慢病培训课件-终稿20125-17

1、县级疾控机构及基层医疗机构县级疾控机构及基层医疗机构 在慢病控制工作及基本公共卫生在慢病控制工作及基本公共卫生 服务项目中的职责与任务服务项目中的职责与任务 陵川县疾控中心陵川县疾控中心 2012.05.172012.05.17 2 培训培训 说明说明 培训主要目的培训主要目的 了解慢性非传染性疾病的基本知识了解慢性非传染性疾病的基本知识 了解当前我国慢性非传染性疾病面临的主要形势及当前了解当前我国慢性非传染性疾病面临的主要形势及当前 慢性非传染性疾病防控的主要工作任务慢性非传染性疾病防控的主要工作任务 了解县级疾控机构和基层医疗机构在慢病防治及实施国了解县级疾控机构和基层医疗机构在慢病防治及

2、实施国 家基本公共卫生服务项目中的职责与任务家基本公共卫生服务项目中的职责与任务 培训对象培训对象 县级疾控机构慢性病防控专业人员县级疾控机构慢性病防控专业人员 县级卫生行政部门慢性病及公共卫生服务项目主管人员县级卫生行政部门慢性病及公共卫生服务项目主管人员 基层医疗机构专业人员基层医疗机构专业人员 培训时间培训时间 120分钟分钟 3 培训主要内容培训主要内容 1、慢性非传染性疾病的概念、流行现状、慢性非传染性疾病的概念、流行现状 2、我国慢性非传染性疾病主要防控策略、我国慢性非传染性疾病主要防控策略 3、当前慢性非传染性疾病的主要工作任务、当前慢性非传染性疾病的主要工作任务 4、县级疾控机

3、构在慢性非传染性疾病防控、县级疾控机构在慢性非传染性疾病防控 和公共卫生服务项目工作中的主要职责与任和公共卫生服务项目工作中的主要职责与任 务务 5、基层医疗机构在慢性非传染性疾病防控、基层医疗机构在慢性非传染性疾病防控 和公共卫生服务项目工作中的主要职责与任和公共卫生服务项目工作中的主要职责与任 务务 4 第一部分第一部分 慢性非传染性疾病的概念慢性非传染性疾病的概念 影响因素影响因素 流行现状流行现状 5 1.1慢性非传染性疾病定义慢性非传染性疾病定义 WHOWHO确定的慢病名称为：确定的慢病名称为： 以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾

4、病（COPD)COPD)、糖尿病为代、糖尿病为代 表的一组疾病，是相对于传染病和急性疾病而提出的一组疾病总称。表的一组疾病，是相对于传染病和急性疾病而提出的一组疾病总称。 一般由不良生活方式和环境因素造成，并可以通过生活方式和环境因素一般由不良生活方式和环境因素造成，并可以通过生活方式和环境因素 的改善而得到控制。的改善而得到控制。 伤害伤害虽然不属于慢病，但同慢病相似，其发生一般与生活行为相关，防虽然不属于慢病，但同慢病相似，其发生一般与生活行为相关，防 治措施也与慢病防治存在诸多共同之处，可以作为广义上的慢病范畴来治措施也与慢病防治存在诸多共同之处，可以作为广义上的慢病范畴来 认识。认识。

5、 全国慢性病预防控制工作规范全国慢性病预防控制工作规范定义定义 是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性 生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总 称。称。 本定义中的慢性病主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系本定义中的慢性病主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系 统疾病及糖尿病。统疾病及糖尿病。 6 1.2 慢病的特点慢病的特点 发病隐匿，潜伏期长发病隐匿，潜伏期长 慢病是致病因子长期作用，器官损伤逐步积累而成，多慢病是致病因子长期作用，器官损

6、伤逐步积累而成，多 发于老人，但真正致病始于早期。发于老人，但真正致病始于早期。 多因素致病，一果多因，生活方式是主要病因多因素致病，一果多因，生活方式是主要病因 一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，一体多病，一因多果，相互关联，共同依存， “骨牌效应骨牌效应” 一种致病因素可以与多种疾病相关；一种致病因素可以与多种疾病相关； 一种疾病往往会造成另一种疾病的发生一种疾病往往会造成另一种疾病的发生 病程长，健康损害和社会负担严重病程长，健康损害和社会负担严重 患病人数增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势患病人数增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势 7 1.3 慢性病的决定因素慢性病的决定因素 慢

