脑出血的分型、分期治疗[共39页]

1、1 脑出血的分型、分期治疗脑出血的分型、分期治疗 2 病 因 n1.脑血管病变：脑血管病变：A硬化、硬化、A瘤、瘤、AVM、A炎、淀炎、淀 粉样血管瘤、粉样血管瘤、V血栓形成血栓形成 n2.血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、 血小板减少血小板减少 n3.血流动力：高血压、偏头痛血流动力：高血压、偏头痛 n4.其他：药物、酒精、肿瘤其他：药物、酒精、肿瘤 3 病理基础 n1.脑血肿占位效应组织破坏： 中心坏 死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间 内可逆） n2.脑水肿、颅高压 n局部 全脑 n血浆渗透压 血管源性 细胞毒 性 4 病理基础 n脑脊液循环

2、障碍脑脊液循环障碍 n脑水肿形成的有关因素：占位效应（压脑水肿形成的有关因素：占位效应（压 迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、 Hb、血小板、血小板、WBC、补体、凝血酶）、血管、补体、凝血酶）、血管 及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、 血管收缩因子如血管收缩因子如5-HT、内皮素）、内皮素） 5 临床征象 n1.全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺 激征 n2.局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、 颅神经损害 n3.内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改 变 n轻重差别 n血

3、肿部位、大小 n继发缺血、水肿、CSF循环障碍 n全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能 6 诊断诊断 n1.临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及局部 损害 n2.影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况 nCT：3日：高密度血肿；3日：周边低 密度、高密度中心缩小；30日：大多为低密 度；60日：囊腔灶周水肿 n1日：不见或轻微； 2周：最大；2个月： 完全消失 n血肿增大 n体积增加50%以上，或2次相差 20ml 7 血肿扩大 提示的因素 n病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝 血、肝肾功能异常，血糖 7.8mmol / L；CT： 首次CT示血肿 2550ml，或不规则状； n血压：

4、6小时入院，收缩压200mmHg； n症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪）， 出现脑疝 8 MR： n1.超急性期（超急性期（24小时）：小时）： 23小时：高密度；小时：高密度；1224 小时：等信号；小时：等信号； n2.急性期（急性期（27日）；日）； 23日：等信号或低信号；日：等信号或低信号； 34日：日：T1高信号；高信号； n3.慢性期（慢性期（12个月）：高信号；个月）：高信号； n4.残腔期（残腔期（2个月个月数年）：低信号数年）：低信号 n脑水肿脑水肿 nT1低信号、低信号、T2高信号高信号 n3小时：轻度小时：轻度 24小时：重度小时：重度 48小时：高峰小时：高

5、峰 72小时：减轻小时：减轻 16日：基本消失日：基本消失 9 脑出血分型 n通常依据病理、影像、临床表现、通常依据病理、影像、临床表现、 预后等进行类型的划分。预后等进行类型的划分。 10 临床类型 n脑内出血除了血肿的局灶性损害，脑内出血除了血肿的局灶性损害， 尚有全尚有全 脑性障碍及联系功能不能，脑性障碍及联系功能不能， 构成全部的临构成全部的临 床征象。床征象。 n根据主要临床表现、发病及进展过程，可根据主要临床表现、发病及进展过程，可 分为分为: n急速型、暴发型、进展型、稳定型。急速型、暴发型、进展型、稳定型。 11 按意识状态划分 n1级级 ：意识清醒或模糊；：意识清醒或模糊；

6、n2级：嗜睡；级：嗜睡； n3级：浅昏迷；级：浅昏迷； n4级：中度昏迷伴脑疝；级：中度昏迷伴脑疝； n5级：深昏迷级：深昏迷 12 依据脑受损征象，可分为 nI级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫； nII级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大； nIII级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不 等大； nIV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散 大； nV级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧 或双侧瞳孔散大 13 CT分型依血肿的部位 依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分 为 1.壳核出血；壳核出血； 2.丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；丘脑出血；脑叶（皮质下

7、）出血； 3.小脑出血；小脑出血；4.脑干出血；脑干出血； 5.壳核出血壳核出血 14 CT分型依血肿的范围 nI： 血肿位于外囊；血肿位于外囊； nII： 血肿扩展至内囊前肢；血肿扩展至内囊前肢； nIII：血肿扩展至内囊后肢；：血肿扩展至内囊后肢； nIV： 血肿扩展至内囊前后肢；血肿扩展至内囊前后肢； nV： 血肿扩展至丘脑血肿扩展至丘脑 n(未破入脑室为未破入脑室为a亚型，破入脑室为亚型，破入脑室为b亚型）亚型） 15 丘脑出血 nI：血肿局限于丘脑；：血肿局限于丘脑； n: 血肿扩展至内囊；血肿扩展至内囊； n：血肿扩展至下丘脑或中脑：血肿扩展至下丘脑或中脑 n(未破入脑室为未破入脑

8、室为a亚型，破入脑室为亚型，破入脑室为b亚型）亚型） 16 治疗 目标、方向、原则 17 目标： n减少清除血肿，恢复正常功能 18 方向： n改善脑循环：去除占位效应或主要病理 环节 恢复血流 正常代谢； n减轻病理生理损害：脑保护 19 原则： n维持基本生命系统（心、呼吸、维持基本生命系统（心、呼吸、 血压、血流等）的稳定；血压、血流等）的稳定； n及早处理脑损害的主要病理环节，及早处理脑损害的主要病理环节， 如血肿、水肿、缺血等如血肿、水肿、缺血等 20 基本疗法及实施步骤 n1.内科治疗：血压调控，抗脑水肿内科治疗：血压调控，抗脑水肿 降颅内压，改善脑代谢及循环，防降颅内压，改善脑代

