发热疑难病例讨论

1、2021/3/271 发 热 2021/3/272 疑难病例疑难病例 2021/3/273 目录 n病史简介病史简介 n相关检查相关检查 n诊治经过诊治经过 n疾病转归疾病转归 n成人成人stillstill病介绍病介绍 2021/3/274 病史简介 n患者,女性,69岁,主诉:间断发热3月余,加重10天。 n该患者于2012.5.5受凉后出现寒战、发热,体温最高达 41,伴有全身肌肉酸痛,静息时感全身疼痛明显,伴有 乏力,不思饮食,偶有咳嗽、咳少量白痰,就诊于第四陆 军医院,住院治疗40天好转出院（具体诊断、治疗不 详）。 2021/3/275 病史简介 n院外仍间断发热,体温波动于37.

2、5-38之间。2012.7.20又因 上述症状加重,就诊于第四陆军医院,给予3联诊断性抗结核治 疗（异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇）。 n2012.7.25仍因上述症状加重,伴有关节疼痛,就诊于我院门诊, 给予抗感染治疗10天后,关节疼痛缓解,但仍有寒战、高热,于 2012.8.5住我科治疗。患者近半年体重下降5kg。 2021/3/276 病史简介 n既往3年前曾患结核性胸膜炎,正规抗结核治 疗半年。 n入院查体:咽部充血,颈静脉充盈,颜面及口唇 轻度发绀,双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性罗 音,心脏、腹部无明显异常。 2021/3/277 相关检查: n1.1.血常规、血沉检验血常规、血沉检验 2

3、021/3/278 相关检查: n2.检验检验 2021/3/279 相关检查: n3.检验检验 2021/3/2710 相关检查: n4.CT4.CT检查检查: : 2021/3/2711 相关检查: n5. 5. 检查检查: : n心脏彩超心脏彩超 :主动脉瓣钙化并少主动脉瓣钙化并少- -中量返流中量返流, ,三尖瓣少三尖瓣少- -中量返中量返 流流, ,二尖瓣及肺动脉瓣少量返流二尖瓣及肺动脉瓣少量返流; ;左室收缩、舒张功能正常左室收缩、舒张功能正常; ; 肺动脉高压（轻度）。肺动脉高压（轻度）。 n泌尿系彩超泌尿系彩超 :双肾、双侧输尿管、膀胱未见异常声像。双肾、双侧输尿管、膀胱未见异

4、常声像。 n心电图心电图: :窦性心律窦性心律, ,电轴无偏移。电轴无偏移。 2021/3/2712 相关检查: n6. 检查检查: : n腹部彩超腹部彩超 :提示右侧胸腔积液提示右侧胸腔积液; ;肝、胆、脾、胰、肝、胆、脾、胰、 双肾未见明显异常。双肾未见明显异常。 n甲状腺及颈部淋巴结彩超甲状腺及颈部淋巴结彩超 :双侧甲状腺弥漫性病双侧甲状腺弥漫性病 变并肿大变并肿大甲亢甲亢? ? n骨髓穿刺报告骨髓穿刺报告 :感染骨髓象。感染骨髓象。 2021/3/2713 2012.8.5-2012.9.13住院期间体温波动曲线 2021/3/2714 治疗用药 8月5、6日 头孢曲松 泰能去甲万古霉

5、素 8月7、8日甲强龙 40mgQd 头孢硫咪 INHINH、RFP、EMB 泼尼松 30mgBid 泼尼松 10mgTid 泼尼松 10mgTid 地塞米松 6.75mgTid 2021/3/2715 院外继续治疗 n患者于9月14日出院,院外继续口服:1.地塞 米松片6.75mg 3次/日,并逐渐减量至1.5mg 2次/日持续口服;2.异烟肼片0.3g 1次/日。 2021/3/2716 疾病转归 之后 ? 2021/3/2717 疾病转归 n患者2012年11月17日再次因发热（最高 38.9）伴有畏寒、头晕、耳鸣、心慌、全 身乏力、双下肢麻木不适、口腔黏膜白斑等 症状收住我院血液科。

