隐球菌脑膜炎护理查房

1、隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎 2013-11-26 疑难病历讨论疑难病历讨论 主要内容主要内容 疾病知识疾病知识 病史介绍病史介绍 护理计划护理计划 难点讨论难点讨论 有奖问答有奖问答 疾病相关知识疾病相关知识 v隐球菌脑膜炎定义：隐球菌脑膜炎定义： v 是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢 神经系统的亚急性或慢性炎性疾病，是中枢神神经系统的亚急性或慢性炎性疾病，是中枢神 经系统最常见的真菌感染经系统最常见的真菌感染 传播途径传播途径 鸽粪水果鸽粪水果 土壤等土壤等 人体呼吸人体呼吸 道皮肤、道皮肤、 消化道或血液消化道或血液 脑膜脑膜 一些正常人体内存

2、在病原菌，有严重基一些正常人体内存在病原菌，有严重基 肺肺 血脑屏障血脑屏障 发病机制发病机制 v感染从无症状感染从无症状 吸入气溶胶化的新型吸入气溶胶化的新型 隐球菌孢子之后，感隐球菌孢子之后，感 染从无症状肺部开始染从无症状肺部开始 。其荚膜多糖为主要。其荚膜多糖为主要 毒力因子，具有免疫毒力因子，具有免疫 抑制作用。免疫功能抑制作用。免疫功能 不全者可引起肺部侵不全者可引起肺部侵 袭病灶，或血行播散袭病灶，或血行播散 至中枢神经系统至中枢神经系统 正常人脑脊液中缺乏正常人脑脊液中缺乏 补体、可溶性抗隐球补体、可溶性抗隐球 菌因子以及对抗的验菌因子以及对抗的验 证细胞。其次，脑组证细胞。其

3、次，脑组 织中有高浓度儿茶酚织中有高浓度儿茶酚 胺，通过酚氧化酶系胺，通过酚氧化酶系 统为病原菌产生黑色统为病原菌产生黑色 素，促进其生长素，促进其生长 发病机制发病机制 临床表现临床表现 可出现淡漠、意识障碍、可出现淡漠、意识障碍、 抽搐或偏瘫。病理反射抽搐或偏瘫。病理反射 阳性。累及听神经可出阳性。累及听神经可出 现视力模糊、畏光、眼现视力模糊、畏光、眼 球后疼痛，听力下降。球后疼痛，听力下降。 垂危患者可出现脑疝。垂危患者可出现脑疝。 患者患者头痛剧患者患者头痛剧 烈，可伴有恶心、烈，可伴有恶心、 呕吐、烦躁和性呕吐、烦躁和性 格改变，体检可格改变，体检可 发现步态蹒跚，发现步态蹒跚，

4、颈项强直，脑膜颈项强直，脑膜 刺激征阳性。在刺激征阳性。在 老人可表现为痴老人可表现为痴 呆呆 起病缓慢，病初症状不起病缓慢，病初症状不 明显，常有头痛，可位明显，常有头痛，可位 于前额、双侧颞部、枕于前额、双侧颞部、枕 后或眼眶后，多为胀痛后或眼眶后，多为胀痛 或钝痛，呈间歇性。伴或钝痛，呈间歇性。伴 低热或不发热低热或不发热 起病初期起病初期数周之内数周之内进一步发展进一步发展 脑脊液压力明脑脊液压力明 显增高；外观澄显增高；外观澄 或稍混浊；细胞或稍混浊；细胞 数（数（4040400400）、 106/L106/L，淋巴细胞，淋巴细胞 为主；个别患者为主；个别患者 大于大于500500。

5、蛋。蛋 白轻到中度升高，白轻到中度升高， 糖氯化物下降糖氯化物下降 实验室检查实验室检查 常规实常规实 验室检验室检 查查 脑脊液脑脊液 检查检查 病原学病原学 检查检查 血清学血清学 检查检查 。 新型隐球菌荚膜新型隐球菌荚膜 多糖抗原在脑脊多糖抗原在脑脊 液的阳性率几乎液的阳性率几乎 达达100100，血清为，血清为 7575，抗原滴度，抗原滴度 与严重性平行与严重性平行。 脑脊液标本中分离脑脊液标本中分离 出新型隐球菌为诊出新型隐球菌为诊 断最好方法，可墨断最好方法，可墨 汁染色镜检。真菌培汁染色镜检。真菌培 养养2 23 3天可见菌落，天可见菌落， 连续连续6 6周没有菌落周没有菌落

