外科学课件：结肠癌

1、结肠癌结肠癌 病病 因因 遗传因素遗传因素 家族性腺瘤性息肉病（家族性腺瘤性息肉病（FPA） 遗传性非息肉病性结肠癌遗传性非息肉病性结肠癌 癌前病变癌前病变 腺瘤（绒毛状腺瘤）腺瘤（绒毛状腺瘤） 正常粘膜正常粘膜腺瘤腺瘤癌变癌变 长期高脂高蛋白饮食，缺乏新鲜长期高脂高蛋白饮食，缺乏新鲜 蔬菜和纤维食品；缺乏适度的体蔬菜和纤维食品；缺乏适度的体 力活动力活动 1 2 3 结肠的慢性炎症：结肠的慢性炎症： 溃疡性结肠炎、血吸虫病溃疡性结肠炎、血吸虫病 1 4 癌的发生发展癌的发生发展 癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多 基因参与的细胞遗传性疾病基因参与的细胞遗

2、传性疾病 包括癌基因激活（包括癌基因激活（K-ras、EGFR）、抑）、抑 癌基因失活（癌基因失活（APC、P53）、错配修复基）、错配修复基 因突变（因突变（HMSHI）及基因过度表达（）及基因过度表达（ COX-2、CD44v） 病理与分型病理与分型 ( (一一) )大体分型大体分型 隆起型：隆起型：好发于右侧，向腔内生长好发于右侧，向腔内生长 溃疡型：溃疡型：向肠壁深层生长并向周围向肠壁深层生长并向周围 浸润浸润 浸润型：浸润型：好发于左侧，沿肠壁浸润，好发于左侧，沿肠壁浸润， 容易引起肠腔狭窄、肠梗阻容易引起肠腔狭窄、肠梗阻 最常见，早期形成溃最常见，早期形成溃 疡，向肠壁深层浸疡，向

3、肠壁深层浸 润生长，恶性程度润生长，恶性程度 高，转移早，预后高，转移早，预后 差；差； 多见于左半结肠，多见于左半结肠， 沿肠壁浸润生长，沿肠壁浸润生长， 至肠腔狭窄引起至肠腔狭窄引起 梗阻，恶性程度梗阻，恶性程度 高，转移早、预高，转移早、预 后差。后差。 溃疡型溃疡型 肿块型肿块型 浸润型浸润型 好发于右半结肠，呈好发于右半结肠，呈 菜花状向肠腔内突出菜花状向肠腔内突出 ，易溃破，较少向周，易溃破，较少向周 围浸润，恶性程度低围浸润，恶性程度低 ，预后较好，预后较好 病理病理 腺鳞癌：腺鳞癌：肿瘤由腺肿瘤由腺 癌细胞和鳞癌细胞癌细胞和鳞癌细胞 构成，主要见于直构成，主要见于直 肠下段和肛

4、管。肠下段和肛管。 管状腺癌，最常见管状腺癌，最常见 临床病理分期Dukes改良分期 A期：癌肿局限于肠壁，分三期期：癌肿局限于肠壁，分三期 A1A1：黏膜或黏膜下层：黏膜或黏膜下层 A2A2：肠壁浅肌层：肠壁浅肌层 A3A3：肠壁深肌层：肠壁深肌层 B期：癌肿期：癌肿穿透肠壁穿透肠壁或侵及肠壁外组织、器官，或侵及肠壁外组织、器官， 尚能整块切除，尚能整块切除，无淋巴结转移无淋巴结转移 C期：癌肿侵及肠壁任何一层，期：癌肿侵及肠壁任何一层，有淋巴结转移有淋巴结转移 C1:C1:结肠壁及结肠旁；结肠壁及结肠旁；C2:C2:系膜及系膜根部系膜及系膜根部 D期：有远处转移或腹腔转移或广泛浸润，侵期：

