高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识

1、高血压与糖尿病患者高血压与糖尿病患者 微量白蛋白尿的筛查干预微量白蛋白尿的筛查干预 中国专家共识中国专家共识 河北医科大学第三医院河北医科大学第三医院 内分泌科内分泌科 支忠继支忠继 共识共识 目的和背景目的和背景 目的：目的： 增进广大医生对增进广大医生对MAU筛查干预重要性筛查干预重要性 的认识，提高心血管疾病的防治水平的认识，提高心血管疾病的防治水平 聚集三大学科权威专家，广泛征集临床意见聚集三大学科权威专家，广泛征集临床意见 中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会高血压专业委员会 中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中华高血压杂志中华高血压杂志 2011

2、年年12月开始筹备，经专家委员会月开始筹备，经专家委员会 多次讨论，多次讨论， 征询征询2000多名临床医生意见。多名临床医生意见。 2012年年5月正式发表月正式发表 共识目录共识目录 引言引言 1.MAU的定义的定义 2.MAU的流行病学特征的流行病学特征 3.MAU的临床意义的临床意义 4.MAU的检测方法的检测方法 5.MAU的治疗的治疗 5.1 治疗原则治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗的药物治疗 5.3.1 控制控制MAU 5.3.2 降压治疗降压治疗 5.3.3 降糖治疗降糖治疗 5.3.4 调脂治疗调脂治疗 6. 临床建议临床建议 MAU

3、的定义和中国流行病学现状的定义和中国流行病学现状 中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究检出分析研究* 5021例不合并糖尿病的例不合并糖尿病的高血压患者高血压患者，MAU检出率为检出率为18.6% DEMAND研究研究* 中国中国5143例例2型糖尿病患者型糖尿病患者MAU的检出率为的检出率为41% MAPS研究：研究：MAU Prevalence in Asia* 中国中国2466例例2型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者, MAU检出率为检出率为43% 1. 中华内科杂志中华内科杂志, 2007,46(3):184-188 2. Diabetologia, 2005, 4

4、8(1): 17-26 3. Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063. 定义定义 尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值 (mg/g) 24h尿液中白蛋白排泄量尿液中白蛋白排泄量 (mg/24h) 8小时尿白蛋白定量小时尿白蛋白定量 (ug/min) 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 (MAU) 30-30030-30020-200 中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究检出分析研究 随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升 4. 中华高血压杂志中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142. 白蛋白尿检出率

5、（白蛋白尿检出率（% ） 6 Deckert et al., Diabetologia, 1989.32:219-226; Pedrenelli et al., Lancet,1994.344:14-18 N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白尿蛋白 30 300 mg/24h MAU与与TER*呈正相关呈正相关 TER: Transendothelial Escape Rate VWF: von Willebrand Factor antigen 糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中的浓度增高糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中的浓度增高 12.5 10 7.5 5 2.5 0 TERALB

6、UMIN p0.0001 MAU和全身血管内皮病变是同步的和全身血管内皮病变是同步的 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 vWF(%) MAUNAU MAU与与VWF血浆浓度呈正相关血浆浓度呈正相关 7 MAU与冠状动脉粥样硬化程度正相关与冠状动脉粥样硬化程度正相关 Deveci, OC et al. Angiology 2010; 61; 184-191 糖尿病糖尿病 非糖尿病非糖尿病 300 AB ACR mg/g ACR mg/g 200 100 0 020406080100120140160020406080100 120 140 160 180

7、 200 200 100 0 300 Gensini 评分评分Gensini 评分评分 r = 0.584 r = 0.545 使用使用Gensini评分系统评估冠心病严重程度评分系统评估冠心病严重程度 ACR：尿白蛋白和肌酐比值：尿白蛋白和肌酐比值 8 MAU是全身血管内皮细胞受损的标志是全身血管内皮细胞受损的标志 高血压糖尿病 血管内皮细胞受损 冠心病、卒中、 PAD 终末期肾病 脂质渗漏至受损血管壁 激发炎症反应 启动动脉粥样硬化 蛋白渗漏至肾小管 形成蛋白尿 肾小球硬化 全身血管 通透性增加 微血管 通透性增加 Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005

8、;16: 18831885 RAS过度激活 大血管事件大血管事件心血管死亡心血管死亡 MacroMicroNormo GFR 60 GFR 60-89 GFR 90GFR 90 GFR 60 GFR 60-89 GFR 90 MacroMicroNormo Hazard ratio3) Hazard ratio3) Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc. LCL-cholesterol HCL-cholest

