重症监护病房医院感染预防与控制

1、1 重症监护病房重症监护病房(ICU)(ICU)医院感染医院感染 预防与控制预防与控制 2 内容提要：内容提要： 医院感染传播过程 ICU医院感染现状 ICU医院感染预防控制 3 医院感染传播过程医院感染传播过程 （一）何谓医院感染（一）何谓医院感染 医院感染是指住院病人在医院内获得 的感染，包括在住院期间发生的感染和在 医院内获得出院后发生的感染；但不包括 入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感 染。医院工作人员在医院内获得的感染也 属于医院感染。 4 （二）. 感染链 有三个环节，即： 感染源 传播途径 易感人群 医院感染传播过程医院感染传播过程 5 1 1、感染源、感染源 l病人临床症状期

2、病人，大量 病原微生物不断从感染部位排 出，是外源性医院感染中主要 传染源 医院感染传播过程医院感染传播过程 6 l病原携带者携带有致病菌和条件 致病菌的病人，工作人员和病人陪 人，如乙型肝炎病毒携带者、MRSA 携带者。尤其携带有多重耐药菌株 （如MRSA）者，在暴发感染中起重 要作用。 医院感染的传播过程医院感染的传播过程 7 l自身感染源感染性微生物来自病 人体内储菌库，当储菌库细菌在体 内发生易位时即可发生感染。另外， 感染也可来自存在于身体某局部的 潜在病原体的活化，如免疫功能低 下病人发生的单纯疱疹。 医院感染的传播过程医院感染的传播过程 8 l环境储源医院环境常有微生物存 在。耐

3、干燥菌可在医院环境中存活 较久，如金黄色葡萄球菌、肠球菌 等。G-菌在潮湿环境中不仅能存活， 还能繁殖。这些菌可通过直接或间 接方式传播给易感人群。 医院感染的传播过程医院感染的传播过程 9 l动物感染源受感染的动物和 某些昆虫亦可是医院感染的感 染源。前者如带有流行性出血 热病毒的家鼠，后者如带有疟 原虫的蚊子。 医院感染的传播过程医院感染的传播过程 10 2 2、传播途径、传播途径 l 接触传播最常见传播方式之一,分 为直接传播与间接传播。 直接接触：病人或医务人员直接与感 染源接触而获得感染。不通过环境病 人间交往而获得，如多重耐药菌株。 医院感染的传播过程医院感染的传播过程 11 间接

4、接触：病原体污染了医疗设施如 病人用具，再通过接触这些物品造成 的传播；多重耐药菌株（如MRSA）可 通过污染的手直接传播其他病人也可 通过污染的家具和器械间接在病人间 传播。 医院感染的传播过程医院感染的传播过程 12 l呼吸道传播 通过病人所呼出的带有病原体 的飞沫，近距离传播给其他病人和医 务人员，如呼吸道病毒感染。 通过飞沫播散的病原体，可远 距离传播，如结核分枝杆菌。 医院感染的传播过程医院感染的传播过程 13 医院中常见的医源性呼吸道感染 的传播因素，如超声雾化治疗、氧气 湿化瓶的污染。实验操作等，均可造 成污染气溶胶的吸入而获得感染。空 调系统可有军团菌和喜湿性细菌污染。 医院感

5、染的传播过程医院感染的传播过程 14 l消化道传播，称粪口传播，医院中常见有 甲型病毒性肝炎 感染性腹泻 鼠伤寒沙门菌感染 可通过直接或间接接触污染物经口获得感染 医院感染的传播过程医院感染的传播过程 15 l血液/体液传播 血液和血液制品含有病原体，通 过输血，血制品或与污染血接触引起 病人发生医院感染。如乙型肝炎病毒， 丙型肝炎病毒，巨细胞病毒，弓形虫 及艾滋病病毒等。 医院感染的传播过程医院感染的传播过程 16 l垂直传播 通过胎盘屏障 产程中新生儿吸入阴道分泌物或 产伤致母婴血液传播。 哺乳 医院感染的传播过程医院感染的传播过程 17 l医疗器械和设备 医院内有很多侵袭性诊疗设备和仪器

