围手术期抗血小板与抗凝方案调整汇编

1、 不同手术类型的出血风险 DAPT DAPT 获益与风险评估获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血 证据基础： 历时21年，35项RCT，超过225,000例患者数据 Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 阿司匹林阿司匹林 噻氯吡啶噻氯吡啶 氯吡格雷氯吡格雷 普拉格雷普拉格

2、雷 替格瑞洛替格瑞洛 被研究的DAPT时长 发表的年份 圆的大小代表样本的大小圆周颜色代表研究对象人群的类型 置入支架时有多种临床表现 临床表现为急性冠脉综合征 DAPT用于有心梗史的患者 DAPT用于一级预防 图例 2千人 5千人 1万人 2万人 RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗 DAPT的获益和风险 because continued antiplatelet therapy is also associated with increased bleeding risk, it is necessary to weigh this risk against the pote

3、ntial benefit. 由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要 将这一风险与潜在获益进行比较将这一风险与潜在获益进行比较1 1 获益获益1 1风险风险1 1 在在 PLATO PLATO 研究中观察到降低心血管死亡的显著获益研究中观察到降低心血管死亡的显著获益1 1 ： ： PLATOPLATO： ACS ACS患者中，替格瑞洛患者中，替格瑞洛90mg90mg治疗治疗1212个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21%21%（P=0.001P=0.001）2 2 Valgimigli M, e

4、t al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419（Web Addenda） Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057. 降低支架血栓降低支架血栓 降低自发心梗降低自发心梗 增加出血增加出血 DAPT：双联抗血小板治疗；ACS：急性冠脉综合征 指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分 评估风险/获益，确定双抗疗程 Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148.

5、 doi:10.1093/eurheartj/ehx419 PRECISE-DAPTPRECISE-DAPT评分评分DAPTDAPT评分评分 冠脉支架置入后DAPT持续治疗12个月无事件后评估时间 分值计算 分值范围 评估的双抗疗程 短期DAPT（3-6个月） vs. 标准/长期DAPT（12-24个月） 标准DAPT（12个月） vs. 长期DAPT（30个月） HB WBC 年龄 CrCI 出血史 对应分值 年龄 吸烟 糖尿病 心梗发病 PCI史或心梗史 紫杉醇药物洗脱支架 支架直径3mm CHF或LVEF30% 静脉支架 0100分-210分 进行决策的阈值 建议 分值25短期DAPT

6、分值25标准/长期DAPT 分值2长期DAPT 分值12DAPT12个月个月 推荐等级推荐等级IIbIIb C C SCADSCAD 药物治疗药物治疗 高出血风险 否是 1212个月个月DAPTDAPT 推荐等级推荐等级I I A A 1 1个月个月 DAPTDAPT 推荐等级推荐等级IIaIIa C C 或 或 DAPT12DAPT12个月个月 推荐等级推荐等级IIbIIb B B 无DAPT指 征，除非 伴随或之 前存在 DAPT指征 DAPT：双联抗血小板治疗；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；SCAD：稳定性冠状动脉疾病； ACS：急性冠脉综合征；DES：药物

7、洗脱支架；BMS：裸金属支架；DCB：药物涂层球囊 SCADACS 支架相关再发缺血事件的高风险特征 之前足量抗血小板治疗情况下发生过支架血栓 仅存的一支通畅冠脉血管置入支架 弥漫性多支血管病变，尤其是糖尿病患者中 置入至少3个支架 慢性肾脏疾病（如内生肌酐清除率60mm 慢性完全性闭塞病变（CTO）的治疗 Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 DAPT DAPT 获益与风险评估获益与风险评估 PCIPCI术后择期非心脏手术的术后择期非心脏手术的DAPTDA

8、PT管理管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血 接受择期手术患者停用DAPT和恢复DAPT时间 Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 DAPT：双联抗血小板治疗 外科术前停用外科术前停用P2YP2Y12 12抑制剂，替格瑞洛应在术前至少 抑制剂，替格瑞洛应在术前至少3 3天停用，氯吡天停用，氯吡 格雷应在术前至少格雷应在术

9、前至少5 5天停用，普拉格雷应在术前至少天停用，普拉格雷应在术前至少7 7天停用天停用 IIaB 替格瑞洛替格瑞洛2 2 普拉格雷普拉格雷 普拉格雷普拉格雷2 2 阿司匹林阿司匹林1 1 停用停用P2YP2Y12 12抑制剂的最少天数 抑制剂的最少天数手术后天数手术后天数 预期平均血小板功能恢复时间预期平均血小板功能恢复时间 1 1 决定停用阿司匹林时应考虑到外科手术出血风险的个体差异决定停用阿司匹林时应考虑到外科手术出血风险的个体差异 2 2 不需要口服抗凝药的患者中不需要口服抗凝药的患者中 氯吡格雷氯吡格雷 替格瑞洛替格瑞洛 STOP STOP STOP 氯吡格雷氯吡格雷 DAPT DAP