6、为阴性为阴性 血常规大多正血常规大多正 常，部分患者常，部分患者 可由淋巴细胞可由淋巴细胞 比例增高，轻比例增高，轻 到中度贫血。到中度贫血。 血沉可正常或血沉可正常或 轻度增加轻度增加 治疗方案治疗方案 v 1.抗真菌治疗抗真菌治疗 v （1.）两性霉素）两性霉素B：是目前效果最强的抗真菌药物，但其不良反应：是目前效果最强的抗真菌药物，但其不良反应 多且严重，主张与多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。 v （2.）氟康挫氟康挫：为广谱抗真菌药，对隐球菌脑膜炎有特效。：为广谱抗真菌药，对隐球菌脑膜炎有特效。 v （3.）5-氟胞嘧啶：可干扰真菌细

7、胞中嘧啶生物合成，与两性霉氟胞嘧啶：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成，与两性霉 素素B合用可增强疗效。合用可增强疗效。 v 2.对症及全身支持治疗对症及全身支持治疗 v （1.）颅内压增高可使用脱水剂）颅内压增高可使用脱水剂 v （2.）脑积水可行侧脑室分流减压术）脑积水可行侧脑室分流减压术 v （3.）患者的营养支持：蛋白维持，肠内营养）患者的营养支持：蛋白维持，肠内营养 基本资料基本资料 v姓名：姓名： v性别：男性别：男 v年龄：年龄：5151岁岁 v入院日期：入院日期： v出院日期：出院日期： v入院诊断：中枢神经系统感染入院诊断：中枢神经系统感染 v出院诊断：隐球菌脑膜炎出院诊断：隐球菌

8、脑膜炎 v主诉：头痛四天主诉：头痛四天 现病史现病史 v患者于四天前无明显诱因开始出现头痛，头痛患者于四天前无明显诱因开始出现头痛，头痛 呈后枕部、前额及眼眶周围持续胀痛感，伴恶呈后枕部、前额及眼眶周围持续胀痛感，伴恶 心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物，无鼻塞、心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物，无鼻塞、 流涕、发热，无四肢抽搐，无意识丧失，头痛流涕、发热，无四肢抽搐，无意识丧失，头痛 与体位变动无关，休息后无缓解，当时送入第与体位变动无关，休息后无缓解，当时送入第 三人民医院，予降颅压、对症等治疗，症状不三人民医院，予降颅压、对症等治疗，症状不 缓解，现为进一步诊治，门诊拟诊缓解，现为进一步诊治，

9、门诊拟诊“头痛待查头痛待查” 收住我科，病程中，患者神志清，无畏寒发热，收住我科，病程中，患者神志清，无畏寒发热， 无腹痛、腹泻，无明显肢体麻木无力，无意识无腹痛、腹泻，无明显肢体麻木无力，无意识 障碍，无情绪性格改变，无视物成双，无进食障碍，无情绪性格改变，无视物成双，无进食 呛咳，食欲下降，睡眠欠佳，二便正常。呛咳，食欲下降，睡眠欠佳，二便正常。 既往史既往史 v发现乙肝肝硬化五年。有糖尿病病史五年，平发现乙肝肝硬化五年。有糖尿病病史五年，平 时予以时予以“中性胰岛素中性胰岛素”控制血糖，血糖控制不控制血糖，血糖控制不 详；详；2011年在全麻下行脾切除年在全麻下行脾切除+贲门周围血管贲门