9、erol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking. 5.Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line) 1.2 1.5* 1.0 (Rec) 1.7* 1.8* 1.0 1.2* 2.0* 3.2* 2.9 2.0* 1.0* 1.2 2.5* 3.6* 3.4* 1.9* 5.9* ADVANCE研究研究: MAU与高血压伴糖尿病患者与高血压伴糖尿病患者 大血管事件大血管事件/心血管死亡显著相关心血管死亡显著相关 0.20 0.10

10、0.00 0.15 0.05 0 10203040506070 Time (months) 基线和基线和1年后年后UACR均高于平均数均高于平均数 基线基线UACR低于平均数，低于平均数，1年后年后UACR高于平均数高于平均数 基线基线UACR高于平均数，高于平均数，1年后年后UACR低于平均数低于平均数 基线和基线和1年后年后UACR均低于平均数均低于平均数 6.Hypertension 2005;45:198-202 一级复合终点比率一级复合终点比率(%) 降低降低MAU可可显著显著降低心血管事件风险降低心血管事件风险 降低高血压患者降低高血压患者MAU，可显著降低心血管患病率和死亡率复合

11、终，可显著降低心血管患病率和死亡率复合终 点（即心血管死亡、心梗和脑卒中）点（即心血管死亡、心梗和脑卒中） 11 MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识高血压伴糖尿病诊治中的再认识 MAU不仅仅是肾脏受损的标志不仅仅是肾脏受损的标志 MAU全身血管内皮细胞受损的标志全身血管内皮细胞受损的标志 筛查筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变不仅仅是评估肾脏病变 筛查筛查MAU 诊断全身血管病变诊断全身血管病变 MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心是标志，血管内皮功能障碍是核心 降低降低MAU的同时应关注改善内皮功能的同时应关注改善内皮功能 降低降低MAU 改善血管内皮功能改善血管内皮功能 降低心肾终点事件降低心

12、肾终点事件 随访随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用 随访随访MAU 评估干预措施的心肾保护作用评估干预措施的心肾保护作用 Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885 MAU检测常用两种方法：检测常用两种方法： 1. 采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR， 若若UACR为为30mg/g-300mg /g即可诊断为即可诊断为MAU。 此方法较为简便，此方法较为简便，因此推荐作为首选方法因此推荐作为首选方法； 2. 留取留取24h尿样检测尿样检测MAU

13、，若尿白蛋白排泄量为，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为则可诊为MAU MAU的诊断通常以的诊断通常以3个月内个月内23次次UACR或尿白蛋白排泄量或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。或二者联合测定为基础。 高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU的检测方法的检测方法 7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428 共识目录共识目录 引言引言 1.MAU的定义的定义

14、 2.MAU的流行病学特征的流行病学特征 3.MAU的临床意义的临床意义 4.MAU的检测方法的检测方法 5.MAU的治疗的治疗 5.1 治疗原则治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗的药物治疗 5.3.1 控制控制MAU 5.3.2 降压治疗降压治疗 5.3.3 降糖治疗降糖治疗 5.3.4 调脂治疗调脂治疗 6. 临床建议临床建议 MAU的治疗原则的治疗原则: 多因素综合防治多因素综合防治 9.Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161 中国糖尿病患者中国糖尿病患者4年前瞻性研究年前瞻性研究 血压、

15、血糖和血脂达标可显著降低血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险发生风险 HbA1c7% SBP50mg/dL(F) HDL- C 40mg/dL(M) 27%* 35%* 28%* * MAU发生风险降低发生风险降低 最重要最重要 010203040506070 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 MAU累计发生率累计发生率 Observation Time, mo 0 个治疗目标达成个治疗目标达成 1-2个治疗目标达成个治疗目标达成 3个治疗目标达成个治疗目标达成 积极有效的积极有效的控制血压与血糖水平控制血压与血糖水平是治疗是治疗MAU、 改善患者心血管预后的

16、改善患者心血管预后的根本保障根本保障。 对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，的高血压和（或）糖尿病患者， 既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调 尿蛋白排泄量的达标。尿蛋白排泄量的达标。 血压、血糖、血压、血糖、MAU均达标均达标 高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU的治疗原则的治疗原则 7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428 1.