9、谢及循环，防 治合并症等治合并症等 n2.手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，手术治疗：血肿穿刺抽吸引流， 脑室引流，开颅血肿清除术脑室引流，开颅血肿清除术 21 基本疗法及实施步骤 n血肿清除血肿清除 n开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大 n穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不 充分，再出血，技术改进充分，再出血，技术改进 n脑室引流：加用脑室引流：加用UK 12万万U，5ml，12 次次/日，日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次次 22 基本疗法及实施步骤 n1.抗脑水肿，降低颅内压抗脑水肿，降低颅内压 n

10、高渗脱水剂、利尿剂，高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，左右，交替， 半量，防电解质紊乱及过度脱水；半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF 引流，减压术引流，减压术 n2.脑保护脑保护 n改善营养代谢及血液循环改善营养代谢及血液循环 23 基本疗法及实施步骤 n全身情况全身情况 n一般处理：安静、护理、营养、防治合并症一般处理：安静、护理、营养、防治合并症 n调控血压：维持脑适当灌注压，调控血压：维持脑适当灌注压， 200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控，缓和，短效，易中和及调控 n纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒 24 稳定内脏功能：

11、n心、呼吸、肾等 25 基本疗法及实施步骤 n病因：注意寻找病因及相应处理病因：注意寻找病因及相应处理 n康复：早期，生命体征稳定，循序渐进康复：早期，生命体征稳定，循序渐进 26 脑出血分型治疗 n手手术术适适应证应证 n1. 1.血血肿肿的部位、大小、的部位、大小、CSFCSF受影响程度，即血受影响程度，即血肿类肿类型型 起关起关键键作用，作用，为为早期早期选择选择治治疗疗方法的重要依据方法的重要依据 n2. 2.原原则则上上经经内科治内科治疗疗不能有效控制不能有效控制颅颅内高内高压压， ，脑损脑损 害征象加重，害征象加重，应应施行手施行手术术，中度，中度损损害患者行血害患者行血肿肿穿穿

12、刺刺术术， ，脑脑室室积积血血则则施引流施引流术术，重度病例，重度病例应应开开颅颅手手术术。 。 小小脑脑血血肿肿2cm 2cm 一般需手一般需手术术， ， 3cm3cm必必须须手手术术。浅。浅 层层血血肿肿，指征可放，指征可放宽宽。 。 27 决定外科的指征 n主要影像上血肿的位置。近年研主要影像上血肿的位置。近年研 究显示颅内高压需治疗，症状好究显示颅内高压需治疗，症状好 转，静滴甘露醇或甘油后，体感转，静滴甘露醇或甘油后，体感 诱发电位或听觉脑干反应出现改诱发电位或听觉脑干反应出现改 善，则应行外科治疗。善，则应行外科治疗。 28 适应症确定的具体条件 n观察治疗，同时做好手术准备观察治

13、疗，同时做好手术准备 n嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在 n血肿量血肿量3060ml n中线移位中线移位0.51cm n急症手术（具备其中急症手术（具备其中2条）条） n浅昏迷或昏迷浅昏迷或昏迷 n双侧瞳孔不等大，光反应迟钝双侧瞳孔不等大，光反应迟钝 n血肿血肿60ml n中线结构位移中线结构位移1cm 29 不宜手术 n深昏迷，双瞳孔散大，去大脑强直 n肝、肾等脏器损害或消化道出血 30 壳核出血 n内科疗法：内科疗法： n血肿血肿 30mL、脑干池正常、脑干池正常 n手术治疗手术治疗 n血肿血肿 30mL、脑干池受压；、脑干池受压； n、型：锥颅穿刺引流；型：锥颅穿

14、刺引流； n、型：开颅清除术；型：开颅清除术； n破入脑室，尚可加脑室引流破入脑室，尚可加脑室引流 31 丘脑出血 n内科疗法：血肿小，内科疗法：血肿小，10mL以内，无明以内，无明 显显 症状症状 n手术治疗：血肿手术治疗：血肿 15mL，症状进行性加，症状进行性加 重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；重，钻颅穿刺引流或开颅清除术； n破入脑室可行脑室引流。破入脑室可行脑室引流。 n血肿血肿 30mL，脑干无严重受压，开颅清，脑干无严重受压，开颅清 除术。除术。 32 脑叶出血 n内科疗法内科疗法: 血肿血肿30mL n手术治疗手术治疗: n血肿血肿3150mL，锥颅穿刺引流；，锥颅穿刺引流； n

15、血肿血肿50mL，尤其脑室受压明显，开，尤其脑室受压明显，开 颅清除术颅清除术 33 小脑出血 n大多数须手术，除非症状大多数须手术，除非症状 轻，出血量轻，出血量10mL，可暂，可暂 行内科治疗，伴破入脑室行内科治疗，伴破入脑室 者，可同时脑室引流。者，可同时脑室引流。 34 脑干出血 n大多数内科治疗，继发脑室出血者，大多数内科治疗，继发脑室出血者， 可行脑室引流。有条件者，争取手术，可行脑室引流。有条件者，争取手术， 血肿血肿5mL为宜。为宜。 35 分期治疗 n依据：发生依据：发生 进展进展 高高 峰峰 稳定稳定 减轻、恢复减轻、恢复 36 基础治疗： n血压调控，良好的内脏功能，血压调控，良好的内脏功能， 改善脑营养代谢等，保证颅改善脑营养代谢等，保证颅 内环境稳定内环境稳定 37 急性期（11.5个月） n血肿位置、大小，继发脑损害 确定主要措施 n内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血 去瘀中药 n脱水疗法：脑水肿、颅内高压 n手术治疗：按分型原则