6、，如 内镜各种导管等，侵袭性操作即可带入外源性 感染。 又可自身细菌带到另外部位，如支气管纤 维检查可将上呼吸道细菌带到下呼吸道造成内 源性感染。 即可发生接触传播，也可发生血液体液传 播，甚至呼吸道传播（后者如SARS的传播）。 医院感染的传播过程医院感染的传播过程 18 3、易感者、易感者 l所患原发病损伤机体免疫功能，如糖尿 病、肝硬化 l接受免疫抑制治疗，如抗肿瘤化学治疗， 放射治疗，糖皮质激素类治疗等。 l多数病人接受抗菌药物治疗，造成体内 微生态失衡。 l侵入性操作造成皮肤、粘膜的屏障破坏。 医院感染的传播过程医院感染的传播过程 19 （一）医院感染发病率（一）医院感染发病率 IC

7、U是重症病人集中治疗的场所，由 于患者病情危重，免疫力低下，侵入性操 作多，是医院感染发病率最高的科室。国 内的研究报导，ICU的医院感染发生率可 高达50%。甚至有的达100%。一般感染 率在20%左右（见下表）。 ICUICU医院感染现状医院感染现状 20 4所不同级别医院ICU医院感染发生率 时 间医院级别调查方式 被调查人数 与感染例数 被调查人数 与感染例次 数 感染率 感染 例次率 同期总 感染率 2007 （1天） 部属前瞻2/114/1118.1836.365.87 2005 （9个月） 市属前瞻性45/15858/15828.536.74.10 2000- 2002 （3年）

8、 省属回顾性88/447126/44719.6928.193.61 2001- 2002 （2年） 市属回顾性126/62420.194.60 ICUICU医院感染现状医院感染现状 21 （二）医院感染部位发生分布（二）医院感染部位发生分布（见下表） 4 4所不同级别医院所不同级别医院ICUICU医院感染部位发生前医院感染部位发生前5 5位分布位分布 医院 级别 感染 例次率(%) 感染部位分布(%) 部属36.36呼吸道 50泌尿道 25颇内 25 省属 28.19 （126/447） 呼吸道60.32 (76/447) 血流14.29 (18/477) 泌尿系统9.52 (12/447)

9、消化道4.76 (6/447) 血管相关 3.17(4/447) 市属 36.7 (58/158) 呼吸道70.69 （41/58） 泌尿系15.25 (9/58) 皮肤软组织 5.17（3/58） 血液3.45 （2/58） 手术切口 3.45 (2/58) 市属 20.19 (126/624) 呼吸道73.81 (93/624) 消化道7.94 (10/624) 泌尿系 5.56（7/624） 颅内0.64 (4/624) ICUICU医院感染现状医院感染现状 22 （三）医院感染危险因素（三）医院感染危险因素 基础病重患者是医院感染高发人群（见下表） 某医院ICU人工气道103例各基础疾

10、病医院感染率 基础病感染例数感染例数感染率 % 颅脑外伤171270.59 多发病 脑肿瘤术后 12 15 6 9 50.00 60.00 脑血管意外13646.15 胰腺炎8675.00 慢性阻塞性肺病7457.14 高位截瘫痪55100.00 大手术后26519.23 ICUICU医院感染现状医院感染现状 23 接受侵袭性操作患者是医院感染高发人群(见下表). 采用人工气道危险因素与医院获得性支气管炎肺 部感染的相关性 危险因素例 数感染例数 感染率（%） 气管导管保留时间(d) 48 7 35 39 14 81.25 25.45 机械通气时间(d) 7 32 7 46 27 9 84.3

11、8 19.57 年龄（岁） 60 24 60 79 16 37 66.67 46.84 基础疾病数（种） 3 33 3 70 24 29 72.73 41.43 ICUICU医院感染现状医院感染现状 24 （四）医院感染常见耐药菌株（四）医院感染常见耐药菌株 1 1、G G+ +球菌常见耐药菌株球菌常见耐药菌株 l耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌 (MRSA) l耐甲氧西林/苯唑西林的表皮葡萄球菌 (MRSE) l耐甲氧西林/苯唑西林的溶血性链球菌 ICUICU医院感染现状医院感染现状 25 2 2、G G- -杆菌常见耐药菌株杆菌常见耐药菌株 l铜绿假单胞杆菌 l鲍曼不动杆菌 l肺炎克雷