17、 尿蛋白排泄量减少至正常水平尿蛋白排泄量减少至正常水平 (UACR30mg/g或或24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量30 mg) 2. 在患者耐受的情况下，在患者耐受的情况下，努力使努力使MAU降低至可能达到降低至可能达到 的最低水平的最低水平 经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。 即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可 使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的MAU正常值可能过高。正常值可能过高

18、。 在控制在控制MAU时应努力达到可能达到的最低水平。时应努力达到可能达到的最低水平。 高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU的治疗目标的治疗目标 7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428 IRMA-2研究研究 MAU降低越显著，肾病发生和进展风险越低降低越显著，肾病发生和进展风险越低 10.Diabetes Care 2011 34:2078-2083 MAU强化达标：强化达标：T

19、he Lower The Better Response media ( media ( 11mmHg ) eGFR decline(mL/min/yr) Hazard ratio for overt nephrophathy 11.Rachmani. Diab Res (2000) 49:187 蛋白尿蛋白尿 (mg/24h) 相关风险相关风险 MAU强化达标：强化达标：The Lower The Better 2型糖尿病患者，即使在正常型糖尿病患者，即使在正常MAU范围内范围内 MAU降低越显著，心血管风险越低降低越显著，心血管风险越低 0-10 1 1 10-202.34 1.9 20-

20、3012.4 9.8 进展为进展为 大量蛋白尿大量蛋白尿 心血管终点心血管终点 荟萃分析结果显示：普通人群中荟萃分析结果显示：普通人群中， ACR10mg/g是全因死亡和心血管死亡的预测因子是全因死亡和心血管死亡的预测因子 12.Lancet 2010;375:2073-81 MAU强化达标：强化达标：The Lower The Better 全因死亡心血管死亡 HR(95%CI) 1 2 4 8 0.5 HR(95%CI) 1 2 4 8 0.5 正常蛋白尿正常蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿 MAU达标最新建

21、议：达标最新建议：ACR 10mg/g 13. Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205 NKF and FDA workshop 2009 最新建议最新建议 共识共识强调：在患者耐受的情况下，努力使强调：在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至降低至 可能达到的最低水平可能达到的最低水平 共识目录共识目录 引言引言 1.MAU的定义的定义 2.MAU的流行病学特征的流行病学特征 3.MAU的临床意义的临床意义 4.MAU的检测方法的检测方法 5.MAU的治疗的治疗 5.1 治疗原则治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗的非药物治疗 5.3 MAU的药

22、物治疗的药物治疗 5.3.1 控制控制MAU 5.3.2 降压治疗降压治疗 5.3.3 降糖治疗降糖治疗 5.3.4 调脂治疗调脂治疗 6. 临床建议临床建议 RAS在在MAU与肾脏损害的发生发展中具有关键作用，故此类患者与肾脏损害的发生发展中具有关键作用，故此类患者 应优先选择应优先选择ARB或或ACEI类药物类药物 单药治疗血压不能达标时，可在此基础上单药治疗血压不能达标时，可在此基础上加用噻嗪类利尿剂加用噻嗪类利尿剂或钙或钙 通道阻滞剂，必要时还可继续加用其他药物。通道阻滞剂，必要时还可继续加用其他药物。 对伴对伴MAU的高血压患者，的高血压患者，如高于目标血压如高于目标血压20/10

23、mmHg或心血管或心血管 高危患者，起始即可采用高危患者，起始即可采用2种药物小剂量联合治疗，或用固定复方种药物小剂量联合治疗，或用固定复方 制剂。制剂。 联合治疗方案应以联合治疗方案应以ARB或或ACEI为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂 或钙拮抗剂。或钙拮抗剂。 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 高血压与糖尿病人患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 降压治疗药物降压治疗药物 糖尿病患者血压糖尿病患者血压130/80mmHg (eGFR50

24、ml/min) SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg) 起始应用起始应用ARB或或ACEI 并逐步加至足量并逐步加至足量 SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg) 起始应用起始应用ARB 或或ACEI + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB 加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂 2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标 使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂 若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物 4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标 建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊 ASH推荐

25、：推荐： SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg的的 糖尿病患者首选糖尿病患者首选ARB作为初始治疗作为初始治疗 2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标 2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标 19. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 安博维起效迅速安博维起效迅速, 第第2周降低收缩压达周降低收缩压达13mmHg 20. 黄洁等。黄洁等。Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2):94-96 0 -5 -10 -15 -20 -25 -12.7 -9.5 -14.6 -20.3