6、n入院查体:口腔黏膜及舌体表面可见大量白膜 覆盖,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音, 心、腹未见明显异常,双下肢轻度水肿。 2021/3/2718 入血液科相关检查 n血气分析:pH7.53、PO234mmHg、PCO222mmHg、 HCO318.4mmol/L 、BE-2.6mmol/L 、 SO274 。 n血常规:白细胞 9.84109/L,中性粒细胞 7.79109/L ,中性粒细胞百分率79.2%,血沉 61mm/h。 n咽拭子真菌图片:查到:霉菌、假菌丝。 2021/3/2719 入血液科相关检查 n凝血六项:纤维蛋白原5.095g/L ,D-二聚体 5.3ug/mL,纤维蛋白

7、原降解产物10.95ug/mL。 n尿常规:蛋白1+,白细胞+-。 n心电图:窦性心动过速,电轴左偏移,ST-T变化。 2021/3/2720 疾病转归 2012.10.19早晨6:14护士巡视病房时发 现患者意识丧失,呼之不应,查体:大动脉 搏动消失,双侧瞳孔固定散大,对光反射消 失,测血压为零,心电图呈一直线,宣布病 故。 2021/3/2721 2021/3/2722 定义 成人成人stillsstills病是一组病因和发病机制不明的病是一组病因和发病机制不明的 临床综合征临床综合征, ,临床以高热、一过性皮疹、关节炎临床以高热、一过性皮疹、关节炎 （痛）和白细胞升高为主要表现（痛）和白

8、细胞升高为主要表现, ,严重者可伴有系严重者可伴有系 统损害。统损害。 2021/3/2723 病因及发病机制 2021/3/2724 病因-感染因素 n先后曾有多种先后曾有多种, ,包括包括: : n病毒病毒( (包括腮腺炎病毒、副流感病毒、埃可病包括腮腺炎病毒、副流感病毒、埃可病 毒、柯萨奇病毒、毒、柯萨奇病毒、EBEB病毒和巨细胞病毒等病毒和巨细胞病毒等) )和和 细菌细菌( (包括耶尔森菌、肺炎支原体、衣原体、包括耶尔森菌、肺炎支原体、衣原体、 布氏杆菌等布氏杆菌等) )被提出可能参与被提出可能参与AOSDAOSD发病发病, ,但均未但均未 能证实。能证实。 2021/3/2725 病

9、因-遗传因素 n可能的疾病易感基因有可能的疾病易感基因有HLA-B17HLA-B17、B18B18、 B35B35、DR2DR2和和DR7DR7、Bw35Bw35、Cw4Cw4和和Dw6Dw6等受等受 样本数量、种族差异、样本数量、种族差异、HLAHLA分型技术等分型技术等 因素影响因素影响, ,还有待进一步证实。还有待进一步证实。 2021/3/2726 病因-免疫异常 n近年来对于细胞因子在近年来对于细胞因子在AOSD的作用有了的作用有了 进一步认识进一步认识,发现发现AOSD患者患者IL-1、IL-6和和 TNF显著增高显著增高,血浆和组织血浆和组织ThlIFN- Th2(IL-4)比值

10、升高比值升高,并和疾病活动度相关。并和疾病活动度相关。 其他如其他如IL-18、巨噬细胞集落刺激因子、细、巨噬细胞集落刺激因子、细 胞间黏附分子胞间黏附分子-1 、亚铁血红素加氧酶、亚铁血红素加氧酶-1可可 能也参与了能也参与了AOSD的发病机制。的发病机制。 2021/3/2727 发病机制 （Th1/Th2比值与临床活动积分和血清比值与临床活动积分和血清IL- 18水平显著相关水平显著相关 ） 2021/3/2728 症状和体征 2021/3/2729 (1)发热 n是本病最常见、最早出现的症状是本病最常见、最早出现的症状 n其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热其

11、他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热 数周甚至数月后才陆续表现出来数周甚至数月后才陆续表现出来 n80%80%以上的患者呈典型的以上的患者呈典型的弛张热弛张热, ,通常于傍晚体温骤然升高通常于傍晚体温骤然升高, ,达达3939以上以上, , 伴或不伴寒战伴或不伴寒战, ,但未经退热处理次日清晨体温但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常可自行降至正常 n6666患者患者4040C,C,持续持续2 24 4小时小时 n通常体温高峰每日一次通常体温高峰每日一次, ,每日二次者少见每日二次者少见 n长期发热长期发热, ,但全身情况良好但全身情况良好 2021/3/2730 (

