高血压治疗策略的完整版

1、 l1987年英国学者Cruickshank第1次提出J型曲 钱（当冠心病患者舒张压80时，发生心梗和死亡的 风险）。 l2002年后J型曲线曾被否定（血压越低，风险越 低）。 l然而把2001年以前的研究放在一起分析，可见：当干 预组与对照组差别在15时，获益非常明显;当差别15 时，获益没进一步：当差别25时，风险。说明： 血压不一定越低越好。 l今年公布的一些大型临床研究对目前伴糖尿病 降压目标提出挑战。 l在心血管终点事件方面，强化降 压带来了10%的获益，但这种获 益几乎全部来自于脑卒中风险的 下降，并且在脑卒中死亡率下降 的同时，冠心病和非心血管事件 的死亡率却明显增高。 l张维忠

2、建议：2010中国新高血压防治 指南对高血压控制目标值: 一般高血压140/90 老年收缩高血压150/90 糖尿病或冠心病130-139/80-85 慢性肾病130/80（合并大量尿蛋白者， 血压控制可更加严格） lSHEP对老年收缩期高血压进行的 降压研究，发现舒张压下降过多， 脑卒中、冠心病等各种心血管病 发生率反而增加，而且还有量效 关系，即舒张压=70 mm Hg时心血 管事件增加已很明显，若低于50 mm Hg，危险增加2倍。 l对l 270名老年人（入选时均无认知障碍） 6年前瞻性研究提示：在随访过程中，发 现低舒张压(舒张压6565 mm Hg)与阿尔 茨海默病及痴呆的发生相关

3、。 l老年人血压的过度下降，尤其是下降太快太快，或 产生体位性低血压，可能导致脑血流灌注不足， 脑组织缺血，会进一步引起大脑神经组织易损 区域缺血性病变，尤其是watershed区，导致 白质脱髓鞘病变白质疏松症，这可能是低舒张 压导致认识功能障碍及痴呆的发病机制。 “对于脉压大的老年患者， 降低收缩压往往容易引起舒 张压过低(60 mm Hg)，医 生应该仔细观察患者是否出 现不利的症状”。“舒张压 低于60mm Hg时应该引起警 惕”。 l老年人常见的脉压增大是心脑血管疾病的独立危险 因子，而舒张压过低又是脉压增大的最常见原因 。 l脉压每升高10mmg，心力衰竭的危险性升高14。因 而脉

4、压的预测作用强于收缩压。 l接受积极治疗的高血压患者舒张压越低、脉压越大， 脑卒中发生率越高；舒张压下降引起脉压增加，脉 压每增加10mmHg，脑卒中风险增加24。因此舒张 压低于70mmHg时，收缩压降低获得的益处将被抵消。 l脉压增加是颈动脉狭窄的独立预测因素，脉压 60mmHg病人，颈动脉粥样硬化程度加重。 l不仅要降低血压不仅要降低血压 ，更要改善大动脉弹，更要改善大动脉弹 性性 ，降低动脉僵硬度，降低动脉僵硬度 l希望希望选择性地降低升高的收缩压、不降选择性地降低升高的收缩压、不降 低甚至适当提高过低的舒张压，从而缩低甚至适当提高过低的舒张压，从而缩 小脉压差小脉压差 l1.1.硝酸

5、酯（硝酸酯（降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发挥作用较快。降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发挥作用较快。 用用5-5-单硝酸异山梨酯治疗，收缩压下降单硝酸异山梨酯治疗，收缩压下降16mmHg16mmHg，脉压减少，脉压减少13mmHg13mmHg ） l2.2.他汀他汀 l3.ACEI3.ACEI l4.CCB4.CCB l5.5.利尿剂利尿剂 l6.醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 l7.7.降低高同型半胱氨酸血症的药物降低高同型半胱氨酸血症的药物( (长期补充叶酸 和维生素B6) ) 非杓型非杓型血压昼夜 节律患者 晨起服药组(7：00-10：00服药） 晚上服药组(19：00-22：00服药

6、） 随机随机 施慧达2 5mgd 5mgd 48周 结果结果 晚上服药组的夜间血压达标率更高 61.5% VS 28.6% 晚上服药组纠正血压昼夜节律异常比例更高（由非 杓型纠正为杓型的比例：46.2% VS 17.9% 目前的大部分长效降血压药物并不能 如商家宣称的那样24h平稳降血压，使得 药物作用的最后几个小时出现降血压作 用下降的现象，特别使夜间血压控制不 良、晨冲现象得不到有效的控制，反而 使一部分杓型高血压患者转变为非杓型 高血压患者，进一步增加了靶器官损害 的危险性。 lCCB: 尼群地平晚间服对夜间血压控制更明显，能 升高昼夜血压比值；就寝时比早晨服用硝苯 地平的降压效果大且不