10、周围血管 断流，当时有输血。否认断流，当时有输血。否认“结核结核”等其他传染等其他传染 病病史，否认食品药物过敏史，预防接种史不病病史，否认食品药物过敏史，预防接种史不 详。详。 个人史个人史 v出生生长于本地，无外地久居史，无化学工业出生生长于本地，无外地久居史，无化学工业 毒物接触应用史，无烟酒不良嗜好。毒物接触应用史，无烟酒不良嗜好。25岁结婚，岁结婚， 育有一子一女，家人体健。育有一子一女，家人体健。 体格检查体格检查 v生命体征：生命体征：T 36.4 P 87次次/分分 v R 15次次/分分 BP 160/90mmHg v 体重体重 卧床卧床 v 患者神志清，慢性面容，颈部抵抗，

11、双侧瞳孔患者神志清，慢性面容，颈部抵抗，双侧瞳孔 直径直径3mm，光反应灵敏，巩膜黄染，听力粗，光反应灵敏，巩膜黄染，听力粗 查正常。蜘蛛痣（查正常。蜘蛛痣（+），四肢肌张力正常，无），四肢肌张力正常，无 肌萎缩，双侧肢体肌力肌萎缩，双侧肢体肌力5级，四肢腱反射（级，四肢腱反射（+） 双侧巴氏征未引出，双肺呼吸音清，未闻及干双侧巴氏征未引出，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性罗音，湿性罗音，HR87次次/分，心律齐，腹软，无分，心律齐，腹软，无 压痛，可见手术瘢痕，双下肢无水肿。压痛，可见手术瘢痕，双下肢无水肿。 实验室检查实验室检查 v 肝肾功能肝肾功能+生化（生化（2013-07-16，三院）：

12、，三院）：ALT35U/L、 AST23U/L、白蛋白白蛋白30g/l、葡萄糖。葡萄糖。 v 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（2013-07-16，三院）：，三院）：10.8%。 v HBV-DNA（2013-07-16，三院）：，三院）：1.56E+06IU/ml。 v 肿瘤指标（肿瘤指标（2013-07-16，三院）：，三院）： 、 。 v 脑脊液常规（脑脊液常规（2013-07-16，本院）：无色透明，本院）：无色透明，有核细胞计数有核细胞计数 280.0106/L，潘氏试验阴性。潘氏试验阴性。 v 脑脊液生化（脑脊液生化（2013-07-16，本院）：氯，本院）：氯，M微量蛋白，微量蛋白，

13、糖。糖。 v 脑脊液细菌学涂片（脑脊液细菌学涂片（2013-07-16，本院）：，本院）：查见隐球菌，查见隐球菌，未见未见 抗酸杆菌。抗酸杆菌。 实验室检查（动态指标）实验室检查（动态指标） 日期日期 07-1607-1807-1907-2107-23正常值正常值 肝功能肝功能 （白蛋白）（白蛋白） 30g/L31.6g/L31.8g/L40-55g/L 肝功能肝功能 (ALT) 25.9u/L25.9u/L28.5u/L9-50u/L 肝功能肝功能 (AST) 31.6u/L31.6u/L35.3u/L15-40u/L 肾功能肾功能 （BUN) 10.7 mmol/L 11.3 mmol/L

14、 8.6 mmol/L 11.6 mmol/L 1.7-8.2 mmol/L 生化生化 （钠）（钠） 133.8 mmol/L 131.4 mmol/L 133.5 mmol/L 137-147 mmol/L 生化生化 （钾）（钾） 3.6 mmol/L 4.1 mmol/L 3.2 mmol/L 3.5-5.3 mmol/L 生化生化 （氯）（氯） 102 mmol/L 89.9 mmol/L 104.5 mmol/L 99-110 mmol/L 指标指标 入院诊断入院诊断 v新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎 v 肝硬化肝硬化 v 2型糖尿病型糖尿病 治疗治疗 2013.7.16 v 甘露醇