12、2)皮疹 是本病的另一主要表现是本病的另一主要表现, ,约见于约见于85%85%以上以上患者。患者。 典型皮疹为典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹橘红色斑疹或斑丘疹, ,有时皮疹形态多有时皮疹形态多 变变, ,可呈荨麻疹样皮疹可呈荨麻疹样皮疹, ,不伴瘙痒。不伴瘙痒。 皮疹主要分布于皮疹主要分布于躯干、四肢躯干、四肢, ,也可见于面部也可见于面部。 2021/3/2731 手臂处的典型皮疹手臂处的典型皮疹 橘红橘红 色斑色斑 疹或疹或 斑丘斑丘 疹疹 2021/3/2732 皮疹特征 本病皮疹的特征是本病皮疹的特征是常与发热伴行常与发热伴行, ,常在傍晚开始常在傍晚开始 发热时出现发热时出现, ,次

13、日晨热退后皮疹亦消失。次日晨热退后皮疹亦消失。 另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搔抓等机另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搔抓等机 械刺激或热水浴械刺激或热水浴, ,使得相应部位皮肤呈弥漫红使得相应部位皮肤呈弥漫红 斑并可伴有轻度瘙痒斑并可伴有轻度瘙痒, ,这一现象即这一现象即KoebnerKoebner现象现象, , 约见于约见于1/31/3的患者。的患者。 皮肤活检皮肤活检: :血管周围单核细胞浸润血管周围单核细胞浸润, ,角朊细胞坏死角朊细胞坏死, , 中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润 2021/3/2733 (3)关节痛及关节炎 n几乎几乎100%100%患者有关节疼痛患者有关节疼痛,

14、,关节炎在关节炎在90%90%以上。以上。 n膝、腕关节膝、腕关节最常累及最常累及, ,其次为踝、肩、肘关节其次为踝、肩、肘关节, ,近端近端 指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。 n发病早期受累关节少发病早期受累关节少, ,以后可增多呈多关节炎。不少以后可增多呈多关节炎。不少 患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏, ,故晚故晚 期有可能出现期有可能出现关节僵直、畸形关节僵直、畸形。 2021/3/2734 肌 痛 n肌肉疼痛常见肌肉疼痛常见, ,约占约占80%80%以上。以上。 n多数患者发热时出现不

15、同程度肌肉多数患者发热时出现不同程度肌肉 酸痛酸痛, , n部分患者出现肌无力及肌酶轻度增部分患者出现肌无力及肌酶轻度增 高。高。 2021/3/2735 (4)咽 痛 n多在发病初有咽痛多在发病初有咽痛, ,也可出现在整个病程中也可出现在整个病程中 n发热时咽痛出现或加重发热时咽痛出现或加重, ,退热后缓解（退热后缓解（与发热伴发与发热伴发） n咽部充血咽部充血, ,咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大 n咽拭子培养咽拭子培养阴性阴性 n抗生素治疗无效抗生素治疗无效 2021/3/2736 (5)其他临床表现 可出现周围可出现周围淋巴结肿大淋巴结肿大（最常见于颈部,其

16、次腋下、腹股沟、 锁骨上）、肝脾大肝脾大（见于约50%患者）、腹痛（少数似急腹）、腹痛（少数似急腹 症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。 较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。 少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩 窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DICDIC）、严重贫血及坏死性）、严重贫血及坏死性 淋巴结病。淋巴结病。 2021/3/2737 实验室检查 (1)(1)血常规及血沉血常规及血沉: : 疾病活动期疾病

17、活动期: 80% WBC15: 80% WBC1510109 9/L,/L,90% N90% N 50%PLT 50%PLT、正细胞正色素性贫血、正细胞正色素性贫血、100%ESR 100%ESR (2)(2)部分肝酶部分肝酶 (3)(3)血液细菌培养血液细菌培养(-)(-) (4)RF(4)RF、ANA(-)/ANA(-)/低滴度低滴度(+) (+) 2021/3/2738 实验室检查 (5)(5)血清铁蛋白（血清铁蛋白（SFSF）升高和糖化铁蛋白比值下降对诊断成）升高和糖化铁蛋白比值下降对诊断成 人斯蒂尔病有重要意义人斯蒂尔病有重要意义 SFSF有助于本病诊断、判断病情是否活动及评价治疗效