26、 2周周8周周 与基线相比血压下降值与基线相比血压下降值(mmHg) 安博维安博维 (N=69) 贝那普利贝那普利 (N=61) 21. Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453 22. Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142 收缩压下降值收缩压下降值(mmHg) P0.01 P 130/80mmHg ( (eGFR50ml/min) ) SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg) ) 起始应用起始应用ARB或或ACEI 并逐步加

27、至足量并逐步加至足量 SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg) 起始应用起始应用ARB 或或ACEI + + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB 加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂 2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标 使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂 若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物 4 4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标 建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊 2-32-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标 19.

28、George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 ASH推荐：推荐： SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg的的 糖尿病患者首选糖尿病患者首选ARB+利尿剂作为初始治疗利尿剂作为初始治疗 2012年年ADA指南推荐：指南推荐：RAS阻断剂阻断剂+利尿剂利尿剂 是糖尿病伴高血压患者的一线联合方案是糖尿病伴高血压患者的一线联合方案 BP130/80 mmHg BP:130-139/80-89 mmHgBP140/90 mmHg 生活方式干预生活方式干预3个月个月 BP130/80 mmHg 糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括糖尿病伴高血压药物治疗方案

29、必须包括ACEI或或ARB 若需进一步控制血压可加用利尿剂若需进一步控制血压可加用利尿剂 eGFR 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂时，加用袢利尿剂 (C) 为降压达标，常需要多个药物为降压达标，常需要多个药物(2个个) 进行治疗进行治疗(B) 24. Diabetes Care.2012;35:S11-S63. 安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者 有效降低收缩压达有效降低收缩压达27mmHg INCLUSIVE研究：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病

30、患者研究：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者 0 -5 -10 -20 -25 -15 -30 收缩压收缩压舒张压舒张压 -17.8 -26.9 治疗治疗7-8周后与基线相比周后与基线相比 血压下降数值血压下降数值(mmHg) 25. Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34 INCLUSIVE研究亚组分析研究亚组分析 安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高 26. Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480 达标率达标率() 肥胖肥胖 糖尿病糖尿

31、病 63% 82.90% 0% 30% 60% 90% 安博诺对血钾的影响安博诺对血钾的影响0.1mEq/L 27.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805 28.孙宁玲孙宁玲, 等等. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621 29.安博诺说明书安博诺说明书. 厄贝沙坦可抵消厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ对血钾的影响对血钾的影响 0 -0.1 -0.2 -0.3 -0.4 100mg/天天300mg/天天 8周时血清钾与基础值比较后的周时血清钾与基础值比较后的 平均变化平均变化(mEq/L) 使用噻嗪类利尿剂可能诱发

32、低钾血症，使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症， 但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症的低钾血症 联合使用厄贝沙坦能通过阻断联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失 安博诺对高血压患者安博诺对高血压患者 实验室检查实验室检查指标指标的改变的改变 很少有临床意义很少有临床意义 安博诺说明书提示安博诺说明书提示 中国人群使用安博诺中国人群使用安博诺 低血钾发生率小于低血钾发生率小于0.4 28. 孙宁玲孙宁玲, 等等. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621. 安博

33、诺治疗中国高血压患者安博诺治疗中国高血压患者 几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道 低血钾发生率低血钾发生率 0.4% 发生率发生率 1.3 0.9 0.8 0.4 0.3 0.1 0 1 2 3 4 5 疲倦乏力疲倦乏力头痛头痛 消化道反应消化道反应 低血钾低血钾/ 血钾异常血钾异常 皮疹皮疹/ 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 下肢水肿下肢水肿 对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，的高血压和（或）糖尿病患者，应首选应首选 ARB 或或ACEI治疗。治疗。 以以PRIME研究（包括研究（包括IDNT和和IRMA-2试验）为代表试验）为代表 的

34、多项随机化临床试验，均有力证实了的多项随机化临床试验，均有力证实了ARB对于对于 高血压与糖尿病患者的高血压与糖尿病患者的MAU具有可靠的治疗作用具有可靠的治疗作用。 高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 控制控制MAU：首选：首选ARB或或ACEI 7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428 为最大程度的减少尿蛋白排泄，为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者常需较大剂量患者常需较大剂量 的

