通路的概述血管通路的概述 严格无菌操作严格无菌操作 正确穿刺方法正确穿刺方法 准确压迫方法准确压迫方法 护士培训及病人的健康教育护士培训及病人的健康教育 护士要做护士要做 建立质量评估体系建立质量评估体系 定期监测发现静脉定期监测发现静脉 狭窄狭窄 建立问题通路数据建立问题通路数据 库库 建立监测血管通路建立监测血管通路 制度制度 培训强化护士意识培训强化护士意识 提高提高 通畅率通畅率 病人要做病人要做 透后压迫透后压迫 每天清洗内瘘每天清洗内瘘 每天检查内瘘震颤每天检查内瘘震颤 如异常及时报告如异常及时报告

9、戴口罩防感染戴口罩防感染 禁止禁止 探视探视 瘘侧不负重不压迫瘘侧不负重不压迫 监督更换穿刺点监督更换穿刺点 保护有限资源 病人血管通路功能变化的病人血管通路功能变化的第一手第一手 资料资料 做好哨兵做好哨兵 通路维护技巧通路维护技巧 ECFV：细胞外液容量 K/DOQI成熟至少 成熟至少1 1个月最好个月最好3-43-4个月个月 满足满足6 6原则原则 17 17号穿刺针首先穿刺一针号穿刺针首先穿刺一针 流量循序渐进流量循序渐进 向心穿刺，远离吻合口向心穿刺，远离吻合口 选择另外血管做静脉回路选择另外血管做静脉回路 ET: 内皮素 NO：一氧化氮 护士拔针护士拔针 完全拔出完全拔出 瞬间压迫

10、瞬间压迫 严密观察严密观察 充分止血充分止血 离开离开 电话回访电话回访 待第二次待第二次 穿刺关注穿刺关注 遵循指南标准遵循指南标准2 2个月或以上使用个月或以上使用 新瘘新瘘定人定人 定部位定部位 定穿刺针定穿刺针 定穿刺时定穿刺时 间（做标记）间（做标记） 给予首次内瘘使用宣教给予首次内瘘使用宣教 建立血管通路个体化档案建立血管通路个体化档案-表格表格 建立简单数据资料库建立简单数据资料库 建立通路监测维护制度建立通路监测维护制度 每月查房讨论每月查房讨论 定期交接班定期交接班 绘制个体化血管走形图绘制个体化血管走形图 定期超声筛查定期超声筛查 每日透前认真评估内瘘情况每日透前认真评估内

11、瘘情况 经过严格考核护士及教经过严格考核护士及教 育后的病人育后的病人 接管操作时建立足够大接管操作时建立足够大 无菌区无菌区 护士病人口罩及无菌手护士病人口罩及无菌手 套，应用一次性肝素帽套，应用一次性肝素帽 医生换药及护士接管的医生换药及护士接管的 严格无菌操作严格无菌操作 无菌无菌 屏障屏障 超声多普勒检查超声多普勒检查 护士医生重视物理评估及病人主诉护士医生重视物理评估及病人主诉 重复循环率测定重复循环率测定 透析时静脉压测定透析时静脉压测定 Kt/vKt/v透析充分性变化趋势透析充分性变化趋势 ECFV：细胞外液容量 切勿：切勿： 切勿穿紧身衣、小袖口的衬衫或戴切勿穿紧身衣、小袖口的

12、衬衫或戴 手表。手表。 切勿以切勿在血液透析中接触穿刺切勿以切勿在血液透析中接触穿刺 点的皮肤。点的皮肤。 术后的手携带重物、用来当枕头，术后的手携带重物、用来当枕头， 抽血抽血 ECFV：细胞外液容量 总是：总是： 确实做到血液透析前清洗手臂。确实做到血液透析前清洗手臂。 遵医嘱服药并做规律运动。遵医嘱服药并做规律运动。 在拔针出后和缓的压力加压止血，在拔针出后和缓的压力加压止血， 在离开血液透析室前，请工作人员在离开血液透析室前，请工作人员 确认出血已止，震颤良好，方可离确认出血已止，震颤良好，方可离 去。去。 轮换穿刺点，避免同一区域重复穿轮换穿刺点，避免同一区域重复穿 刺刺 ECFV：细胞外液容量 需要看医生的征兆：需要看医生的征兆： 肿胀、局部皮肤发红、疼痛伴寒战、肿胀、局部皮肤发红、疼痛伴寒战、 高热。高热。 扩散性的淤血扩散性的淤血 皮肤表面搏动性的硬结物皮肤表面搏动性的硬结物 手部感到冰冷、麻木、酸痛、无力手部感到冰冷、麻木、酸痛、无力 瘘管震颤消失瘘管震颤消