儿童咳嗽()(1)完整版

1、 LOGO 儿童咳嗽的认识儿童咳嗽的认识 咳嗽是小儿最常见的症状咳嗽是小儿最常见的症状 急性咳嗽急性咳嗽: :病因相对简单，主要由于呼吸道感染引病因相对简单，主要由于呼吸道感染引 起。慢性咳嗽起。慢性咳嗽: :病因较复杂病因较复杂 近年来，虽然对咳嗽重视程度提高，但对小儿近年来，虽然对咳嗽重视程度提高，但对小儿 慢性咳嗽的认识仍没有统一的标准及诊断流程，也慢性咳嗽的认识仍没有统一的标准及诊断流程，也 缺少规范的治疗，成为儿科医师面临的难点。缺少规范的治疗，成为儿科医师面临的难点。 LOGO 儿童咳嗽的中西医诊治儿童咳嗽的中西医诊治 20102010年年2 2月，国内部分中西医儿科专家就儿月，国

2、内部分中西医儿科专家就儿 童咳嗽的中西医诊治及针对目前止咳祛痰药的童咳嗽的中西医诊治及针对目前止咳祛痰药的 应用现状进行讨论，并达成共识应用现状进行讨论，并达成共识。（参见。（参见中中 国实用儿科杂志国实用儿科杂志20102010年第年第6 6期）期） 以求促成中西医对儿童咳嗽用药的基本共以求促成中西医对儿童咳嗽用药的基本共 识，将儿童咳嗽的西医诊疗与中医辨证施治相识，将儿童咳嗽的西医诊疗与中医辨证施治相 结合，规范祛痰止咳口服药的合理应用。结合，规范祛痰止咳口服药的合理应用。 LOGO 儿童呼吸系统特点与咳嗽的关系儿童呼吸系统特点与咳嗽的关系 v呼吸系统防御功能不完善呼吸系统防御功能不完善

3、v管腔狭小、黏膜柔嫩、血管丰富、易受感染管腔狭小、黏膜柔嫩、血管丰富、易受感染 v肺泡巨噬细胞吞噬能力不强肺泡巨噬细胞吞噬能力不强 v小儿免疫功能在生后小儿免疫功能在生后5 7 5 7 岁前处于低下时期岁前处于低下时期 中医：小儿脏腑娇嫩，形气未充，发病容易、传变中医：小儿脏腑娇嫩，形气未充，发病容易、传变 迅迅 速，速，“肺常不足肺常不足” LOGO 西医对慢性咳嗽的认识西医对慢性咳嗽的认识 特异性咳嗽和特异性咳嗽和非特异性咳嗽非特异性咳嗽： v婴儿期（婴儿期（ 1 1 岁）岁） v幼儿期（幼儿期（1 3 1 3 岁）岁） v学龄前期（学龄前期（3 63 6岁）岁） v学龄期（学龄期（6 6

4、 岁至青春期前）岁至青春期前） LOGO v定义：咳嗽是小儿常见的一种以咳嗽症状为：咳嗽是小儿常见的一种以咳嗽症状为 主症的肺系疾病。主症的肺系疾病。 v相当于西医学所称之气管炎、支气管炎。相当于西医学所称之气管炎、支气管炎。 v有声无痰有声无痰谓之咳，谓之咳，无声有痰无声有痰谓之嗽。谓之嗽。 LOGO 主要病机：肺失宣肃、肺气上逆主要病机：肺失宣肃、肺气上逆 外感咳嗽：外邪侵袭，肺卫受感，肺失宣降所致外感咳嗽：外邪侵袭，肺卫受感，肺失宣降所致 内伤咳嗽：由脏腑内伤而致内伤咳嗽：由脏腑内伤而致 地域特点：地域特点： 北方气候寒冷干燥的季节，多见干咳：指无痰或北方气候寒冷干燥的季节，多见干咳：指

5、无痰或 痰量甚少痰量甚少 南方潮湿多雨，多见于湿咳：南方潮湿多雨，多见于湿咳： 指咳嗽咳痰量多指咳嗽咳痰量多 LOGO 辨病治疗辨病治疗 辨证治疗辨证治疗 中医中医西医西医 儿童慢性咳嗽的治疗策略儿童慢性咳嗽的治疗策略 LOGO 咳嗽的西医诊治思路咳嗽的西医诊治思路 v慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治 疗和评估。疗和评估。 v咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳 v明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性 咳嗽可考虑使用抗菌药物咳嗽可考虑使用抗