35、的ARB或或ACEI治疗治疗。 我国患者应用较大剂量我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生率可能较高，时其咳嗽发生率可能较高， 用药过程中需予注意。与之相比，用药过程中需予注意。与之相比，ARB类药物具有更佳的类药物具有更佳的 安全性与耐受性。安全性与耐受性。 参照多项临床研究方案，参照多项临床研究方案，可以在可以在34周内增加周内增加ARB用药用药 剂量，以期获取最佳的治疗效果。剂量，以期获取最佳的治疗效果。 控制控制MAU： ARB足量是关键足量是关键 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 7.高血压与糖尿病患者微量白蛋

36、白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428 治疗治疗MAU的临床研究中使用的的临床研究中使用的ARB剂量剂量 研究研究患者患者研究用药研究用药 PRIME China糖尿病，糖尿病，UAER20-500ug/min 起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg， 第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mg IRMA-2高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU 起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg， 第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mg MARVEL糖尿病，糖尿病，MAU，伴或不伴高血压，伴或

37、不伴高血压 起始缬沙坦起始缬沙坦80mg， 第第4周剂量加倍至周剂量加倍至160mg CALM高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU 起始起始坎地沙坦坎地沙坦16mg (双倍剂量双倍剂量) INNOVATION 糖尿病，糖尿病，UACR 100-300mg/g 起始替米沙坦起始替米沙坦20mg， 2周后剂量加倍至周后剂量加倍至40mg， 4周后加量至周后加量至80mg DETAIL高血压高血压,糖尿病，糖尿病，UAER11-999ug/min 起始替米沙坦起始替米沙坦40mg， 4周后剂量加倍至周后剂量加倍至80mg 临床研究显示临床研究显示 增加增加ARB剂量可实现剂量可实现MAU早期达标早

38、期达标 厄贝沙坦厄贝沙坦 治疗治疗24周周 基线基线 * P0.01 vs 基线基线 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 (g/min) 14. 宗文漪等，中华内分泌代谢杂志宗文漪等，中华内分泌代谢杂志,2008,24(1)55-58 厄贝沙坦厄贝沙坦 治疗治疗12周周 厄贝沙坦厄贝沙坦 治疗治疗4周周 * * * PRIME China研究研究 安博维安博维300mg治疗中国高血压伴糖尿病患者治疗中国高血压伴糖尿病患者 可有效降低可有效降低UAER 17.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878 安博维安博维300mg 降低降低U

39、AE显著更强显著更强* 随访时间随访时间(月月) 尿蛋白排泌变化尿蛋白排泌变化(%) 03 6 1218 -50 -40 -30 -10 10 -20 0 20 IRMA-2研究：研究：2-4周内，安博维加量至周内，安博维加量至300mg 降低降低MAU起效更快，降起效更快，降MAU效果更显著效果更显著 安博维安博维300mg:降低降低MAU起效更迅速起效更迅速 35 45 40 30 25 20 15 10 5 0 尿蛋白恢复正常比尿蛋白恢复正常比(%) 对照组对照组 (n=201) 安博维安博维150 mg (n=195) 安博维安博维300 mg (n=194) 24 34 21 P=0

40、.006 IRMA-2研究：研究：2-4周内，安博维加量至周内，安博维加量至300mg 尿白蛋白恢复正常的患者比例显著尿白蛋白恢复正常的患者比例显著 提高提高 安博维安博维300mg: MAU达标患者比例更高达标患者比例更高 17.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8 18.Steen Andersen, et al. Diabetes Care. 2003; 26: 3296-3302. UAE 变化变化(%) 安博维安博维 150 mg对照组对照组 安博维安博维 300 mg -75 -55 -35 -15 -

41、5 5 25 369121518212424+10 月月 p0.01 vs 安博维安博维150mg p0.05 vs 基线基线 安博维安博维300mg:降低降低MAU效果更持久效果更持久 IRMA-2后续研究后续研究241: 安博维安博维300mg治疗伴治疗伴MAU的高血压的高血压 伴糖尿病患者伴糖尿病患者2年，停药年，停药1个月后，仍显著降低个月后，仍显著降低MAU达达47% 17.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8 随访时间随访时间(月月) 糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率(%) P0.001 安博维安博维3

42、00mg:更更显著显著降低糖尿病肾病风险降低糖尿病肾病风险 安慰剂安慰剂 安博维安博维 150mg 安博维安博维 300mg IRMA-2研究结果显示：安博维治疗伴研究结果显示：安博维治疗伴MAU的高血压伴糖尿病患者，的高血压伴糖尿病患者， 可显著降低可显著降低MAU，降低糖尿病肾病发生率降低糖尿病肾病发生率达达70% 安博维安博维300mg比比CCB10mg更有效降低更有效降低 2型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件 安博维安博维 vs 氨氯地平氨氯地平安博维安博维vs 氨氯地平氨氯地平 P=0.006 P=0.004 心肾终点事件降低比例心肾终点事件降低比例 15.