12、伯菌等 ICUICU医院感染现状医院感染现状 26 预防控制原则预防控制原则 隔离感染源； 切断传播途径； 保护易感人群。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 27 预防控制措施预防控制措施 世界卫生组织于1986年向全球推荐的 五类措施包括： 消 毒 隔 离 无菌操作 全理使用抗菌药物 监测并进行感染控制的效果评价 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 28 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 措施实施如下：措施实施如下： （一）工作人员管理 （二）病人管理 （三）访客管量 （四）建筑布局和相关设施的管理 （五）医疗操作流程管理 （六）物品管理 （七）环境管理 （

13、八）抗菌药物管理 （九）医疗废物与排泄物管理 （十）监测与监督 29 （一）、工作人员管理（一）、工作人员管理 执行标准预防： 标准预防指针对医院所有患者和医务人员 采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据 预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护 目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴 合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与 医疗器械。 标准预防基于患者的血液、体液、分泌物 （不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含 有感染性因子的原则。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 30 1.工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但 应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离 衣，但接触特殊病人如

14、MRSA感染或携 带者，或处置病人可能有血液、体液、 分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或 防护围裙。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 31 2.口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道 感染病人时，或有体液喷溅可能时，应 戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染 性的感染如禽流感、SARA等病人，应戴 N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即 更换。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 32 3.鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如 果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时， 应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。 4.工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子， 无菌操作或可能会有体液

15、喷溅时，须戴帽 子。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 33 5.手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无 菌操作时，须戴无菌手套；接触血液体液、 分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物 品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘 手套，护理不同病人或医护操作在同一病 人的污染部位移位到清洁部位时要更换手 套，特殊情况下如手部有伤口、给 HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手 套。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 34 6.手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应 进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行 清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物 后、接触病人使用过的物品后

16、。建议酒精擦手 液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手 上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。 摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部 位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有 耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液 洗手。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 35 7.人员数量：必须保证有足够的医护人员。 医师和护士人数与ICU床位数之比必须为 0.81:1和2.53:1以上。 8.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾 病时，应避免接触病人。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 36 9.预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指 标阴性者)，有条件可每年注射流感疫

17、苗。 10.每年应接受医院感染控制相关知识的培训， 尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识 的技能的培训、监督。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 37 1.应将感染与非感染病人分开安置。 2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染， 应隔离于单独房间。对于空气传播的感染， 如开放性肺结核，应隔离于负压病房。 3.对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或 携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目 的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌 感染或携带者集中安置。 （二）、病人管理（二）、病人管理 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 38 4.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者 和其他

18、特殊感染病人，建议分组护理，固 定人员。 5.接受器官移植等免疫功能明显受损病人， 应安置于正压病房。 6.医务人员不可同时照顾正、负隔离室内的 病人。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 39 7.如无禁忌证，应将床头抬高30。 8.重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎 高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔 冲洗，每26小时一次。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 40 MRSA与其他多重耐药菌如ESBLs鲍曼不动杆菌等耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VREA） 患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离 人员限制限制，减少人员出入 严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护 理

19、手部卫生遵循医疗机构医务人员手卫生规范严格遒循医疗机构医务人员手卫生规范 眼、口、鼻防 护 近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜 隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣 仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌 物体表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用 终末消毒床单位清洁消毒终末消毒 标本运送密闭容器运送密闭容器运送 生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出 医疗废物防渗漏密闭容器运送、利器放入锐器盒 双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利 器放入利器盒 解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性 注： 耐甲氧西

20、林苯唑西林的金黄色葡萄球菌 E耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 ESBLs 产超文谱-内酰胺酶 9.9.常见多重耐药菌感染患者的隔离措施常见多重耐药菌感染患者的隔离措施 41 （三）、访客管理（三）、访客管理 1.尽量减少不必要的访客探视。 2.若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用 的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外 尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用 鞋。 3.探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。 对于疑似有高传染性的感染如禽流感、 SARS等，应避免探视。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 42 4.进入病室探视病人前，和结束探视离开病 室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双