6、菌药物 v平喘抗炎药物，主要用于平喘抗炎药物，主要用于CVACVA、EB EB 等的针对性治疗等的针对性治疗 LOGO 儿童祛痰止咳西药的合理使用原则儿童祛痰止咳西药的合理使用原则 v祛痰药祛痰药 ：宜先查明咳嗽、咳痰的原因，区别咳嗽：宜先查明咳嗽、咳痰的原因，区别咳嗽 性质和痰的性状，有针对性地选择祛痰药；祛痰药性质和痰的性状，有针对性地选择祛痰药；祛痰药 多数可致恶心、呕吐，用量不宜过大，以免导致电多数可致恶心、呕吐，用量不宜过大，以免导致电 解质紊乱。解质紊乱。 v镇咳药：儿童一般应少用镇咳药，多痰、喘息或肺镇咳药：儿童一般应少用镇咳药，多痰、喘息或肺 淤血患儿应禁用；少数剧烈咳嗽或伴有

7、胸痛和高张淤血患儿应禁用；少数剧烈咳嗽或伴有胸痛和高张 性气胸患儿，可给予镇咳药，但必须严格控制，谨性气胸患儿，可给予镇咳药，但必须严格控制，谨 慎应用慎应用 LOGO 治疗治疗-镇咳药物镇咳药物 v 儿童必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可儿童必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可 待因的复方制剂待因的复方制剂 v 美国儿科学会警示：可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽美国儿科学会警示：可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽 v WHOWHO警告：异丙嗪禁用于警告：异丙嗪禁用于2 2岁以下儿童，禁止做为镇咳药物岁以下儿童，禁止做为镇咳药物 v 慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药慢

8、性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药 v 儿童使用镇咳药儿童使用镇咳药3 7 d 3 7 d 若效果不明显，应作进一步检若效果不明显，应作进一步检 查以免漏诊、误诊查以免漏诊、误诊 LOGO 咳嗽的中医辨证论治思路咳嗽的中医辨证论治思路 风热咳嗽风热咳嗽：风热咳嗽风热咳嗽：风寒咳嗽风寒咳嗽 LOGO 咳嗽的中医辨证论治思路咳嗽的中医辨证论治思路 v风热咳嗽：风热咳嗽： 多见咳嗽、痰稠色黄难咳，伴见发热，有汗，多见咳嗽、痰稠色黄难咳，伴见发热，有汗， 咽部红赤肿痛，舌红苔薄黄。治以疏风清热，宣肺咽部红赤肿痛，舌红苔薄黄。治以疏风清热，宣肺 止咳。代表方桑菊饮加减。止咳。代表方桑菊饮加减。 v

9、常用药味有桑叶、薄荷、炒杏仁、前胡、牛蒡子等常用药味有桑叶、薄荷、炒杏仁、前胡、牛蒡子等 v中成药可选桑菊银翘散等中成药可选桑菊银翘散等 LOGO 咳嗽的中医辨证论治思路咳嗽的中医辨证论治思路 LOGO 咳嗽的中医辨证论治思路咳嗽的中医辨证论治思路 痰湿咳嗽痰湿咳嗽 阴虚咳嗽阴虚咳嗽 气虚咳嗽气虚咳嗽 LOGO 咳嗽的中医辨证论治思路咳嗽的中医辨证论治思路 LOGO 咳嗽的中医辨证论治思路咳嗽的中医辨证论治思路 痰湿咳嗽：痰湿咳嗽： 临证多见咳嗽声重、痰多色白质稀、喉间痰鸣，临证多见咳嗽声重、痰多色白质稀、喉间痰鸣， 伴见胸闷、食少、疲倦、便溏，舌淡苔白腻。治以伴见胸闷、食少、疲倦、便溏，舌淡

10、苔白腻。治以 燥湿化痰，肃肺止咳。代表方二陈汤合三子养亲汤燥湿化痰，肃肺止咳。代表方二陈汤合三子养亲汤 加减。加减。 v常用药味有制半夏、陈皮、茯苓、紫苏子、莱菔子常用药味有制半夏、陈皮、茯苓、紫苏子、莱菔子 v中成药可选化痰散、二陈丸等中成药可选化痰散、二陈丸等 LOGO 咳嗽的中医辨证论治思路咳嗽的中医辨证论治思路 阴虚咳嗽：阴虚咳嗽： 临证多见干咳无痰、痰少难咳，伴见口干、盗临证多见干咳无痰、痰少难咳，伴见口干、盗 汗、手足心热、便干、舌红少苔或苔剥脱。治以养汗、手足心热、便干、舌红少苔或苔剥脱。治以养 阴清肺润燥。代表方沙参麦冬汤加减。阴清肺润燥。代表方沙参麦冬汤加减。 常用药味有沙参