43、Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 16. Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549. 心衰风险心衰风险 肾脏终点事件肾脏终点事件 共识目录共识目录 引言引言 1.MAU的定义的定义 2.MAU的流行病学特征的流行病学特征 3.MAU的临床意义的临床意义 4.MAU的检测方法的检测方法 5.MAU的治疗的治疗 5.1 治疗原则治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗的药物治疗 5.3.1 控制控制MAU 5.3.2 降压治疗降压治

44、疗 5.3.3 降糖治疗降糖治疗 5.3.4 调脂治疗调脂治疗 6. 临床建议临床建议 严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展。严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展。 中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为：中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为： 空腹血糖空腹血糖 7 mmol/L， 非空腹血糖非空腹血糖 10 mmol/L， 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 7.0%。 降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生低血糖。降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生低血糖。 具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。 降糖治疗降糖治疗 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛

45、查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428 对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为）为 主要治疗目标，以矫治不良生活方式为基础，以他汀类药物主要治疗目标，以矫治不良生活方式为基础，以他汀类药物 为首选调脂药物。为首选调脂药物。 无并发症的高血压患者，建议将无并发症的高血压患者，建议将LDL-C降至降至3.37mmol/L(130

46、 mg/dl)以下。以下。 若高血压合并糖尿病或冠心病，应将若高血压合并糖尿病或冠心病，应将LDL-C降至降至 2.6mmol/L(100 mg/dl)以下。以下。 对于无合并症的糖尿病患者，其对于无合并症的糖尿病患者，其LDL-C目标值为目标值为2.6 mmol/L(100 mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考虑将，若糖尿病合并冠心病，可考虑将LDL-C 降低至降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。以下。 调脂治疗调脂治疗 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专

47、家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428 高血压和高血压和(或或)糖尿病患者糖尿病患者MAU筛查与治疗流程图筛查与治疗流程图 MAU 阴性阴性 高血压和高血压和(或或)糖尿病患者糖尿病患者 检验尿微量白蛋白及尿常规检验尿微量白蛋白及尿常规 MAU 阳性阳性6-12个月复查个月复查 高于目标血压高于目标血压20/10mmHg 起始应用起始应用ARB或或ACEI 3-4周加至足量周加至足量 高于目标血压高于目标血压20/10mmHg 起始应用起始应用ARB或或ACEI + 噻嗪类利尿剂或噻嗪类利尿剂或CCB

48、或或3-4周增加周增加ARB或或ACEI剂剂 量量 高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病 患者伴患者伴MAU 血糖正常的高血血糖正常的高血 压患者伴压患者伴MAU 血压正常的糖尿血压正常的糖尿 病患者伴病患者伴MAU 使用使用ARB或或ACEI MAU达标达标 (UACR30mg/g) 血压达标血压达标(130/80mmHg) MAU达标达标(UACR30mg/g) 7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428 对于伴对于伴MAU的高血压和的高血压和(或或)糖尿病患者

49、，既要强调血压和糖尿病患者，既要强调血压和(或或)血糖血糖 达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。 MAU达标：达标：将尿白蛋白排泄量控制到正常水平，将尿白蛋白排泄量控制到正常水平， 应首选应首选ARB 或或 ACEI治疗。可以在治疗。可以在34周内增加周内增加ARB用药剂量，以期获取最佳的用药剂量，以期获取最佳的 治疗效果。治疗效果。 降压达标：降压达标：在患者能够耐受情况下，可血压降至在患者能够耐受情况下，可血压降至130/80 mm Hg ARB或或ACEI类药物是基础降压药物类药物是基础降压药物 安博维安博维更强阻断更强降压，更强阻断更强降压， 显著降低微

