冠心病(心绞痛)概论课件

1、l 讲解书本（P227病例） 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease） 1.1.掌握心绞痛的临床表现、诊断、治疗措施掌握心绞痛的临床表现、诊断、治疗措施 2.2.熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制 3.3.了解心绞痛的预后、预防措施了解心绞痛的预后、预防措施 4.4.了解冠心病的分类了解冠心病的分类 讲授目的和要求 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻 塞塞,和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛 ）导致心

2、肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 ,统称统称冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(coronary heart disease),简称简称冠心病冠心病。亦称。亦称缺血性心脏病缺血性心脏病 (ischemic heart disease)。 Coronary Atherosclerotic Heart Disease 冠状动脉冠状动脉 血供的分布血供的分布 左主干左主干 左回旋支左回旋支 右冠右冠 左前降左前降 需氧、供氧动态平衡需氧、供氧动态平衡 需氧、供氧失衡需氧、供氧失衡 稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽纤维帽 ( (平滑肌细胞和基质平滑

3、肌细胞和基质) ) 脂核 外膜 内皮细胞内皮细胞 内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 ( (修复型修复型) ) 中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞 ( (收缩型收缩型) ) 外膜 斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 外膜 lipid core 脂核 早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置 溶解中溶解中 的血栓的血栓 新平滑肌细胞 的募集 斑块趋向稳定斑块趋向稳定 外膜 临床分型 1、无症状型冠心病:无症状无症状,但有缺血性心电图改变但有缺血性心电图改变,心肌心肌 无组织形态学改变无

4、组织形态学改变 2、心绞痛型冠心病:有发作性胸骨后疼痛有发作性胸骨后疼痛,为一时性心肌供为一时性心肌供 血不足引起血不足引起,心肌多无组织形态学改变心肌多无组织形态学改变 3、心肌梗死型冠心病:冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死 4、缺血性心肌病型冠心病:长期心肌缺血长期心肌缺血,导致心肌导致心肌 纤维化纤维化 5、猝死型冠心病:心脏骤停而猝死心脏骤停而猝死,多为缺血心肌多为缺血心肌 局部电生理紊乱局部电生理紊乱,引起严重心律失常所致引起严重心律失常所致 病因（危险因素）与诱因病因（危险因素）与诱因 年龄年龄: :4040岁以上中老年岁以上中老年 性别性别: :男女男女2:1

5、2:1 血脂血脂: :胆固醇胆固醇. . 甘油三脂甘油三脂. . 低密度脂蛋白增高低密度脂蛋白增高; ; 高密度脂蛋白降低高密度脂蛋白降低 血压血压: :60-70%60-70%高血压高血压 吸烟吸烟: :发病率高出发病率高出2-62-6倍倍 糖尿病糖尿病: :高出高出2 2倍倍 超重超重: :肥胖者易患病肥胖者易患病 遗传遗传: :发病率高出发病率高出5 5倍倍 职业职业: :脑力活动脑力活动 A型性格者型性格者 冠心病冠心病 血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染病毒、衣原体

6、感染 近年来发现的危近年来发现的危 险因素还有险因素还有: 心 绞 痛 l剧烈活动 l缺氧 l剧烈活动 l缺氧 冠脉扩张 血流量增加 4-7倍 冠脉内径正常 冠脉硬化、冠脉硬化、 管腔狭窄、管腔狭窄、 闭塞闭塞 冠脉扩张性冠脉扩张性 心肌供血 心脏负荷 心绞痛 是冠状动脉供血不足是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的心肌急剧的、暂时的 缺血、缺氧所引起的临床综合征。缺血、缺氧所引起的临床综合征。 发病机制 不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧 心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧 冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加心肌负荷增加及氧耗增加 大脑大脑

7、 心肌内代谢产物刺激心内植物神经心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-51-5胸交感神经及相应的脊髓段胸交感神经及相应的脊髓段 胸骨后及左臂内侧胸骨后及左臂内侧 冠脉狭冠脉狭 窄固定窄固定 冠状动脉造影显示冠状动脉造影显示: : 至少有至少有1 1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横 切面的切面的7575以上。以上。 1515患者无显著狭窄患者无显著狭窄 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 小动脉病变小动脉病变 交感神经张力增高交感神经张力增高 心肌代谢异常心肌代谢异常 提示提示 可能可能 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心

8、绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 静息心绞痛静息心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 是在冠状动脉狭窄的基础上是在冠状动脉狭窄的基础上, ,由于心由于心 肌负荷的增加而引起心肌肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的急剧的、暂时的 缺血与缺氧的临床综合征。缺血与缺氧的临床综合征。 心绞痛的发作程度、频度、性质在数心绞痛的发作程度、频度、性质在数 周内无明显变化周内无明显变化 症状症状 部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 体征体征 以以发作性胸痛发作性胸痛 为主要临床表为主要临床表 现现,典型的疼典型的疼 痛特点痛特点: 部位部位:主要在胸骨体主

