人为因素案例分析模板

1、学号： 姓名： 班级： 事故简介事故简介 时间：时间：XXXXXXXX年年XXXXXX月月XXXXXXXX 地点：地点： 飞机机型：飞机机型： 事件后果：事件后果： 伤亡人数：伤亡人数： 主要原因：主要原因： 分析差错模型分析差错模型 SHELSHEL模型模型 事故链模型事故链模型 海恩法则海恩法则 圆盘漏洞理论圆盘漏洞理论 墨菲理论墨菲理论 REASONREASON模型模型 DIRTY DOZENDIRTY DOZEN MEDAMEDA 模型分析模型分析 SHELSHEL模型模型 S : 软件软件 H : 硬件硬件 E : 环境环境 L : 人人 L H ELS 差错容易在以差错容易在以人为

2、中心人为中心 的与的与硬件硬件、软件软件、环境环境 及其人之间的及其人之间的接点接点上上 模型分析模型分析SHELSHEL模型模型 人人硬件：硬件： 人人软件：软件： 模型分析模型分析SHELSHEL模型模型 人人环境：环境： 人人人：人： 模型分析模型分析SHELSHEL模型模型 找到人与各界面的不匹配之处找到人与各界面的不匹配之处 消除引起的原因消除引起的原因 减少差错的发生减少差错的发生 改进措施改进措施 人人- -硬件：硬件： 人人- -软件：软件： 人人- -环境：环境： 人人- -人：人： 模型分析模型分析事故链模型事故链模型 模型分析模型分析事故链事故链 模型分析模型分析事故链事

3、故链 事故链事故链 根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中任何一个差根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中任何一个差 错加以改正这次事故就不会发生。错加以改正这次事故就不会发生。 运行重要事件（空中停车、航班运行重要事件（空中停车、航班 取消、飞机返航）等取消、飞机返航）等 海恩法则（人为差错冰山理论）人为差错冰山理论） 模型分析模型分析海恩法则海恩法则 事故苗头：事故苗头： 事故征候：事故征候： 一起事故：一起事故： 海恩法则海恩法则 根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头阶段加根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头阶段加 以监督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。以监督和

4、预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。 法 料 机 人 因素（光源） 轴 事故 环 圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各 按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就 象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。 模型分析模型分析圆盘漏洞理论圆盘漏洞理论 模型分析模型分析圆盘漏洞理论圆盘漏洞理论 人：人： l 机：机： 模型分析模型分析圆盘漏洞理论圆盘漏洞理论 料料： 法：法： 环：环： 圆盘漏

5、洞理论圆盘漏洞理论 根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、 法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可 以避免事件发生。以避免事件发生。 潜在失效潜在失效 潜在失效潜在失效 现行和潜在失效现行和潜在失效 防线被突破或缺少防线防线被突破或缺少防线 组织因素组织因素 不安全的监督不安全的监督 不安全行为不安全行为 的前提的前提 不安全行为不安全行为 事故和损伤事故和损伤 现行失效现行失效 模型分析模型分析REASON 模型模型 模型分析模型分析ReasonReason模式模式 不安全行为：不安全行为： 不安全防护：不安全防护： 不安全管理：不安全管理： 组织领导组织领导： ReasonReason模式模式 根据根据ReasonReason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏 洞减少为零，可以避免事故发生。洞减少为零，可以避免事故发生。 改正措施：改正措施： 1.1.不安全行为：不安全行为： 2.2.不安全防