11、、麦冬、桑叶、知母常用药味有沙参、麦冬、桑叶、知母 中成药可选养阴清肺口服液、槐杞黄颗粒等中成药可选养阴清肺口服液、槐杞黄颗粒等 LOGO 咳嗽的中医辨证论治思路咳嗽的中医辨证论治思路 气虚咳嗽：气虚咳嗽： 临证多见咳嗽无力、痰稀色白，伴见神疲、自汗、临证多见咳嗽无力、痰稀色白，伴见神疲、自汗、 面白少华、少食、平素易反复感冒、舌淡苔薄白。治面白少华、少食、平素易反复感冒、舌淡苔薄白。治 以益气补肺，健脾化痰。代表方六君子汤加减。以益气补肺，健脾化痰。代表方六君子汤加减。 常用药味有黄芪、太子参、五味子、炙冬花、炙紫苑常用药味有黄芪、太子参、五味子、炙冬花、炙紫苑 中成药可选玉屏风散、童康片等

12、。中成药可选玉屏风散、童康片等。 LOGO 咳嗽的中医辨证论治思路咳嗽的中医辨证论治思路 辨证要点辨证要点 (1)(1)首先辨别首先辨别外感、内伤外感、内伤。外感咳嗽，发病较急，咳声。外感咳嗽，发病较急，咳声 高扬，病程短，伴有表证；内伤咳嗽，发病较缓，高扬，病程短，伴有表证；内伤咳嗽，发病较缓， 咳声低沉，病程较长。咳声低沉，病程较长。 (2)(2)其次辨其次辨虚实虚实。外感咳嗽多属实证；内伤咳嗽多兼有。外感咳嗽多属实证；内伤咳嗽多兼有 不同程度的里证，且常呈由实转虚或虚中夹实的证不同程度的里证，且常呈由实转虚或虚中夹实的证 候变化。候变化。 (3)(3)再次辨再次辨寒热寒热，咳嗽痰白清稀，

13、咽不红，舌质淡红，咳嗽痰白清稀，咽不红，舌质淡红， 苔薄白或白腻，多属寒证；咳嗽痰黄粘稠，咽红，苔薄白或白腻，多属寒证；咳嗽痰黄粘稠，咽红， 舌质红，苔黄腻，或见苔少，多属热证。舌质红，苔黄腻，或见苔少，多属热证。 LOGO 中成药的临床用药指导中成药的临床用药指导 v“辨证论治辨证论治”是中医的精髓，是指导临床是中医的精髓，是指导临床 诊治疾病的基本法则诊治疾病的基本法则 v“异病同治异病同治”是中医最基本的治疗原则之是中医最基本的治疗原则之 一一 LOGO 中成药的临床用药指导中成药的临床用药指导 v由感冒、支气管炎和肺炎初期所致的辨证属风热证由感冒、支气管炎和肺炎初期所致的辨证属风热证

14、者，症见咳声粗亢，痰稠色黄，伴发热、咽喉疼痛、者，症见咳声粗亢，痰稠色黄，伴发热、咽喉疼痛、 汗出口渴者，汗出口渴者， v基本治则为基本治则为“清热宣肺，止咳化痰清热宣肺，止咳化痰”， v中成药常选用中成药常选用小儿肺热咳喘口服液、羚羊清肺散、小儿肺热咳喘口服液、羚羊清肺散、 金振口服液、复方甘草合剂、蛇胆川贝液、急支糖金振口服液、复方甘草合剂、蛇胆川贝液、急支糖 浆浆等等 LOGO 中成药的临床用药指导中成药的临床用药指导 v急性支气管炎、肺炎辨证属急性支气管炎、肺炎辨证属风寒证风寒证者，症见咳嗽重者，症见咳嗽重 浊，痰稀色白，伴有头痛鼻塞，流清涕者，浊，痰稀色白，伴有头痛鼻塞，流清涕者，

15、v可选用可选用通宣理肺丸、小青龙合剂、杏苏止咳糖浆通宣理肺丸、小青龙合剂、杏苏止咳糖浆等等 LOGO 中成药的临床用药指导中成药的临床用药指导 v辨证属燥热证者，症见干咳无痰，或痰少不易咯出，辨证属燥热证者，症见干咳无痰，或痰少不易咯出， 鼻燥咽干，可选用鼻燥咽干，可选用川贝止咳露、川贝雪梨膏川贝止咳露、川贝雪梨膏等等 v辨证属痰热证者，症见咳嗽声重、痰多色黄质稠、辨证属痰热证者，症见咳嗽声重、痰多色黄质稠、 喉间痰鸣，舌淡苔黄腻者，选用喉间痰鸣，舌淡苔黄腻者，选用金振口服液、羚羊金振口服液、羚羊 清肺散清肺散等等 v咳嗽较重或剧烈咳嗽时，治以镇咳并宣肃肺气，可咳嗽较重或剧烈咳嗽时，治以镇咳并