10、T 获益与风险评估获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低降低DAPTDAPT出血风险的策略及出血后的处理出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血 指南对降低DAPT出血风险的推荐 *虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是有奥美拉唑研究获得，基于药物-药物相互作 用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮托拉唑和雷贝 拉唑的药物相互作用倾向最低 Valgimigli M, et al. European Heart Journal

11、 (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 推荐 如果术者是经桡动脉的专业术者，推荐经桡动脉而非股动脉 接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林日剂量75-100mg 推荐推荐DAPTDAPT治疗联用治疗联用PPIPPI* * 不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗 从从IIaIIa类提升为类提升为I I类推荐类推荐 DAPT：双联抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂 DAPT+/-OAC治疗期间的出血管 理 轻微出血轻微出血 任何无需药物干预或进一步 评估的出血 如：皮肤淤血或瘀斑、 患者自行处理的鼻出血、 非常小的结膜出血 持续

12、持续 DAPT DAPT 治疗治疗 Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 DAPT：双联抗血小板治疗； OAC：口服抗凝血药物 考虑持续 OAC 或隔次用药 让患者放心 识别可能的预防策略并与患者讨论 告诉患者药物依从性的重要意义 DAPT管理 OAC管理 一般管理 图例 DAPT+/-OAC治疗期间的出血管 理 小出血小出血 任何需要医疗照顾但无需住 院的出血 如：无法自我解决的鼻出血、 中度结膜出血、无明显失血 的泌尿生殖道出血或上/下 消化道出血、轻微

13、咳血 持续持续 DAPT DAPT 治疗治疗 考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂 （如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤 其再次发生出血时 Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 DAPT：双联抗血小板治疗； OAC：口服抗凝血药物；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型口服康宁血药物 识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔 疮、肿瘤）并进行可能的治疗 如果之前未使用PPI，加用PPI 告诉患者药物依从性的重要意义 D

14、APT管理 OAC管理 一般管理 图例 考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非极 高危血栓风险 如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂 目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂 量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置） 接受三联治疗者考虑改为双联治疗，优选氯吡格雷 +OAC 使用双联治疗者，考虑停用抗血小板治疗 DAPT+/-OAC治疗期间的出血管 理 中度出血中度出血 任何出血导致血红蛋白丢失 3g/dl和/或需要住院，血 流动力学稳定，不会快速进 展 如：泌尿生殖道出血或上/ 下消化道出血失血显著，需 要输血 使用使用SAPT SAPT 治疗

15、，优选治疗，优选P2YP2Y12 12抑制剂，尤其在上消 抑制剂，尤其在上消 化出血患者化出血患者 认为安全后尽快恢复认为安全后尽快恢复DAPTDAPT 考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其再 次发生出血时 Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 DAPT：双联抗血小板治疗； OAC：口服抗凝血药物；SAPT：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂 三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC 发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPI 识别与出

16、血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿 瘤）并进行可能的治疗 告诉患者药物依从性的重要意义 DAPT管理 OAC管理 一般管理 图例 DAPT+/-OAC治疗期间的出血管 理 危及生命的出血危及生命的出血 严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中 严重出血严重出血 任何严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中任何严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中 如：严重泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血 如：大量明显泌尿生殖系统、呼吸道或上/下 消化道出血，活动性颅内，脊髓或眼内出血， 或导致血液动力学不稳定的任何出血 立即停用所有抗栓药物 一旦出血停止，再

17、次评估需要一旦出血停止，再次评估需要DAPTDAPT还是还是SAPTSAPT， SAPTSAPT优选优选P2YP2Y12 12抑制剂，尤其在上消化道出 抑制剂，尤其在上消化道出 血的患者中血的患者中 停用OAC或使用OAC逆转剂 低血压时给予补液 不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注 血小板输注 发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI 如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源 考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的 患者中 治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物 一旦出血停止，再次评估需要一旦出血停止，再次评估需要DAPTDAPT还是还是SAPTSAPT治

18、疗，优选治疗，优选P2YP2Y12 12抑制剂， 抑制剂， 尤其在上消化道出血的患者中尤其在上消化道出血的患者中 再次启动DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从 替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时 考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非血栓风险巨大（如 二尖瓣机械性心脏瓣膜、心脏辅助装置） 如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0- 2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或 心脏辅助装置） 接受三联治疗者考虑改为氯吡格雷+OAC双联治疗，患者使用双联治疗 时，如果认为安全可考虑停

19、用抗血小板治疗 发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI 血红蛋白2倍正常值，150mg 76秒，110mg 61秒 -IIa因子活性 如何检测利伐沙班抗凝作用？ -凝血酶原时间（prothrombin time，PT） -抗Xa因子活性：监测利伐沙班血药浓度（20500 g/l） 不检测不调整剂量 达比加群：选择合适的剂量 EU 危险因素包括： 既往卒中, 短暂脑缺血发作, 或全身性栓塞 左室射血分数40 有症状心衰 NYHA 2级 年龄75 岁 年龄 65 岁且伴如下疾病: 糖尿病, 冠心病, 或高血压 50 mL/min 年龄 75岁 卒中高风险的患者 评估 CrCl EU的禁忌 (在美国，