7、病的发生慢病的发生 社会环境决社会环境决 定生活方式定生活方式 生活方式决定基因表达生活方式决定基因表达 “基因给枪上膛基因给枪上膛， 是生活方式扣动了扳机是生活方式扣动了扳机” 8 1.4慢性非传染性疾病共同危险因素慢性非传染性疾病共同危险因素 危险因素慢性病 心血管疾病1糖尿病肿瘤呼吸系统疾病2 吸烟 酒精 营养 静坐 肥胖 高血压 高血糖 血脂异常 1.包括心脏病，中风和高血压 2.包括慢性阻塞性肺病和哮喘 9 1.5主要慢病的危险因素主要慢病的危险因素 慢病危险因素水平持续上升慢病危险因素水平持续上升 结局结局 心血管疾病心血管疾病 卒中卒中 周围血管病变周围血管病变 癌症癌症 慢性阻

8、塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 中间危险因素中间危险因素 血压血压 血脂血脂 血糖血糖 肥胖肥胖 / 超重超重 行为危险因素行为危险因素 吸烟吸烟 饮酒饮酒 不平衡膳食不平衡膳食 体力活动不足体力活动不足 不可改变因素不可改变因素 年龄年龄 性别性别 遗传因素遗传因素 社会社会 经济经济 文化文化 环境环境 10 1.6全国高血压患病率（全国高血压患病率（%）的变化）的变化 估计我国目前有超过估计我国目前有超过2 2亿高血压患者亿高血压患者 11 1.6中国糖尿病患病率的变化中国糖尿病患病率的变化 中国中国18岁以上居民糖尿病患病率由岁以上居民糖尿病患病率由1979年的年的0.67%，增加，增加

9、到到2002年的年的2.60% 估计我国现有估计我国现有2000万糖尿病患者，另有万糖尿病患者，另有2000万糖耐量受万糖耐量受 损患者（糖尿病后备人群）。损患者（糖尿病后备人群）。 12 1.7慢性病在死因构成中所占比例越来越大慢性病在死因构成中所占比例越来越大 13 1.8全国死因回顾性调查结果全国死因回顾性调查结果 2004-2005年年 14 1.9山东省不同年代主要死因死亡构成及位次山东省不同年代主要死因死亡构成及位次 死因类别死因类别 1970-1974年年1990-1992年年2004-2005年年 构成构成(%)位次位次构成构成(%)位次位次构成构成(%)位次位次 心脑血管疾病

10、心脑血管疾病19.7129.92140.971 呼吸系统疾病呼吸系统疾病19.08222.91213.463 传染病传染病12.2732.5671.029 恶性肿瘤恶性肿瘤11.46418.75325.972 消化系疾病消化系疾病8.8253.2951.36 伤害伤害5.85612.35410.294 围生期疾病围生期疾病5.7372.9960.9410 精神神经系统疾病精神神经系统疾病1.981.3881.11 8 泌尿生殖系疾病泌尿生殖系疾病1.8791.0191.147 内分泌、营养及代内分泌、营养及代 谢性疾病谢性疾病 0.76100.87101.78 5 15 1.10山西省及全国慢

11、病流行状况山西省及全国慢病流行状况 疾病疾病 山西山西 2002 中国中国* 2002 超重超重 (BMI 24kg/m2) 35.722.8 肥胖肥胖 (BMI 28kg/m2) 17.87.1 高血压高血压 27.518.8 糖尿病糖尿病4.92.6 * Li liming etc. Chin J Epidemiol, July 2005,vol 26,No.7 16 第二部分第二部分 我我 国国 慢性非传染性疾病主要慢性非传染性疾病主要 防控策略防控策略 1717 2.1 2.1 慢性病的防制策略慢性病的防制策略 20082008年，年，WHOWHO通过议题文件通过议题文件预防和控制预防