15、甘露醇150ml GTT q4h v 呋塞米注射液呋塞米注射液40mg V q12h v 生理盐水生理盐水250ml+异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液100mg GTT v 中性胰岛素中性胰岛素12U（皮下注射）（皮下注射）tid v 甘精胰岛素甘精胰岛素10U （皮下注射）（皮下注射）QN v 10%葡萄糖葡萄糖500ml+ATP 40mg+辅酶辅酶A粉针粉针 100u+Vc 3.0g+Vb6 0.2g+R2 12U+Kcl 15ml v 复方氨基酸复方氨基酸500ml GTT v 氟康唑氟康唑0.4g(200ml) GTT qd v 10%白蛋白（白蛋白（7月月17-19日）日）10g G

16、TT qd 护理计划护理计划 护 理 诊 断 P1 P2 P4 P3 头头 痛痛 营养失调营养失调 潜在并发征：脑疝潜在并发征：脑疝 水电解质紊乱水电解质紊乱 护 断 P5 P6 P8 P7 有感染的危险有感染的危险 自理能力缺陷自理能力缺陷 焦虑焦虑 沟通障碍沟通障碍 理 诊 护理计划护理计划 护 断 P9 P10 P11 清理呼吸道低效清理呼吸道低效 诊 理 护理计划护理计划 潜在并发症：深静脉血栓潜在并发症：深静脉血栓 有受伤的危险有受伤的危险 07-16 1.头痛头痛:与脑脊液回流障碍致脑水肿、与脑脊液回流障碍致脑水肿、 颅内压高有关颅内压高有关 v 目标：病人疼痛程度减轻或消失目标：

17、病人疼痛程度减轻或消失 v 措施：措施： v 1.评估头痛的部位、性质，程度，持续时间，伴随的症评估头痛的部位、性质，程度，持续时间，伴随的症 状。状。 v 2.认真倾听病人主诉，观察用药疗效如甘露醇使用后疼认真倾听病人主诉，观察用药疗效如甘露醇使用后疼 痛缓解的程度和时间。痛缓解的程度和时间。 v 3.保持安静的环境，避免强光、强声刺激，减少过多家保持安静的环境，避免强光、强声刺激，减少过多家 属探视，治疗护理操作集中进行。属探视，治疗护理操作集中进行。 v 4.疼痛时影响睡眠，可遵医嘱予止痛、镇静剂如舒乐安疼痛时影响睡眠，可遵医嘱予止痛、镇静剂如舒乐安 定服用，指导其做深呼吸放松、与其交谈

18、分散注意力，定服用，指导其做深呼吸放松、与其交谈分散注意力， 指导家属与患者进行非语言沟通（按摩、抚触等）。指导家属与患者进行非语言沟通（按摩、抚触等）。 v 07-22 患者意识模糊，反应迟钝患者意识模糊，反应迟钝 07-16 2.潜在并发症潜在并发症:脑疝脑疝 v 目标：能及时发现患者病情变化目标：能及时发现患者病情变化 v 措施：措施： v 1.卧床休息，取头高位卧床休息，取头高位15-30度，促进头颅静脉血回流。度，促进头颅静脉血回流。 v 2.遵医嘱严密观察意识、瞳孔的变化遵医嘱严密观察意识、瞳孔的变化Q1h，特别是有无瞳孔大小，特别是有无瞳孔大小 不等，有无头痛加剧，呼吸深大，脉搏

19、洪大，血压升高，喷射性不等，有无头痛加剧，呼吸深大，脉搏洪大，血压升高，喷射性 呕吐等脑疝表现。呕吐等脑疝表现。 v 3.保持病室安静，减少家属过多探视避免强光、强声刺激。避免保持病室安静，减少家属过多探视避免强光、强声刺激。避免 过多搬动，治疗护理动作轻柔，集中进行，不要使颈部过度旋转、过多搬动，治疗护理动作轻柔，集中进行，不要使颈部过度旋转、 屈曲，保持头部固定平稳，避免头部过度旋转屈曲引起反射性颅屈曲，保持头部固定平稳，避免头部过度旋转屈曲引起反射性颅 内压增高。内压增高。 v 4.遵医嘱予脱水剂应用，保证滴速，予脱水剂应用及时准确防止遵医嘱予脱水剂应用，保证滴速，予脱水剂应用及时准确防