20、如果 CrCL 1530 mL/min，75 mg BID ) 80 岁 推荐推荐剂剂量量 可考可考虑剂虑剂量量 2012 欧洲说明书 高出血风险见下一张 30 肾脏功能影响NOAC的使用 药剂CrCl (ml/min)剂量1 利伐沙班利伐沙班 5020 mg OD 15-4915 mg OD 15未批准未批准 达比加群达比加群 50150 mg BID 3049110 mg BID* 30未批准未批准 Heidbuchel H 等人Europace 2013;15:625-651. Camm AJ 等人。Europace 2012;14:1385-1413. *如果病人是“出血高危”在修订版

21、指南中推荐 110 mg BID2 21 华法林相关出血： -任意出血：13%-25.8% -大出血: 1.3%-7.2% -ICH: 0.3%-2.5% NOAC与华法林出血“谱”不同： -更少致死性出血更少致死性出血 -更少出血性脑卒中更少出血性脑卒中 -关注消化道出血 患者特征及疾病： -泌尿生殖系统、衰弱 -房颤 vs. 肺栓塞/DVT OAC相关出血风险：变化相关出血风险：变化 Guo Y, et al.Pol Arch Med Wewn. 2012 Guo Y, et al.Hosp Pract (1995). 2013 Vanassche et al, Thrombosis an

22、d Haemostasis, 2014 84,540 84,540 房颤患者，房颤患者，4781 4781 出血事件出血事件 DAPT 获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血 对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前 5 天停用（1C），复查INR1.5；术后 1224 小时重新开始 VKA 治疗 围手术期终止华法林的时机 建议在对有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗：建议在对

23、有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗： 前三个月内的栓塞中风或全身栓塞事件 机械二尖瓣 机械主动脉瓣和额外的卒中危险因素 心房颤动和中风风险很高（例如，CHADS 2 评分为 56 分，前 12 周发生过中风或全身栓塞） 前三个月内有 VTE 近期冠状动脉支架置入术（前 12 周） 慢性抗凝中断期间的先前血栓栓塞 对于大多数其他患有心房颤动的患者（尤其是较低的 CHADS 2 或 CHA2DS 2 -VASc 评分患 者），不建议使用桥接抗凝。 有较高血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、房颤（AF）或静脉血栓栓塞（VTE）患者，应采用普通肝素 （UFH）静脉注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射

24、的方式进行桥接治疗 如果患者采用 UFH 作为桥接治疗，应在术前 46 小时停止 UFH 治疗 如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗，应在术前约 24 小时最后一次给药 如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗并且接受出血风险较高的手术，应在术后 4872 小时开始重新给药 对于有中等血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者，应根据个体风险以及手术或介入的性质考 虑是否桥接治疗。 有较低血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者不需要接受桥接治疗。 需要接受牙科操作的 VKA 治疗患者应继续 VKA 治疗并联合口服促止血药，或者在牙科操作前 23 天停用 VKA。 桥接治

25、疗：桥接治疗： 围手术期终止 NOACs 的时机 围手术期术后恢复使用 NOACs 的时机 DAPT 获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血 39 华法林出血时的处理流程 2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识 2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识 严重出血严重出血 （无论（无论INRINR水平如何）水平如何） 停用华法林停用华法林 肌肉注射维生素肌肉注射维生素K K1 1（5mg5m

26、g） 输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子 VIIaVIIa 随时监测随时监测INRINR 病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性 注：维生素K1可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K1可能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K1。当 应用大剂量维生素K1后继续应用华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应 23 40 NOACs：停药是最好的拮抗 维生素K解毒剂后 逆转速率：24小时 中止中

27、止 VKAVKA 中止单独VKA 治疗：3642 小时 上次剂量之后上次剂量之后NOACsNOACs的影响的影响 达比加群：上次剂量后半衰期：12-17小时 利伐沙班：上次剂量后半衰期：5-9小时（年轻人）/11-13小 时（老年人） +PCC+PCCPCC逆转速率 6 小时 Heidbuchel H et al. Eur Heart J 2013;34:20942106. 048361224 上次剂量的时间 +PCC+PCC 半衰期后 中止中止 VKAVKA + + 维生素维生素 K K 时间时间 ( (时时) ) 25 41 NOAC 出血的应对（EHRA推荐) 延迟或停用下次用药 再次考虑合并药物 考虑考虑 PCC 25 U/kg; 必要时重复 1/2次 aPCC 50 IU/kg; 最高 200 IU/kg/day rFVIIa 90 g/kg 支持措施： 机械压迫 外科止血 液体替代(需要时用胶体液) 需要时RBC输注 FFP (血浆扩容) 输注血小板 (如果血小板低于60109/L) 额外的仅适用于额外的仅适用于达比加群：达比加群： 保持足够尿量 可以考虑透析 轻微出血中到重度出血危及生命的出血 + + NOAC 出血 + +