18、果有有助于本病诊断、判断病情是否活动及评价治疗效果有 一定意义一定意义 (6)(6)滑液和浆膜腔积液白细胞增高滑液和浆膜腔积液白细胞增高, ,呈炎性改变呈炎性改变, ,其中以中性其中以中性 粒细胞增高为主粒细胞增高为主 2021/3/2739 诊断标准（美国Cush标准） n必备条件必备条件 体温体温39 39 关节痛或关节炎关节痛或关节炎 类风湿因子类风湿因子1:801:80 抗核抗体抗核抗体1:1001:100 n另具备下列任何两项另具备下列任何两项 白细胞白细胞 151510109 9/L /L 皮疹皮疹 胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 肝大或淋巴结肿大肝大或淋巴结肿大 2021/3/27

19、40 鉴别诊断 在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病: : l（1 1）感染性疾病）感染性疾病: :病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小 病毒、柯萨奇病毒、病毒、柯萨奇病毒、EBEB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷 病毒等）病毒等）, ,亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎, ,脑膜炎双球菌菌血症脑膜炎双球菌菌血症, , 淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症, ,结核病结核病, , 莱姆病（莱姆病（LymeLyme病）病）, ,梅毒和风湿热

20、等。梅毒和风湿热等。 2021/3/2741 鉴别诊断 l（2 2）恶性肿瘤）恶性肿瘤: :白血病白血病, ,淋巴瘤等。淋巴瘤等。 l（3 3）结缔组织病）结缔组织病: :系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮, ,原发性干燥综合征原发性干燥综合征, ,混混 合性结缔组织病等。合性结缔组织病等。 l（4 4）血管炎）血管炎: :结节性多动脉炎结节性多动脉炎, ,韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿, ,血栓性血小血栓性血小 板减少性紫癜板减少性紫癜, ,大动脉炎等。大动脉炎等。 l（5 5）其他疾病）其他疾病: :血清病血清病, ,结节病结节病, ,原发性肉芽肿性肝炎原发性肉芽肿性肝炎, ,克罗克罗 恩氏病（恩氏病

21、（CrohnCrohn氏病）等。氏病）等。 2021/3/2742 2021/3/2743 一线治疗- NSAIDs NSAIDs sometimes, prednisone often NSAIDs,仅仅20%可有效控制病情可有效控制病情,80%以上需要加以上需要加 用激素。用激素。 急性发热炎症期急性发热炎症期可单独使用可单独使用,一般用来较大一般用来较大,病情缓病情缓 解后再减量解后再减量 定期复查定期复查,注意不良反应注意不良反应 2021/3/2744 糖皮质激素 nPrednisone, 0.5-1 mg/kg/day,或等剂量的糖皮质激素或等剂量的糖皮质激素 n对单用对单用NSA

22、IDs无效无效,症状控制不好者症状控制不好者 n可迅速控制症状可迅速控制症状,但临床缓解后缺乏一致的停药计划但临床缓解后缺乏一致的停药计划,疗程没疗程没 有标准有标准,因此需要缓慢减量超过因此需要缓慢减量超过6-12个月避免复发。个月避免复发。 n有系统损害、病情较重有系统损害、病情较重者应使用者应使用中到大剂量中到大剂量糖皮质激素糖皮质激素,也也 可用甲泼尼龙冲击治疗可用甲泼尼龙冲击治疗 2021/3/2745 DMARDs n最早只用于最早只用于NSAIDs联合激素治疗无效者和激素依联合激素治疗无效者和激素依 赖者赖者,现已主张现已主张早期应用早期应用以减少关节破坏。以减少关节破坏。 n激素仍不能控制发热或激素减量即复发者激素仍不能控制发热或激素减量即复发者,或或关节关节 炎表现明显者炎表现明显者,应尽早加用应尽早加用DMARDs。 n包括包括:MTX、来氟米特（、来氟米特（LEF）、抗疟药、硫唑嘌）、抗疟药、硫唑嘌 呤（呤（AZA）、柳氮磺吡啶（）、柳氮磺吡啶（SASP)、环孢素、环孢素A （CsA） 2021/3/2746 二线治疗 甲氨蝶呤（