20、止 皮下渗漏致组织坏死，观察其用药后效果。皮下渗漏致组织坏死，观察其用药后效果。 v 5.遵医嘱予吸氧，氧流量遵医嘱予吸氧，氧流量3升升/分，改善脑缺氧，减轻脑水肿，降分，改善脑缺氧，减轻脑水肿，降 颅压。颅压。 v 6.保持情绪稳定，保持大小便通畅，必要时给予大便软化剂如开保持情绪稳定，保持大小便通畅，必要时给予大便软化剂如开 塞露，忌灌肠；避免上呼吸道感染及受凉引起剧烈咳嗽。塞露，忌灌肠；避免上呼吸道感染及受凉引起剧烈咳嗽。 v 7.备齐急救用品，必要时迁监护室抢救。备齐急救用品，必要时迁监护室抢救。 v 7-23 住院期间密切观察病情，及时发现患者病情变化住院期间密切观察病情，及时发现患

21、者病情变化 07-16 3.水电解质紊乱水电解质紊乱 v 目标：保持水电解质平衡目标：保持水电解质平衡 v 措施：措施： v 1.观察患者精神状态及有无低钾引起腹胀，特别是使用脱水利尿观察患者精神状态及有无低钾引起腹胀，特别是使用脱水利尿 剂期间会引起低钾低氯，有异常及时处理。剂期间会引起低钾低氯，有异常及时处理。 v 2.观察皮肤情况、若有失水的表现，及时汇报医生，并协助处理。观察皮肤情况、若有失水的表现，及时汇报医生，并协助处理。 v 3.注意观察患者有无进食少、有无呕吐腹泻，以及次数、量、性注意观察患者有无进食少、有无呕吐腹泻，以及次数、量、性 状，及时汇报医生予用药，防止发生代谢性碱中

22、毒状，及时汇报医生予用药，防止发生代谢性碱中毒 v 4.遵医嘱定时监测肾功能、水电解质水平，遵医嘱定时监测肾功能、水电解质水平， v 5.予记予记24小时进出量，及时准确补液，根据病情控制输液量及速小时进出量，及时准确补液，根据病情控制输液量及速 度度 v 07-19 患者无呕吐腹泻，复查肾功能患者无呕吐腹泻，复查肾功能+生化：生化： v 钠，氯，钠，氯， 钾正常钾正常 v 07-21 复查肾功能复查肾功能+生化：钠，生化：钠， v 钾，氯正常钾，氯正常 07-16 4.营养失调营养失调 低于机体需要量与肝功能减低于机体需要量与肝功能减 退、门静脉高压引起食欲减退、消化吸收障碍有关退、门静脉高

23、压引起食欲减退、消化吸收障碍有关 v 目标：患者住院期间营养需求得到满足。目标：患者住院期间营养需求得到满足。 v 措施：措施： v 1. 评估病人的营养状况，观察皮下脂肪，出现肌容积减少及时汇评估病人的营养状况，观察皮下脂肪，出现肌容积减少及时汇 报。报。 v 2.饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施，同时病人饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施，同时病人 有糖尿病合理饮食尤其重要，嘱家属准备高蛋白、高维生素适当有糖尿病合理饮食尤其重要，嘱家属准备高蛋白、高维生素适当 热量无渣软食。注意食物的色、香、味，提供病人易接受的少量热量无渣软食。注意食物的色、香、味，提供病人易接受的

24、少量 多餐饮食及提供整洁舒适的进餐环境。嘱病人进食新鲜的低糖水多餐饮食及提供整洁舒适的进餐环境。嘱病人进食新鲜的低糖水 果、蔬菜，适当加麻油。果、蔬菜，适当加麻油。 v 3.遵医嘱定期查肝功能及血常规，防止发生低蛋白血征及贫血。遵医嘱定期查肝功能及血常规，防止发生低蛋白血征及贫血。 v 4.遵医嘱予浅静脉营养支持如白蛋白、氨基酸，遵医嘱予浅静脉营养支持如白蛋白、氨基酸，ATP、辅酶、辅酶A、 维生素等，增强机体抵抗力。维生素等，增强机体抵抗力。 v 5.监测营养指标（医生填写营养筛查表，由营养师到床边评估）监测营养指标（医生填写营养筛查表，由营养师到床边评估） 及肾功能情况，观察营养状况是否改