9、要在胸骨体上段或中段上段或中段之后可波之后可波 及心前区及心前区,界限不很清楚界限不很清楚,常放射至左肩、常放射至左肩、 左臂内侧达无名指和小指左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或或至颈、咽或 下颌部。下颌部。 临床症状临床症状 性质性质: 压迫、发闷、紧缩、烧压迫、发闷、紧缩、烧 灼感灼感,但不尖锐但不尖锐 不象针刺或刀割样痛不象针刺或刀割样痛,偶偶 伴濒死感伴濒死感 发作时病人常不自觉地发作时病人常不自觉地 停止原来的活动停止原来的活动 临床症状 体力劳动体力劳动 情绪激动情绪激动 饱餐饱餐 寒冷寒冷 吸烟吸烟 心动过速心动过速 休克休克 诱因诱因: 临床症状临床症状 疼痛出现后常逐渐加重

10、疼痛出现后常逐渐加重,35min内逐渐消内逐渐消 失失,一般一般不超过不超过15min,可数天或数周发作一次可数天或数周发作一次, 亦可一天内多次发作。亦可一天内多次发作。 临床症状临床症状 持续时间持续时间: 休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝酸甘油可缓解。 临床表现临床表现 缓解方式缓解方式 症状症状 典型心绞痛具有以下典型心绞痛具有以下5 5个特点个特点 （1 1）部位部位 胸骨体中段或上段之后胸骨体中段或上段之后, ,可可 波及心前区波及心前区, ,常放射至左肩、左臂内侧常放射至左肩、左臂内侧 及无名指和小指及无名指和小指, ,或至颈、咽或下颌部或至颈、咽或下颌部 。 （2 2）性

11、质性质 压榨性、闷胀性或窒息性也压榨性、闷胀性或窒息性也 可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3 3）诱因诱因 体力劳动或情绪激动、饱食体力劳动或情绪激动、饱食 、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 （4 4）持续时间持续时间 3 35 5分钟，小于分钟，小于30min 30min （5 5）缓解方式缓解方式 停止原来诱发症状的活停止原来诱发症状的活 动或舌下含用硝酸甘油。动或舌下含用硝酸甘油。 l平时无异常体征平时无异常体征 l发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑 、出汗、出汗 l听诊可发现心尖部

12、收缩期杂音听诊可发现心尖部收缩期杂音 心电图心电图 心脏彩超心脏彩超 放射性核素检查放射性核素检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 静息心电图静息心电图 发作时心电图发作时心电图 2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测 （1 1）静息心电图静息心电图: :正常或正常或ST-TST-T异常异常; ;心律失常。心律失常。 （2 2）发作时心电图）发作时心电图: :典型心肌缺血改变典型心肌缺血改变, ,可见以可见以R R波波 为主的导联中为主的导联中,ST,ST段压低段压低0.1mV0.1mV ,T,T波平坦或倒置，波平坦或倒置， 发作缓解后逐渐恢复发作缓解后逐渐恢复;T;T波假性正常化波假性正常化

13、; ;变异型心绞变异型心绞 痛者则相关导联痛者则相关导联STST段抬高。段抬高。 实验室和其他检查实验室和其他检查 （3 3）心电图负荷试验）心电图负荷试验 运动负荷试验（运动负荷试验（exercise testexercise test） 运动方式运动方式: :分级踏板或蹬车运动分级踏板或蹬车运动. . 阳性标准阳性标准:ST:ST段水平型或下斜型段水平型或下斜型 压低压低0.1mV0.1mV持续持续2 2分钟分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压疼痛发作、室性心动过速、血压 下降下降: :停止运动停止运动 禁忌证禁忌证: :心肌梗死急性期、不稳心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心

14、定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。律失常或急性疾病者。 （4）心电图连续监测心电图连续监测 即做动态心电图（即做动态心电图（HolterHolter）监测）监测, ,常连常连 续记录续记录2424小时心电图。小时心电图。 3 3、冠状动脉造、冠状动脉造影 诊断金标准诊断金标准 指征指征: : 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者可疑心绞痛而无创检查不能确诊者; ; 内科治疗仍有胸痛内科治疗仍有胸痛, ,拟行介入或旁路手术拟行介入或旁路手术; ; 中高危组的不稳定型心绞痛者。中高危组的不稳定型心绞痛者。 意义意义: : 管腔直径狭窄管腔直径狭窄70%70%75%75%以上会以上会 严重

15、影响血供严重影响血供;50%;50%70%70%也有也有 一定意义。一定意义。 4 4、超声检查超声检查: :探测缺血区心室壁的运动异探测缺血区心室壁的运动异 常情况常情况 超声心动图超声心动图 冠状动脉内超声显像等。冠状动脉内超声显像等。 诊断仍有困难者诊断仍有困难者,可考虑可考虑 心电图负荷试验心电图负荷试验 Holter 冠状动脉造影冠状动脉造影 年龄和存在的冠心病危险因素年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征根据典型的发作特点和体征,休息休息 或含服硝酸甘油后可缓解或含服硝酸甘油后可缓解,结合年龄和结合年龄和 存在的冠心病危险因素存在的冠心病危险因素,除外其他原因除外其他