50、量白蛋白尿，显著降低微量白蛋白尿， 全面降低全面降低 心肾终点事件，心肾终点事件，是是SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg的高血压伴的高血压伴 糖尿病患者降压治疗核心用药糖尿病患者降压治疗核心用药。 安博诺安博诺(厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪) 配伍优良协同增效配伍优良协同增效 更强降压，糖尿病更强降压，糖尿病 患者降压达标率高，安全耐受性价比高，患者降压达标率高，安全耐受性价比高，是是SBP高于目标血压高于目标血压 20mmHg的糖尿病患者起始和维持治疗的首选的糖尿病患者起始和维持治疗的首选 . 总总 结结 共识目录共识目录 引言引言 1.MAU的定义的定义 2.MAU的流行病学

51、特征的流行病学特征 3.MAU的临床意义的临床意义 4.MAU的检测方法的检测方法 5.MAU的治疗的治疗 5.1 治疗原则治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗的药物治疗 5.3.1 控制控制MAU 5.3.2 降压治疗降压治疗 5.3.3 降糖治疗降糖治疗 5.3.4 调脂治疗调脂治疗 6. 临床建议临床建议 1、MAU常规检测：一旦确诊高血压或糖尿病，需常规常规检测：一旦确诊高血压或糖尿病，需常规 检测检测MAU，并检验尿常规，以排除尿路感染等其他并检验尿常规，以排除尿路感染等其他 原因所致的尿蛋白排泄量异常。原因所致的尿蛋白排泄量异常。 2、MAU阴

52、性患者：阴性患者：常规筛查下若常规筛查下若MAU阴性，根据现行阴性，根据现行 指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗 方案，使血压与血糖达标，并于方案，使血压与血糖达标，并于6个月后复查个月后复查MAU。 若仍阴性，此后可每年复查若仍阴性，此后可每年复查1次。次。 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议 7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压

53、杂志。2012;20（5）:423-428 MAU阳性患者：阳性患者：常规筛查下若常规筛查下若MAU阳性，则在阳性，则在3月内重月内重 复检测。若仍阳性且血肌酐复检测。若仍阳性且血肌酐 265mmol/L（3.0 mg/dl），）， 需启动需启动ARB或或ACEI治疗。治疗。 MAU的治疗目标是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平的治疗目标是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平 （UACR30mg/g，或，或24小时尿蛋白定排泄量小时尿蛋白定排泄量30 mg），）， 并在患者耐受的情况下，并在患者耐受的情况下，努力使努力使MAU降低至可能达到的降低至可能达到的 最低水平。最低水平。 高血压与糖尿病患者微量

54、白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议 7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428 3.1 高血压伴糖尿病患者伴高血压伴糖尿病患者伴MAU：首选：首选ARB或或ACEI治疗。治疗。其降其降 压治疗目标值为压治疗目标值为130/80 mmHg。当收缩压高于目标血压。当收缩压高于目标血压20 mmHg时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以AR

55、B或或 ACEI为基础，为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片或钙拮抗剂。单片 固定复方制剂有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用。固定复方制剂有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用。 在确保血压和血糖达标的同时，需强调在确保血压和血糖达标的同时，需强调MAU达标。达标。为最大为最大 程度降低程度降低MAU， 患者需使用较大剂量的患者需使用较大剂量的ARB或或ACEI。参照。参照 多项临床研究方案，若患者能够耐受，可多项临床研究方案，若患者能够耐受，可在在3-4周内增加周内增加 ARB或或ACEI的剂量的剂量，并定期随访血钾和肾功能。，并定期随访血钾和肾功能。MAU消

56、失消失 或减轻后，可继续原治疗方案，并于或减轻后，可继续原治疗方案，并于6个月后复查个月后复查MAU。 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议 7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428 3.2 血糖正常的高血压患者伴血糖正常的高血压患者伴MAU：首选：首选ARB或或ACEI治疗。治疗。 在患者能够耐受情况下，可将血压降至在患者能够耐受情况下，可将血压降至130/80 mm Hg。 当患者并存严重冠状动脉疾病时其血压目标值可放宽至当患者并存严重冠状动脉疾病时其血压目标值可放宽至 130-139/80-89 mmHg，以保证重要脏器的血液灌注。，以保证重要脏器的血液灌注。 当当收缩压高于目标血压收缩压高于目标血压20 mmHg时应起始采用联合治疗时应起始采用联合治疗。 联合治疗方案应以联合治疗方案应以ARB或或ACEI为基础