5、有远处转移或腹腔转移或广泛浸润，侵 及邻近脏器及邻近脏器 临床病理分期TNM分期分期 T- -原发肿瘤原发肿瘤 N- -区域淋巴结区域淋巴结 M- -远处转移远处转移 T:原发肿瘤原发肿瘤 vT T分类浸润深度分类浸润深度 TX TX 癌浸润深度不明者癌浸润深度不明者 T0 T0 无癌无癌 Tis Tis 原位癌原位癌 T1 T1 癌局限于黏膜（癌局限于黏膜（M M）或黏膜下层（）或黏膜下层（SMSM） T2 T2 固有肌层（固有肌层（MPMP） T3 T3 浆膜下组织（浆膜下组织（SSSS）或无腹膜覆盖的结直肠旁）或无腹膜覆盖的结直肠旁 组织组织 T4 T4 穿透脏层腹膜，或波及其他脏器或组

6、织穿透脏层腹膜，或波及其他脏器或组织 N:区域淋巴结区域淋巴结 vNX NX 区域淋巴结转移有无不明确者区域淋巴结转移有无不明确者 N0 N0 区域淋巴结无转移区域淋巴结无转移 N1 N1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移1313枚枚 N2 N2 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 4 4枚枚 M：远处转移远处转移 vMX:MX:转移不明确者转移不明确者 M0 M0：无远处转移：无远处转移 M1 M1：有远处转移：有远处转移 扩散和转移方式扩散和转移方式 直接浸润：膀胱、子宫、肝、肾、输尿管等直接浸润：膀胱、子宫、肝、肾、输尿管等 淋巴转移：结肠壁、结肠旁、淋巴转移：结肠壁、结肠旁、 肠系膜血管周围、肠

7、系膜血管根部肠系膜血管周围、肠系膜血管根部 血行转移：血行转移：肝肝和肺、骨为常见部位。和肺、骨为常见部位。 种植播散：大网膜、腹膜结节。种植播散：大网膜、腹膜结节。Krukenberg瘤瘤 临床表现临床表现 （一）结肠癌（一）结肠癌 （1 1）排便习惯与粪便性状的改变排便习惯与粪便性状的改变：最早出现最早出现 表现为表现为大便次数增多大便次数增多，粪便不成形或稀便；，粪便不成形或稀便； 病情发展出现部分肠梗阻时病情发展出现部分肠梗阻时腹泻与便秘交替腹泻与便秘交替 癌肿表面溃疡出血及感染癌肿表面溃疡出血及感染便中带血、脓或黏液便中带血、脓或黏液 便便 （2 2）腹痛腹痛：早期症状：早期症状 持

8、续性隐痛、腹部不适或腹胀感持续性隐痛、腹部不适或腹胀感 肠梗阻时加剧或为阵发性腹痛肠梗阻时加剧或为阵发性腹痛 临床表现临床表现 （3 3）腹部肿块腹部肿块：瘤体本身瘤体本身或积粪，癌肿穿透或积粪，癌肿穿透 并感染并感染肿块固定，压痛肿块固定，压痛 （4 4）肠梗阻症状肠梗阻症状：中晚期，慢性低位不完全：中晚期，慢性低位不完全 肠梗阻；左侧结肠癌肠梗阻；左侧结肠癌急性完全性结肠梗阻急性完全性结肠梗阻 （5 5）全身症状全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热：贫血、消瘦、乏力、低热 肿瘤破溃感染、失血肿瘤破溃感染、失血；晚期肝大、黄疸、；晚期肝大、黄疸、 水肿、腹水、锁骨上淋巴结肿大及恶病质水肿、腹水、

9、锁骨上淋巴结肿大及恶病质 因癌肿部位及病理类型不同，临床表现不同因癌肿部位及病理类型不同，临床表现不同 右半结肠癌右半结肠癌 右半结肠癌：右半结肠癌：全身症状为主全身症状为主 一般右半结肠肠腔较宽大，粪便较稀，结肠血运一般右半结肠肠腔较宽大，粪便较稀，结肠血运 及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为肿块型，易及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为肿块型，易 溃烂坏死致出血感染，故临床以溃烂坏死致出血感染，故临床以全身症状、贫全身症状、贫 血、腹部包块血、腹部包块为主要症状，肠梗阻症状不明显。为主要症状，肠梗阻症状不明显。 左半结肠癌左半结肠癌 左半结肠癌：左半结肠癌：肠梗阻、便秘、腹泻、便血肠梗阻、便秘、