12、和控制 非传染病行动计划。非传染病行动计划。 综合实践经验，综合实践经验，WHO认为：认为： 全面、综合的行动可以很快改善健康状况，很全面、综合的行动可以很快改善健康状况，很 多国家和地区已经成功地限制了慢性病的发展多国家和地区已经成功地限制了慢性病的发展 人群策略是预防慢性病的中心策略，但同时应人群策略是预防慢性病的中心策略，但同时应 与个体干预策略相结合与个体干预策略相结合 如果清除主要危险因素，可以避免如果清除主要危险因素，可以避免80%的心脏的心脏 病、中风、病、中风、2型糖尿病和型糖尿病和40%的恶性肿瘤！的恶性肿瘤！ 18 2.2 中国慢性病预防控制策略中国慢性病预防控制策略 政策

13、、环境支持政策、环境支持; 一般人群的健康教育和健康传播一般人群的健康教育和健康传播: 改变社会改变社会 风气风气 基于高危人群的健康管理基于高危人群的健康管理 基于病人的疾病管理基于病人的疾病管理 基于区域卫生信息化的健康管理支持慢性基于区域卫生信息化的健康管理支持慢性 病管理病管理 监测评估监测评估 192021-8-619 2.3 慢性病的防制原则和措施 三级预防原则三级预防原则 慢性病防制必须以公共卫生系统为主导慢性病防制必须以公共卫生系统为主导, , 坚持坚持 一级预防为主一级预防为主, , 一、二、三级预防相结合的指一、二、三级预防相结合的指 导原则导原则, , 进行社区慢病综合干

14、预。进行社区慢病综合干预。 202021-8-620 2.4 2.4 措施措施 面向三个人群 关注三个环节 运用三种手段 一般人群 高危人群 患病人群 规范化管理 早诊早治 控制危险因素 健康促进 健康管理 疾病管理 21 2.5慢病防控重点 四种主要慢性病四种主要慢性病 心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性阻塞心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性阻塞 性肺病性肺病 四种主要生物危险因素四种主要生物危险因素 血压升高、血糖升高、胆固醇升高和超重血压升高、血糖升高、胆固醇升高和超重/ /肥肥 胖胖 四种主要行为危险因素四种主要行为危险因素 烟草使用、不健康饮食、缺少体力活动和过烟草使用、不健康饮食、

15、缺少体力活动和过 量饮酒量饮酒 22 第三部分第三部分 当当 前前 基层疾控及医疗机构慢性疾病基层疾控及医疗机构慢性疾病 主要工作任务主要工作任务 23 3.1当前基层疾控及医疗机构慢性病当前基层疾控及医疗机构慢性病 防治的主要任务防治的主要任务 1.1.医改重点任务医改重点任务 国家基本公共卫生服务项目（国家基本公共卫生服务项目（1111项内容中与慢病有关项内容中与慢病有关 的内容）的内容） 健康教育工作健康教育工作 居民健康档案建立与管理居民健康档案建立与管理 高血压和糖尿病患者管理高血压和糖尿病患者管理 老年人健康管理老年人健康管理。 以上均有基层医疗机构实施以上均有基层医疗机构实施 重

16、大公共卫生服务项目重大公共卫生服务项目 农村适龄妇女农村适龄妇女“两癌两癌”检查项目（检查项目（县级医疗保健机构县级医疗保健机构） 脑卒中高危人群筛查和干预项目（脑卒中高危人群筛查和干预项目（市人民医院市人民医院） 24 3.1当前基层疾控及医疗机构慢性病当前基层疾控及医疗机构慢性病 防治的主要任务防治的主要任务 2.常规工作任务常规工作任务 制订辖区内慢性病防控工作规划、年度工作计划和实施方案制订辖区内慢性病防控工作规划、年度工作计划和实施方案 组织并开展慢性病及其危险因素的监测组织并开展慢性病及其危险因素的监测 死因监测死因监测 肿瘤监测（项目县）肿瘤监测（项目县） 冠心病和脑卒中监测（待