21、手； 5.探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表 面。 6.访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或 婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。 7.在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读 物等多种形式，向访客介绍医院感染及其 预防的基本知识。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 43 1.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、 污物处理区域和医务人员生活辅助用房区 域等。应相对独立。 2.每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间， 用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1 个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床 位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。 （四）、建筑布局和相关设施的管理（四）、建筑

22、布局和相关设施的管理 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 44 每病床使用面积不得少于，建议1518M2，床 间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积 建议为1825M2。 4.配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房 间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感 应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和 手套。每张病床旁须放置手部消毒装置（酒精 擦手液）1套。 5.不主张在入口处设置风淋。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 45 （五）、医疗操作流程管理（五）、医疗操作流程管理 1.留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的 无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设 大无菌单、无菌手

23、术衣、戴无菌手套前洗 手或酒清擦手。权衡利弊后选择合适的穿 刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议 2%洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷 料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用 贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾 污时应更换。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 46 对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更 换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关 感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防 感染而定期更换导管。由经过培训且经验 丰富的人员负责留置导管的日常护理。每 天评估能否拔除导管。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 47 2.留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。 插管时

24、应严格无菌操作，动作轻柔，减少 粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式 引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药 物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防 泌尿道感染。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 48 悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿 液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿 管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日 常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁 的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否 拔除导尿管。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 49 3.气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或 切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人 应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸 痰时应严格执

25、行无菌操作。呼吸机螺纹管 每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时 更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日 更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直 接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病 人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 50 4.放置引流管应严格执行无菌操作，保持整 个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而 导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时 间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次， 更换时应严格执行无菌操作。必须保持水 封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人 协助及时报告发生的问题。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 51 5.除非紧急状况或

26、生命体征不稳定，气管切 开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室 中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技 术。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 52 1.呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外 壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐 高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸 汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺 纹管、雾化器，首选洗 净消毒装置进行洗净、 8093消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭 保存备用。亦可选择氧化电位水、0.1%过氧乙酸 或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾 干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规 消毒。 （六）、物品管理

27、（六）、物品管理 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 53 2.其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所 使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、 微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量 表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体 表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天 仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒。对 于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌 的病人，医疗器械、设备应该专用，或一 用一消毒。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 54 3.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、 床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每 天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、 电脑键盘、鼠标等，应定期

28、用75%酒精擦 拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时， 应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。 为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一 定的时间（通常15min）后，应使用清水擦 抹。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 55 4.勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄 物等污染，应及时更换、枕芯、被褥等使 用时应防止体液浸湿污染。 5.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹 泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含 氯消毒剂浸泡30min。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 56 （七）、环境管理（七）、环境管理 1.空气：开窗通风、机械通风是保持ICU室 内空气

29、流通、降低空气微生物密度的最 好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少 12次。普通ICU，建议开窗换气每日23 次，每次2030min。室外尘埃密度较高 的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐 患。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 57 动态空气消毒器，可作为替代方法，但 要正确估算仪器的数量和安放位置，并 进行效果评价。不建议紫外线照射或消 毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体 交换每小时至少6次。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 58 2.墙面的门窗：应保持无尘和清洁，更不允 许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有 血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含 氯消

30、毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用， 使用后清洗消毒，晾干分类放置。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 59 3.地面：所有地面，包括病人房间、走道、 污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天 可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐 药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须彩 消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的 消毒剂包括0.2%过氧乙酸和1000mg/L含氯 消毒剂，但后者刺激味较大。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 60 在地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染， 可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间 使用的清洁工具，应分开放置每天至少消 毒1次，可用巴斯德消毒法（常用 6510min）或消毒剂浸泡消毒。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 61 4.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。 5.不宜在室内入走廊铺设地毯，不宜在ICU入 口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门 把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 62 （八）、抗菌药物管理（八）、抗菌药物管理 参见卫生部抗菌药物临床应用指导原则。 ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制 63 1.处理废物与排泄物时医务人员应做好自我 防护，防止体液接触暴露和锐器伤。 2.拥有