25、善。予匀浆液按时口服及肾功能情况，观察营养状况是否改善。予匀浆液按时口服 v 07-23 患者住院期间营养需求基本得到满足患者住院期间营养需求基本得到满足 v 07-16 白蛋白白蛋白30g/L v 07-23 白蛋白白蛋白 07-16 5.有感染的危险：与机体抵抗有感染的危险：与机体抵抗 力下降有关力下降有关 v 目标：病人无新发感染发生目标：病人无新发感染发生 v 措施：措施： v 1.密切观察体温变化，观察有无感染征象。密切观察体温变化，观察有无感染征象。 v 2.遵医嘱监测血常规（白细胞、中性粒细胞有无升高）。遵医嘱监测血常规（白细胞、中性粒细胞有无升高）。 v 3.嘱病人注意休息，擦

26、浴时或室内通风时注意保暖，避嘱病人注意休息，擦浴时或室内通风时注意保暖，避 免受凉，限制过多家属探陪特别是感冒的，避免上呼吸免受凉，限制过多家属探陪特别是感冒的，避免上呼吸 道感染。道感染。 v 4.加强基础护理及呼吸道管理，预防护理并发症发生。加强基础护理及呼吸道管理，预防护理并发症发生。 v 5.严格无菌操作，避免医源性感染。严格无菌操作，避免医源性感染。 v 6.观察患者有无发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症的表现观察患者有无发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症的表现 警惕自发性细菌性腹膜炎警惕自发性细菌性腹膜炎 v 07-23 患者无新发感染。患者无新发感染。 07-16 6.自理能力缺陷自理能力缺

27、陷:与疾病限制与疾病限制 卧床有关卧床有关 v目标：患者住院期间生活需要得到满足。目标：患者住院期间生活需要得到满足。 v措施：措施： v 1.加强基础护理，口腔护理一天四次，温水擦加强基础护理，口腔护理一天四次，温水擦 洗一天二次，保持洗一天二次，保持 口腔、皮肤、会阴等清洁口腔、皮肤、会阴等清洁 卫生，增进食欲及舒适感。卫生，增进食欲及舒适感。 v 2.协助床上大小便，及时提供便器；协助床上大小便，及时提供便器； v 3.病人出汗多时，及时更换衣服及潮湿的床单病人出汗多时，及时更换衣服及潮湿的床单 被套；被套； v07-23 患者住院期间生活需要得到满足患者住院期间生活需要得到满足 07-

28、16 7.焦虑焦虑:与担心疾病预后、与担心疾病预后、 经济负担等有关经济负担等有关 v 目标：患者能叙诉心里的感受，能得到大家的理解和支持目标：患者能叙诉心里的感受，能得到大家的理解和支持 v 措施：措施： v 1. 评估患者的焦虑程度，对病人的焦虑表示理解，鼓励病评估患者的焦虑程度，对病人的焦虑表示理解，鼓励病 人表达自己的感受如头痛，并耐心倾听病人说出焦虑的原因人表达自己的感受如头痛，并耐心倾听病人说出焦虑的原因 如经济原因。如经济原因。 v 2.耐心向病人、家属解释疾病的发病原因、临床表现、治耐心向病人、家属解释疾病的发病原因、临床表现、治 疗过程、预后，鼓励病人树立战胜疾病的信心。建立

29、良好的疗过程、预后，鼓励病人树立战胜疾病的信心。建立良好的 护患关系；护患关系； v 3. 向患者说明焦虑对身心健康的不良影响，指导病人使用向患者说明焦虑对身心健康的不良影响，指导病人使用 放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。 v 4尽量避免病人接触抢救或危重病人，发生情况用屏风遮尽量避免病人接触抢救或危重病人，发生情况用屏风遮 挡。挡。 v 5.家庭成员、参与共同努力缓解病人的焦虑心情，如陪伴、家庭成员、参与共同努力缓解病人的焦虑心情，如陪伴、 转移注意力的交谈、适当的按摩。乡里乡亲的支持转移注意力的交谈、适当的按摩。乡里乡亲的支持 v 6.对