16、宣肃肺气，可 慎用慎用强力枇粑露强力枇粑露 LOGO 上气道咳嗽综合征：上气道咳嗽综合征： （UACSUACS） 西医：西医： v变应性鼻炎患者针对性治疗如抗组胺药和白三烯受变应性鼻炎患者针对性治疗如抗组胺药和白三烯受 体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效. . v细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措 施，常用药物为阿莫西林克拉维酸钾、头孢类类。施，常用药物为阿莫西林克拉维酸钾、头孢类类。 v长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治 疗作用疗作用 中医：中医： v治以疏风

17、清热、宣肺通窍。常用药味有辛夷花、薄治以疏风清热、宣肺通窍。常用药味有辛夷花、薄 荷、黄芩、荆芥、苍耳等荷、黄芩、荆芥、苍耳等 LOGO 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA） 西医：西医： v大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张 剂剂( (2 2一受体激动剂或氨茶碱等一受体激动剂或氨茶碱等) )即可，或用两者的即可，或用两者的 复方制剂如布地奈德福莫每罗、氟替卡松沙美复方制剂如布地奈德福莫每罗、氟替卡松沙美 特罗特罗. . v治疗时间不少于治疗时间不少于8 8周。一般吸入周。一般吸入1 1周咳嗽症状改善周咳嗽症状改善, ,若若 吸入

18、支气管舒张剂和吸入支气管舒张剂和ICS 2ICS 2周症状仍不改善周症状仍不改善, ,要对病要对病 情重新评估情重新评估. . v有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVACVA有效。有效。 中医：中医： v治以化痰宣肺、降逆止咳。常用药味有炙麻黄、治以化痰宣肺、降逆止咳。常用药味有炙麻黄、 炒杏仁、前胡、苏子。调护应避免与过敏原接触炒杏仁、前胡、苏子。调护应避免与过敏原接触 LOGO 胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC） v制酸药：常选用质子泵抑制剂或制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2H2受体拮抗剂，以受体拮抗剂，以 质子泵抑制剂效果为佳质子泵抑制剂效果为

19、佳( (奥美拉唑奥美拉唑 ) ) v促胃动力药：如多潘立酮等。促胃动力药：如多潘立酮等。 v中药：调理胃肠中药：调理胃肠 LOGO 慢性咽喉炎咳嗽慢性咽喉炎咳嗽 v症见咽痒或喉痒后阵咳，迁延不愈症见咽痒或喉痒后阵咳，迁延不愈 v治以利咽止咳治以利咽止咳 v常用药味有射干、玄参、麦冬、木蝴蝶、牛常用药味有射干、玄参、麦冬、木蝴蝶、牛 蒡子等蒡子等 LOGO 咳嗽的中医特色外治法咳嗽的中医特色外治法 v穴位敷贴法：天突、肺俞、膻中穴位敷贴法：天突、肺俞、膻中 v拔罐法：风门、大椎、肺俞、膏肓拔罐法：风门、大椎、肺俞、膏肓 LOGO 中药临床应用的安全性中药临床应用的安全性 v选方用药宜性轻量小、味

20、宜辛而忌重浊，多用辛温选方用药宜性轻量小、味宜辛而忌重浊，多用辛温 开肺气，或用辛平降肺气，或用微辛而酸以敛肺气，开肺气，或用辛平降肺气，或用微辛而酸以敛肺气， 并需随症用药。并需随症用药。 v外感咳嗽：常配外感咳嗽：常配麻黄麻黄等疏风解表，使用不宜过久，等疏风解表，使用不宜过久， 以免发汗太过，耗气伤阳，日久卫表不固，易受邪以免发汗太过，耗气伤阳，日久卫表不固，易受邪 而复感。而复感。 v常用的黄芩、鱼腥草等清热解毒药多性味苦寒，易常用的黄芩、鱼腥草等清热解毒药多性味苦寒，易 伤脾胃，不宜过量久服。伤脾胃，不宜过量久服。 LOGO 中药临床应用的安全性中药临床应用的安全性 v若外邪未消，正气