7、良反应少。 lACEI 大部分ACEI傍晚服药对夜间血压影响明显， 使非杓型血压模式趋于正常。 lARB 睡前服缬沙坦使昼夜血压比值升高6，而 早上服药却使昼夜血压比值下降7 69的难治性高血压患者为非杓型高 血压模式，而非杓型高血压的发生很大 比例与降血压药物不能真正覆盖24 h有关。 最近的一项研究共纳入700例难治性高 血压患者，结果显示与早晨服用药物相 比，夜间服用降血压药物可使血压得到夜间服用降血压药物可使血压得到 控制的人数增加控制的人数增加1倍，使非杓型高血压的倍，使非杓型高血压的 控制率明显增加控制率明显增加(43对18) l淡化降压的一线治疗,强化联合治 疗 lB-B退出一线

8、 l利尿剂物美价廉；一线地位不可 动摇 l2005年Lindholm的一项荟萃分析表明：BB（阿（阿 替洛尔为主）组卒中发生的危险比其它药物治替洛尔为主）组卒中发生的危险比其它药物治 疗组高疗组高16% l同年发表的ACCOT试验BB+D组和对照组组和对照组 CCB+ACEI相比，因心血管病死亡明显增加而相比，因心血管病死亡明显增加而 提前终止试验提前终止试验 l2008年Bangalore发表一项系统回顾分析显示： 并非高血压患者用并非高血压患者用BB降低心率就可降低心血降低心率就可降低心血 管事件和死亡，反而心率越慢，风险却增加管事件和死亡，反而心率越慢，风险却增加 l2009年IPPPS

9、H 和MRC研究表明：BB增增 加了吸烟的高血压患者的冠心病风险加了吸烟的高血压患者的冠心病风险 （冠脉事件与安慰剂比，增加了（冠脉事件与安慰剂比，增加了10-38%） l吸烟可升高血浆儿茶酚胺水平，心肌耗 氧量增加。这种情况下使用BB阻断 受体 后 收缩作用不再受限而导致外周血管压 力显著升高，进一步加重了心肌缺血的 后果。 l有荟萃分析发现-B在预防卒中方面显著劣于其他药物，对 预防心衰的发生没有优势 ，对单纯高血压患者用-B甚至增 加风险 （与ACEI、D、CCB相比，-B只降低了肱动脉 压而对中心动脉血压的降压作用显著弱于其他药物）。 l对上述结论，争议较大争议较大。 l但以下意见应遵

10、守： 无并发症的老年高血压患者不首选-B。 伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者不推荐-B作为初始治疗药 物。 应避免-B与大剂量噻嗪类利尿剂联合使用。 -B无类效应，不选缺乏心血管保护作用的阿替洛尔 等。 l合并快速型心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神经活件增 高、高循环动力状态的高血压患者，-B的作用非常重要 。 l在崇尚高贵的年代，流行着“便宜 无好货”的说法，利尿类降压药一 度被怀疑为“明日黄花” l2010年中国心脏大会上，ALLHAT 的主要研究者Paul K Whelton教授公 布的最新数据稳固了利尿剂的一线 降压地位 lALLHAT在北美623个中心纳入42418例，随机 分

11、氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利和控释多沙 唑嗪4组。唑嗪被提前终止。结果：三组的 主要终点事件无显著差异（结果不受种族、 性别和是否合并糖尿病的影响）；但在减少 脑卒中和复合冠心病事件方面，赖诺普利不 如氯噻酮（氨氯地平和氯噻酮之间无差异）； 在心衰发生率方面，后两组显著高于氯噻酮 组。 lALLHAT试验结束后，研究者继续对2万余例进 行了8.8年随访，结果三组的主要终点事件仍 无显著差异。 l三组新发糖尿病方面，氯噻酮虽有增加趋势 （无统计学显著差异），但利尿剂导致的高血 糖是相对良性的，可能由于失钾所致，并不是 由于胰岛素抵抗所致。和氨氯地平、赖诺普利 相比，致死性、非致死性冠心病和致死性、

12、非 致死性心血管事件发生率最低。 降压药物的联合应用 2003欧洲高血压指南 利利尿尿剂剂 AIIA CCB ACEI 阻阻滞滞剂剂 阻阻滞滞剂剂 有有效效且且耐耐受受性性好好 按按需需使使用用和和3-4药药联联用用 D -B -B ACEI ARB CCB l利尿剂+阻滞剂 l利尿剂利尿剂+ACEI或或ARB lCCB +ACEI或或ARB lCCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)+ 阻滞剂阻滞剂 l利尿剂利尿剂+ CCB l阻滞剂+阻滞剂 中国高血压指南2005年版 优先推荐（优先推荐（欧美欧美） 优先推荐优先推荐 （中国）（中国） l优先推荐优先推荐 见前 l一般推荐一般推荐 BB+D BB+D