17、开展项目冠心病和脑卒中监测（待开展项目） 开展健康促进与慢性病干预管理。开展健康促进与慢性病干预管理。 减盐防控高血压项目减盐防控高血压项目 提供对慢性病患者规范化诊疗服务。提供对慢性病患者规范化诊疗服务。 各级医疗机构各级医疗机构 开展对基层医疗机构慢性病防控技术培训和业务指导。开展对基层医疗机构慢性病防控技术培训和业务指导。 县级疾控机构县级疾控机构 开展慢性病绩效考核与评价。开展慢性病绩效考核与评价。 卫生行政部门卫生行政部门 25 第四部分第四部分 当当 前前 基层慢性病防控机构工作基层慢性病防控机构工作 部门职责部门职责 26 4.1基层慢病防控机构组成基层慢病防控机构组成 基层医疗

18、基层医疗 卫生机构卫生机构 27 4.2 县级卫生行政部门县级卫生行政部门 主要职责：主要职责： 1.1.根据国家有关政策制定辖区慢性病防控工作有关的公根据国家有关政策制定辖区慢性病防控工作有关的公 共政策、规划和工作计划，并组织实施。共政策、规划和工作计划，并组织实施。 2.2.建立完善慢性病防控工作联系机制，加强相关部门间建立完善慢性病防控工作联系机制，加强相关部门间 的沟通与协作。的沟通与协作。 3.3.建设辖区慢性病防控网络，落实防控责任。建设辖区慢性病防控网络，落实防控责任。 4.4.组织、监督、管理慢性病防控的重大专项工作。组织、监督、管理慢性病防控的重大专项工作。 5.5.组织推

19、广成熟的慢性病防控措施。组织推广成熟的慢性病防控措施。 6.6.组织开展辖区慢性病防控督导、绩效考核和评价工作。组织开展辖区慢性病防控督导、绩效考核和评价工作。 28 4.34.3县级疾控机构县级疾控机构 主要职责主要职责 1.1.协助卫生行政部门制订慢性病工作计划；协助卫生行政部门制订慢性病工作计划； 2.2.负责执行辖区慢性病防控规划和方案，制订本单位负责执行辖区慢性病防控规划和方案，制订本单位 慢性病防控工作的年度计划和实施方案。慢性病防控工作的年度计划和实施方案。 3.3.组织并开展慢性病及其危险因素的监测和流行病学组织并开展慢性病及其危险因素的监测和流行病学 调查，分析预测慢性病流行

20、形势、疾病负担、危险因调查，分析预测慢性病流行形势、疾病负担、危险因 素流行和发展趋势，提出慢性病防控对策。素流行和发展趋势，提出慢性病防控对策。 4.4.组织开展各类目标人群慢性病防控的健康促进活动。组织开展各类目标人群慢性病防控的健康促进活动。 5.5.负责对基层医疗卫生机构和医院慢性病防控工作的负责对基层医疗卫生机构和医院慢性病防控工作的 技术指导和培训。技术指导和培训。 6.6.指导基层医疗卫生机构实施慢性病防控工作，并考指导基层医疗卫生机构实施慢性病防控工作，并考 核评估防控效果。核评估防控效果。 29 4.4基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构 基层医疗机构基层医疗机构 城市社区卫生服

21、务中心和服务站、农村乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和 村卫生室村卫生室 主要职责主要职责 1. 1. 承担承担35 35 岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢 性病高风险人群发现、登记、指导和管理工作。性病高风险人群发现、登记、指导和管理工作。 2. 2. 承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建 档、定期干预指导和随访管理。档、定期干预指导和随访管理。 3. 3. 承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复 工作，提供康复指导、随访、治疗

22、、护理等服务。工作，提供康复指导、随访、治疗、护理等服务。 4. 4. 开展辖区健康促进工作，开设健康课堂，组织健康开展辖区健康促进工作，开设健康课堂，组织健康 日宣传活动。日宣传活动。 30 4.4基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构 主要职责主要职责 5. 建立居民健康档案，并根据其主要健康问题建立居民健康档案，并根据其主要健康问题 和服务提供情况填写相应记录。和服务提供情况填写相应记录。 6. 承担国家、辖区慢性病监测任务，有条件的承担国家、辖区慢性病监测任务，有条件的 地区开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病地区开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病 登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。登