21、未虚，切勿过早应用滋阴润肺补若外邪未消，正气未虚，切勿过早应用滋阴润肺补 虚之品，以免闭门留寇。虚之品，以免闭门留寇。 v小儿脏腑娇嫩，肝肾代谢功能尚未健全，药量不宜小儿脏腑娇嫩，肝肾代谢功能尚未健全，药量不宜 过大。过大。 v产地的不同，药性也存在差异。产地的不同，药性也存在差异。 川贝川贝:偏于润肺，多用于燥咳、久咳，若用川贝治疗外偏于润肺，多用于燥咳、久咳，若用川贝治疗外 感咳嗽，易致风邪郁闭，病情迁延难愈。感咳嗽，易致风邪郁闭，病情迁延难愈。 浙贝浙贝:重于宣散，多用于外感咳嗽，重于宣散，多用于外感咳嗽， LOGO 儿童咳嗽中西医诊治体会儿童咳嗽中西医诊治体会 辩证要点辩证要点 v 辩

22、病程：问明新病、久病，以定外感、内伤。辩病程：问明新病、久病，以定外感、内伤。 v 辩寒热：恶寒重、发热轻辩寒热：恶寒重、发热轻风寒风寒 发热重、恶寒轻发热重、恶寒轻风热风热 v 辩痰：干咳少痰辩痰：干咳少痰燥热（支原体感染）燥热（支原体感染） 痰白质稀痰白质稀- -寒痰寒痰 痰多痰多肺热肺热 痰黄质稠痰黄质稠- -热痰热痰 v 辩咳声：声音高亢辩咳声：声音高亢肺气上逆（实）肺气上逆（实） 声音低微声音低微脾肺气虚（虚）脾肺气虚（虚） LOGO 儿童咳嗽中西医诊治体会儿童咳嗽中西医诊治体会 v 看舌苔看舌苔 苔薄白，舌质不红苔薄白，舌质不红外感风寒外感风寒 苔薄白，舌尖红苔薄白，舌尖红外感风热

23、外感风热 舌红，苔黄厚腻舌红，苔黄厚腻痰热痰热 舌红，苔白厚腻舌红，苔白厚腻痰湿痰湿 舌红少苔舌红少苔阴虚阴虚 v 辩脉象：脉数有力辩脉象：脉数有力实证实证 脉沉无力脉沉无力虚证虚证 v 看指纹：鲜红、青紫看指纹：鲜红、青紫痰热痰热 v 大多数患儿为肺热、痰热咳嗽大多数患儿为肺热、痰热咳嗽清肺化痰清肺化痰 LOGO 病病 例例 u患儿，男，患儿，男，6岁。岁。200年年11月就诊。月就诊。 v主诉：间断咳嗽主诉：间断咳嗽2个月余，感冒及运动后咳嗽加剧，个月余，感冒及运动后咳嗽加剧， 无明显气喘，曾先后口服阿莫西林、阿奇霉素及止无明显气喘，曾先后口服阿莫西林、阿奇霉素及止 咳糖浆等治疗，无明显效

24、果。现患儿咳嗽，痰多，咳糖浆等治疗，无明显效果。现患儿咳嗽，痰多， 吐黄黏痰，鼻塞，流涕，大便干，吐黄黏痰，鼻塞，流涕，大便干，2日日1次。次。 v个人家族史：婴儿时期曾患湿疹，家族无哮喘遗传个人家族史：婴儿时期曾患湿疹，家族无哮喘遗传 病史。病史。 v查体：发育正常，咽红，双肺呼吸音清，未闻及干查体：发育正常，咽红，双肺呼吸音清，未闻及干 湿罗音，心腹（）。舌红，苔薄黄，脉滑数湿罗音，心腹（）。舌红，苔薄黄，脉滑数 。 LOGO 应做的检查？应做的检查？ 初步诊断？初步诊断？ LOGO v肺功能检测：肺功能基本正常。肺功能检测：肺功能基本正常。 v过敏原皮肤点刺试验测定：屋尘螨过敏原皮肤点刺试验测定：屋尘螨+、粉尘、粉尘 螨螨+ v外院胸片：无明显异常外院胸片：无明显异常 v诊断：西医诊断：慢性咳嗽诊断：西医诊断：慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘？咳嗽变异性哮喘？ 中医诊断：咳嗽中医诊断：咳嗽 痰热壅肺证痰热壅肺证 LOGO 顺尔宁顺尔宁 5mg Qd 美普清美普清 25ug Qn 黄芩黄芩10g 栀子栀子10g 桑白皮桑白皮10g 知母知母10g 川贝母川贝母6g 麦冬麦冬10g 瓜蒌仁瓜蒌仁15g 茯苓茯苓10g 桔梗桔梗8g 白芥子白芥子10g 胆南星胆南星6g 苍耳子苍耳子8g 7付水煎，日付水煎，日1剂，分剂，分2次服。次