10、腹泻、便血等等 症状为主。症状为主。 左半结肠肠腔相对狭窄，粪便成形，癌肿多为浸左半结肠肠腔相对狭窄，粪便成形，癌肿多为浸 润型，肠腔常环状狭窄，较早出现润型，肠腔常环状狭窄，较早出现肠梗阻肠梗阻症状，症状， 临床表现以不完全性或完全性低位肠梗阻为主，临床表现以不完全性或完全性低位肠梗阻为主， 伴有伴有腹泻，便秘，黏液血便腹泻，便秘，黏液血便等症状。等症状。 诊断诊断 高危人群：凡高危人群：凡40岁以上有以下任一表现者应列岁以上有以下任一表现者应列 为高危人群：为高危人群： I级亲属有结直肠癌史者；级亲属有结直肠癌史者； 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 大便隐血试验阳

11、性者；大便隐血试验阳性者； 以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢 性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤 史。史。 辅助检查辅助检查 大便隐血试验：多呈阳性大便隐血试验：多呈阳性 钡灌肠或气钡双重对比造影；钡灌肠或气钡双重对比造影； B B超、超、CTCT检查和检查和PET-CT PET-CT 检查检查 纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查-最有效、可靠的方法最有效、可靠的方法 CEACEA测定（癌胚抗原）用于判断病人预后和复发。测定（癌胚抗原）用于判断病人预后和复发。 处理原则处理原则 以手术切除为主的综合治疗以手术切

12、除为主的综合治疗 1、外科治疗、外科治疗 是结直肠癌的主要治疗方法是结直肠癌的主要治疗方法 术前肠道准备术前肠道准备 目的：排空肠道，减少细菌量，利于操作，目的：排空肠道，减少细菌量，利于操作， 减少术后感染和吻合口漏减少术后感染和吻合口漏 具体措施：具体措施： 控制饮食：控制饮食：术前术前3日进少渣半流质饮食，日进少渣半流质饮食， 如稀饭、蒸蛋；术前如稀饭、蒸蛋；术前12日起进无渣流质日起进无渣流质 肠道排空：肠道排空：术前术前1日日 ，全肠道灌洗法（复，全肠道灌洗法（复 方聚乙二醇电解质散方聚乙二醇电解质散2000-3000ml） 肠道抗生素肠道抗生素：术前：术前1日日,甲硝唑、新霉素甲硝

13、唑、新霉素 处理原则处理原则 （1）结肠癌根治术：）结肠癌根治术：根据癌肿部位，可选择根据癌肿部位，可选择 右半结肠切除术右半结肠切除术 横结肠切除术横结肠切除术 左半结肠切除术左半结肠切除术 乙状结肠切除术乙状结肠切除术 无瘤操作技术无瘤操作技术 纱布条结扎肿瘤近远端肠管纱布条结扎肿瘤近远端肠管 结扎血管结扎血管 纱布包裹肿瘤纱布包裹肿瘤 肠腔内放入化疗药物肠腔内放入化疗药物 勿过多挤压肿瘤。勿过多挤压肿瘤。 结肠癌伴急性肠梗阻结肠癌伴急性肠梗阻 右半：右半：一期右半结肠切除术一期右半结肠切除术；不能切除者，行；不能切除者，行回回 肠横结肠短路肠横结肠短路术术 左半：左半：一期切除造口术，二

14、期复瘘一期切除造口术，二期复瘘；不能切除者，；不能切除者， 行行横结肠造口横结肠造口术术 原因：原因： 梗阻时近远端肠管口径相差大梗阻时近远端肠管口径相差大 梗阻近端积存大量的粪便不易术中减除梗阻近端积存大量的粪便不易术中减除 梗阻肠段明显炎症水肿梗阻肠段明显炎症水肿 结肠结肠结肠或结肠结肠或结肠直肠吻合口血供不及小直肠吻合口血供不及小 肠肠结肠吻合口结肠吻合口 化疗化疗 5-Fu为基础用药为基础用药 （氟铁龙、卡培他滨（希罗达）（氟铁龙、卡培他滨（希罗达） FOLFOXFOLFOX：5-Fu+5-Fu+亚叶酸钙亚叶酸钙+ +奥沙利铂奥沙利铂 XELOX:希罗达希罗达+奥沙利铂奥沙利铂 预防预防 一级预防：病因预防一级预防：病因