13、 二氢吡啶类二氢吡啶类CCB+BB CCB+BB CCB+D CCB+D 肾素抑制剂肾素抑制剂+D +D 肾素抑制剂肾素抑制剂+ARB+ARB 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+ +保钾利尿剂保钾利尿剂 不常规推荐不常规推荐 ( (不太理想的联合）不太理想的联合） ACEI+ARB ACEI+BB ARB+BBACEI+ARB ACEI+BB ARB+BB二氢吡啶类二氢吡啶类 CCB+CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂 中枢作用药中枢作用药+BB+BB 英英国国NICE委委员员会会的的最最新新高高血血压压 治治疗疗推推荐荐 1. 受体阻滞剂不再作为常规初始治 疗。 2.与利尿剂合用,有引起糖尿病的危险, 不

14、鼓励这种做法。 3.在较年轻的患者中,首选的初始治疗 应为ACEI 55岁或非黑人 55岁或黑人 第一步 A C或D 第一步第一步 第二步 A C或D + 第三步 A+C+D 第四步 顽固性高血压 加：或螺内酯或其它利尿剂 -B已降为四线用药 lAC组（贝拉普利+氨氯地平）降低收缩 压优于AD组（贝拉普利+氢氯噻嗪）： 129.3vs130,P0.05 lAC组在预防心血管事件方面优于AD组: 能显著减少心血管死亡、心梗、卒中、 UA住院、PCI、和复苏成功的猝死主要 终点20%（P=0.0002）。 对经典联合方式的挑战对经典联合方式的挑战 l安博络安博络（厄贝沙坦+氢氯噻嗪） l复代文复代

15、文（缬沙坦+氢氯噻嗪） l百普乐百普乐（培哚普利+吲哒帕胺） l复方利血平复方利血平（利血平+氢氯噻嗪+双肼屈嗪+异丙嗪+ 氯化钾+B1+B6等） l北京降压北京降压0号号（利血平+氢氯噻嗪+双肼屈嗪+氨苯蝶 啶） 以利血平为主的联合，可导致或加重抑郁症（单胺 氧化类神经递质消耗）引发男性功能障碍和消化性 溃疡等 l利尿剂、ACEI 、ARB 、 受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂. A类药有类效应现象（ A类药先选ACEI ）， B类药无类效应现象（倍它乐克、比索洛 尔、卡维地罗） l若必用CCB，须选氨氯地平和非洛地平。 l利尿剂利尿剂优于其它类（来自欧美、日本、中国 的42项临床试验进行的荟萃分

16、析以及ALLHAT 研究）。 l拜心同拜心同可使冠心病伴高血压病患者的新发心 力衰竭的发生率减少38%。 (ACTION证明) l目前尚无心脏结构和/或功能异常、但有动脉 硬化、糖尿病或其它心血管危险因素时，可 用ACEIACEI预防心衰(中国专家共识） l左室肥厚(LVH)是引起心衰的重 要危险因素，因此阻止或逆转 LVH，可能预防心力衰竭的发生。 l逆转LVH ACEI、ARB、CCB、 受体阻滞剂和利尿剂均有益，但 其中以ACEI和ARB的疗效更明 显 lACEI或ARB优于其它类别的降压药。 l受体阻滞剂和利尿剂会增加新发糖 尿病 lCCB不会增加新发糖尿病 l受体阻滞剂与ACEI具有

17、不可替代的作用。 l联合CCB，能有效控制血压、并控制心绞 痛症状。 氨氯地平还可以预防心肌梗死的发生， 并改善预后。 硝苯地平控释片可降低冠心病的心衰 发生率。 lACEI （a类推荐，有类效应） l受体阻滞剂（受体阻滞剂（ a类推荐。无类效 应，无证据表明阿替洛尔有此作用。） l醛固酮拮抗剂（醛固酮拮抗剂（a类推荐） l钙拮抗剂优于利尿剂或钙拮抗剂优于利尿剂或阻滞阻滞 剂。剂。 lARB、CCB、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂优于 ACEI 和受体阻滞剂 在预防中风方面，使Ang水平降低的 降压药比使Ang水平升高的药疗效差， 前者仅使卒中减少13%，而后者使卒中减 少33% l高钠低钾低肾素

18、高钠低钾低肾素 中国北方摄盐12-18g/d、南方7-8g,美国05-06年仅3.44g。 中国尿钾排泄量仅为欧美人的1/2-2/3,Na+/K+比率是欧美人的2-3倍 （低钾会增加糖尿病风险）。 原发性高血压可分高肾素、正肾素和低肾素三型，中国高血压患者多 为低肾素型，低肾素型占40%（低肾素高血压与血循环容量或饮食摄 钠过多有关）。 l血压变异性高血压变异性高 国际合作数据库：中国、日本、南非黑人单纯夜间高血压患病率为 10%，欧洲人7%。 l卒中高发卒中高发 中国脑卒中发病率是冠心病的5倍，亚洲人高血压引起卒中发病的风 险是西方人的1.5倍，中国高血压引起心梗的风险只有西方的1/5-1/2 l1.选疗效不受高钠低钾饮食影响，对低肾 素性高血