中医急诊临床思维培育困难及对策

1、中医急诊临床思维培育困难及对策作者：郑宏刘清泉江其敏单位：北京中医药大学东直门医院 1现状与难点分析临床的高标准要求与实习医生独立诊疗能力差之间的矛盾中医急诊学是一门跨学科、跨专业、综合性极强的临床医学，对 于中医药院校学生来说，走上临床后除了要求具有扎实的中西医基础 理论知识外，还应具备较高的中医急诊临床思维能力、急救意识和动 手能力。急诊科是医院最重要的窗口之一，也是每一名医学生重要的 实践场所，多学科、全而性的特点决定了急诊科是实习医生成长的快 速通道。急诊科的工作具有鲜明的特点，疾病的急迫性、疾病谱的广 泛性、诊疗的时限性、病情变化的不确定性等因素，导致医生缺乏足 够的时间获得病人完整

2、的病情资料，难以在短时间内作出十分准确的 诊断和治疗。另外，社会保险的不健全，医患矛盾等社会因素，也 在一定程度上对医疗行为本身产生了很大的干扰。这些特点和问题的 存在，一方面对初上临床实习的中医药院校学生提出了很高的要求, 但同时也常让学生感到茫然，甚至无从入手。之所以临床带教老师常 常感慨和抱怨实习医生能力差，是因为他们在学习阶段没有建立起足 够的中医急诊临床思维能力。怎样将基础知识和临床实践相结合2, 怎样让医学生掌握现代急诊医学的内涵3,怎样让学生尽快完成从一 名实习生向一名有经验的临床医生的转变，是急诊医学教育者应当深 入思考的问题。1.2中医急诊教学工作中存在的不足中医急诊学作为一

3、门独立的学科时间并不长，教学模式大多继承 传统中医内科学的教学方法，课堂教学往往单纯依靠教学大纲，采用 灌输式的教学方式，学生也在多年的学习生涯中养成了一种被动接受 的习惯，学习兴趣不高，但这样被动的状态到了临床实习阶段就很快 原形毕露了，具体表现为：动手能力差，主动思考能力更差，很难达 到临床对实习医生的工作要求。自20世纪初美国哈佛医学院开始用 案例教学法培养学生高层次能力并取得良好效果后，近年来，华西 医科大学应用以问题为基础的学习(PBL)原理，设计出以病例为引 导的教学法(CBS),应用于二级主干学科的教学中，本教研室也应用 CBS模式对中医急诊教学作岀了尝试，在调动学生积极性、培养

4、学生 主动思维，提高动手能力方而取得了一定效果5。但无论案例教学法 还是CBS教学模式都有其不足之处，它们的成功与否对学生的主动性 有较高的依赖，要求学生能够主动配合教师的工作。而目前学生受到 学业压力、就业压力、医患压力、还有感情恋爱压力等诸多压力的影 响6,对教师的工作很难做到从始至终的良好配合，结果常常是一部 分同学觉得从这种教学法中受益匪浅，而另一部分同学则抱怨不习惯, 没有头绪。另外，单纯的病案式教学或CBS教学也存在缺点，即它很 难象传统的课堂教学那样帮助学生建立起一个完整的知识框架。中医急诊学的高校教材也存在着内容更新缓慢的缺点，虽然以往 的中医急诊学高校教材凝聚着老一辈医学教育

5、者的心血和智慧，但急 诊医学的特点决定了其对知识更新换代快的现实要求。比如，2000 年国际上第一部心肺复苏指南得到颁布和推广，2003年的普通高校 十五规划教材还能跟得上要求，可到了 2005年国际上第二部心肺复 苏指南推广时，以前的教材就落后了，虽然2007年的普通高校十一 五规划教材得到更新，但2010年又发布了第三部心肺复苏指南，这 就要求我们必须再一次跟上国际的步伐。如此频繁的内容更新对教育 者木身提出了很高的要求，只有自身不断学习，不断提高，才能够教 会学生最先进最实用的知识。中医急诊学的教学还受到学时不足的困 扰，目前我校中医急诊学课堂授课为45学时，实习为28学时，如此 少的学

6、时造成教师只能选择一些急危重病作重点讲解，很大一部分内 容还需要学生去自学。一方面是教学过程很难把临床需要的内容全部 涵盖进去，而另一方面是学生走上临床之后遇到的问题多种多样，综 合而又复杂。因此，在学生进入临床实习阶段后，把过去那些课堂教 学的空白点，但又与临床密切相关的内容，如急救流程、社会学、伦 理学等相关内容在实习阶段补充进去就显得非常必要和迫切了。2解决方法的探讨2.1在理论课学习阶段采用案例式教学与传统课堂教学相结合的 方法首先是在传统课堂教学中建立起急诊知识的整体框架。重视导论 部分，全面介绍中医急诊的辨证特点，以及培养中医急诊思维和急救 意识的重要性。在分章节的讲解中优化教学内

7、容，既然无法短期内改 变教学学时不足的矛盾，那就在有限的学时内尽量突出重点，做好扬 弃取舍，优选内容，对临床可能会遇到的问题层层剖析，不讲则已, 既讲则透，要求学生掌握的是活的思维方法，而不是记住死的教条。 其次把部分教学内容设置为案例式教学。案例教学法是一种开放性的 教学方法，是医学教育的新趋势，通过对病案的模拟，鼓励和要求学 生提问7,让学生体会自主学习、合作学习、研究性学习、探索性学 习8。在课堂教学阶段精选一部分病例，发挥学生的主观能动性，让 学生在病案的背景下，主动参与阅读、查找资料、分组讨论、合作交 流、模拟诊断和治疗、总结评价等环节的工作，鼓励学生带着问题和 质疑学习，主动在一个

8、又一个真实的病案中运用中医特有的思维方法 寻找书木上没有的答案，从而培养学生全面、实用、贴近临床的辨证 思维观。学生参与感和积极性的提高，将在一定程度上提高临床思维 的活跃度、灵敏度和主动性。2.2在临床实习阶段和二级学科的教学中补充和强化教学内容学生在临床实习阶段最苦恼的是不知道干什么和从何入手，理论 可以背得头头是道，但一遇到真实的患者没有按照教科书上生病就开 始茫然不知所措，抓不住重点。因此有必要在临床实习阶段和二级学 科的学习中补充和强化教学内容，安排或强化实用性强的急诊学讲座, 强调急危重症教学，进一步在实践中培养学生急救意识和中医急诊临 床思维能力。比如安排实习学生参加急诊科每周进行的科内讲座，讲 座由木科的三级医师轮流主持，每次22小时，选择题目的内容围 绕着那些与学生初上临床密切相关、学生又渴望参与和了解的内容进 行，如中医急诊辨证思维、中医急诊病历书写与医疗风险防范、医患 沟通技巧、值班时可能遇到的社会问题、伦理学问题，针灸在急诊的 应用、各种常见症状的鉴别诊断、高级生命支持等等。这些教学内容 在以往的教学中并未得到强化，或散在于临床各科的教学中，有些甚 至在教学大纲中并无体现，而这些实用性很强的教学内容可以帮助学 生从疾病学、伦理学、