16、原因 所致的心绞痛，一般即可建立诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。 1 1、急性心肌梗死、急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿疼痛部位与心绞痛相仿, ,但性质更剧烈但性质更剧烈, ,持续持续 时间多超过时间多超过3030分钟分钟, ,可长达数小时，可伴有心律失可长达数小时，可伴有心律失 常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能 使之缓解。使之缓解。 心电图中面向梗死部位的导联心电图中面向梗死部位的导联STST段抬高，及或同时有段抬高，及或同时有 异常异常Q Q波（非波（非STST段抬高性心肌梗死则多表现为段抬高性心肌梗死则多表现为STST段下移

17、及段下移及 或或T T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉 降率增快，心肌坏死标记物降率增快，心肌坏死标记物 （肌红蛋白、肌钙蛋白（肌红蛋白、肌钙蛋白I I或或T T、CK-MBCK-MB等）增高。等）增高。 2.2.心脏神经症心脏神经症: :短暂的刺痛或持久的隐痛。短暂的刺痛或持久的隐痛。 症状多在疲劳之后出现症状多在疲劳之后出现, ,作轻度体力活动反作轻度体力活动反 觉舒适觉舒适, ,有时可耐受较重的体力活动而不出有时可耐受较重的体力活动而不出 现症状。含服硝酸甘油无效或现症状。含服硝酸甘油无效或1010多分钟后才多分钟后才 “见效见

18、效”。 3.3.肋间神经痛及肋软骨炎肋间神经痛及肋软骨炎: :常累及常累及1 12 2个个 肋间肋间, ,为刺痛或灼痛。多为持续性而非发为刺痛或灼痛。多为持续性而非发 作性作性, ,咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼 痛加剧痛加剧, ,肋软骨处或沿神经行径处有压痛，肋软骨处或沿神经行径处有压痛， 手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。 4. 4. 不典型疼痛不典型疼痛: :反流性食管炎等食管疾病，反流性食管炎等食管疾病， 消化性溃疡，颈椎病等。消化性溃疡，颈椎病等。 l目的:改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧,

19、,同同 时治疗动脉粥样硬化时治疗动脉粥样硬化 l 终止发作、预防发作终止发作、预防发作 发作时的治疗发作时的治疗 缓解期治疗缓解期治疗 l立即停止体力活动立即停止体力活动, ,必要时给予镇静剂、吸氧必要时给予镇静剂、吸氧 l使用作用快的硝酸酯制剂使用作用快的硝酸酯制剂: :硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗 l 硝酸甘油硝酸甘油:12min内显效内显效 l 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯:25min显效显效 1.硝酸酯类制剂硝酸酯类制剂: :基础治疗基础治疗, ,主要扩张静脉主要扩张静脉,

20、,减轻心脏减轻心脏 前负荷前负荷, ,同时有扩张冠状动脉的作用同时有扩张冠状动脉的作用 2.-B:2.-B:HRHR、BPBP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗 注意副作用注意副作用 3 3. .钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂: :抑制心肌收缩力，扩张血管降低心抑制心肌收缩力，扩张血管降低心 脏前后负荷脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗; ;扩张冠状扩张冠状AA增加心肌增加心肌 血供血供; ; 受体阻滞剂受体阻滞剂 n注意事项注意事项 小剂量开始小剂量开始,以免引起低血压以免引起低血压,停停 用时应逐步减量用时应逐步减量,突然停药有诱突然停药有诱 发心肌梗死的可能发心肌梗死的可能 n不宜应用不宜应用

21、低血压、支气管哮喘、低血压、支气管哮喘、 心动过缓、心动过缓、度或以度或以 上房室传导阻滞上房室传导阻滞 4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集: :阿司匹林阿司匹林, ,75300mg/d 氯吡格雷（波立维） 75mg/d 5 5. .抗凝治疗抗凝治疗: :改善微循环改善微循环, ,预防血栓形成预防血栓形成 低分子肝素, 5000U/次，qd,im 6.6.调脂治疗调脂治疗: :降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定粥样斑块稳定粥样斑块 7.7.介入治疗介入治疗: :PTCAPTCA（冠状动脉腔内成形术）（冠状动脉腔内成形术）再通再通 8.8.外科手术：外科手术：

22、冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABGCABG） 缓解期的治疗缓解期的治疗 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术; 提高生活质量和延长患者寿命 CABGCABG l大多数可生存多年 l但有发生急性心肌梗死或猝死的危险 l决定于冠状动脉病变范围和心功能 （二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris,UAP 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺 血性胸痛统称为血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛。 不稳定斑块不稳定斑块 斑块内出血 表面有 血小板聚集 斑块纤维帽 出现裂隙 刺激冠状 动脉痉挛 不稳定型心绞痛 进行性进行性 狭窄狭窄 血管痉挛血管痉挛 斑块破裂斑块破裂, , 出血出血, 血栓血栓 缺缺 血血 缺血性事件缺血性事件 原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内个月内疼痛发作的频率增加、疼痛发作的频率增加、 程度加重、时限延长、诱因发生改变程度加重、时限延长、诱因发生改变, ,硝酸酯类药物硝酸酯类药物 缓解作用减弱缓解作用减弱; ; 1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛个月之内新发