30、患者的合作及时的给予肯定和鼓励；对患者的合作及时的给予肯定和鼓励； v 07-21 患者焦虑感减轻，能积极配合治疗患者焦虑感减轻，能积极配合治疗 07-20 8.沟通障碍沟通障碍 与失聪有关与失聪有关 v 目标：能与患者及家属进行有效沟通目标：能与患者及家属进行有效沟通 v 措施：措施： v 1.为病人提供安静的交流环境。与病人交谈时要有耐心，为病人提供安静的交流环境。与病人交谈时要有耐心， 态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧 张或急躁。张或急躁。 v 2使用肢体语言，给病人清楚、简单的指导。使用肢体语言，给病人清楚、简单的指导。

31、v 3.可利用笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向可利用笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向 交流方式。交流方式。 v 4.尽量提问一些简单的问题，可以让病人用点头，摇头尽量提问一些简单的问题，可以让病人用点头，摇头 来回答。来回答。 v 5.给病人足够的时间做出反应。鼓励家属与病人交流。给病人足够的时间做出反应。鼓励家属与病人交流。 鼓励病人以手势表达自己的需要。鼓励病人以手势表达自己的需要。 v 07-22 患者意识模糊，与患者家属沟通良好患者意识模糊，与患者家属沟通良好 07-21 9.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 v 目标：保持呼吸道通畅目标：保持呼吸道通畅 v 措施：措施：

32、v 1. 保持病房适宜的室温保持病房适宜的室温20-22度，湿度度，湿度50%-60%， 每日开窗、通风每日开窗、通风2次，每次次，每次30分钟，加强消毒隔离，预分钟，加强消毒隔离，预 防交叉感染。防交叉感染。 v 2.指导患者有效咳嗽，每指导患者有效咳嗽，每2小时翻身拍背一次，嘱其多小时翻身拍背一次，嘱其多 饮水，每日不少于饮水，每日不少于1500ml，及时咳出痰液。床边备，及时咳出痰液。床边备 好吸痰装置，必要时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行好吸痰装置，必要时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行 无菌操作，选用粗细适宜质地柔软的吸痰管，吸痰管外无菌操作，选用粗细适宜质地柔软的吸痰管，吸痰管外 径

33、不超过气管导管内径的径不超过气管导管内径的1/2，吸痰负压在，吸痰负压在0.04- 0.053mpa,吸痰持续时间不超过吸痰持续时间不超过15秒。秒。 v 3.观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。 。 v 4.严格控制探视人员，选择适当的隔离措施注意保护病严格控制探视人员，选择适当的隔离措施注意保护病 人及自身，进行标准预防人及自身，进行标准预防,严格执行手卫生规范。严格执行手卫生规范。 07-23 能及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅能及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 07-21 10.潜在并发症潜在并发症:深静脉血栓的形成深静脉血栓

34、的形成 v 目标：患者无深静脉血栓的发生目标：患者无深静脉血栓的发生 v 措施：措施： v 1.患者卧床休息期间给予小范围关节活动，按摩四肢肌肉，促进患者卧床休息期间给予小范围关节活动，按摩四肢肌肉，促进 血液循环。血液循环。 v 2.定时观察患者四肢脉搏和皮温，色泽、有无双下肢不对称的浮定时观察患者四肢脉搏和皮温，色泽、有无双下肢不对称的浮 肿及疼痛。注意下肢保暖。肿及疼痛。注意下肢保暖。 v 3.有计划地使用静脉，观察留置针使用的血管情况，一旦有发红、有计划地使用静脉，观察留置针使用的血管情况，一旦有发红、 渗液应及时拔除，予对症处理。渗液应及时拔除，予对症处理。 v 4.一旦发生血栓，嘱患者绝对卧床休息，患肢