23、记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。 7. 与上级医院建立双向转诊机制。与上级医院建立双向转诊机制。 8. 城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承 担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控的担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控的 指导和管理。指导和管理。 31 4.5 医院医院 医院包括医院包括城市二级城市二级及及以上医院和县级医院以上医院和县级医院 主要职责主要职责 1. 承担承担35 岁以上患者首诊测血压工作。岁以上患者首诊测血压工作。 2. 对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、 恶性肿瘤发病登记

24、、新发脑卒中和心肌梗死病例报告恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告 等。等。 3. 开展慢性病有关的健康咨询、健康教育和知识宣传，开展慢性病有关的健康咨询、健康教育和知识宣传， 包括院内板报和宣传画张贴、宣传日活动、健康课堂、包括院内板报和宣传画张贴、宣传日活动、健康课堂、 诊疗过程中的咨询教育等。诊疗过程中的咨询教育等。 4. 承担对辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训。承担对辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训。 5. 与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。 32 第五部分第五部分 重重 点点 慢性病防控工作具体慢性病防控工作具体 目标分解目标分

25、解 33 5.1 5.1 死因监测死因监测 目的：目的： 建立和完善死因监测系统，掌握居民死亡情况，确定建立和完善死因监测系统，掌握居民死亡情况，确定 主要死因分布及其变化趋势，为确定慢性病防控优先主要死因分布及其变化趋势，为确定慢性病防控优先 领域，制订政策和评价干预效果提供科学依据。领域，制订政策和评价干预效果提供科学依据。 内容和方法内容和方法 完善死因监测工作规范完善死因监测工作规范 建立和完善工作网建立和完善工作网 开展死因监测常规工作开展死因监测常规工作 培训与督导培训与督导 漏报调查漏报调查 资料的管理与利用资料的管理与利用 34 2011年年聊城市居民死因顺位聊城市居民死因顺位

26、 聊城市主要死亡原因为心 脏病、脑血管病、恶性肿 瘤、意外伤害、慢性下呼 吸道疾病 35 5.1.15.1.1 死因监测死因监测各级任务各级任务 县级疾控机构县级疾控机构 负责建立健全死因监测系统，制订、完善、执行死因监测工作规范和技负责建立健全死因监测系统，制订、完善、执行死因监测工作规范和技 术方案。术方案。 制订培训计划，分级组织开展死因监测工作的培训和对疾病监测点监测制订培训计划，分级组织开展死因监测工作的培训和对疾病监测点监测 人员的培训。人员的培训。 对监测点死因监测工作提供技术指导，开展现场督导检查，了解死因监对监测点死因监测工作提供技术指导，开展现场督导检查，了解死因监 测现场

27、工作开展情况，及时发现和解决问题。测现场工作开展情况，及时发现和解决问题。 及时审核网络报告数据，定期（月、季度、半年、年）对死亡数据、人及时审核网络报告数据，定期（月、季度、半年、年）对死亡数据、人 口资料进行质量评价，编制质量分析报告，促进提高死因网络报告数据口资料进行质量评价，编制质量分析报告，促进提高死因网络报告数据 质量。质量。 负责疾病监测点死因数据的收集、管理和分析，按照月、季和年度对监负责疾病监测点死因数据的收集、管理和分析，按照月、季和年度对监 测数据进行整理，并形成数据分析报告，及时逐级反馈数据报告地区。测数据进行整理，并形成数据分析报告，及时逐级反馈数据报告地区。 定期对

28、疾病监测点死因监测工作进行漏报调查，对辖区死因监测漏报情定期对疾病监测点死因监测工作进行漏报调查，对辖区死因监测漏报情 况进行评估，调整监测结果。况进行评估，调整监测结果。 负责死因登记信息系统的维护，数据备份，确保数据安全；编写监测报负责死因登记信息系统的维护，数据备份，确保数据安全；编写监测报 告，及时发布数据，并为专业机构和相关部门提供技术支持。告，及时发布数据，并为专业机构和相关部门提供技术支持。 36 5.1.1 5.1.1 死因监测死因监测各级任务各级任务 医院医院 依据死因监测规范，建立院内死因登记报告流依据死因监测规范，建立院内死因登记报告流 程和步骤，规范填写死亡医学证明书，

29、定期进程和步骤，规范填写死亡医学证明书，定期进 行院内考核和评价。行院内考核和评价。 指定专门人员定期收集、审核本医院出具的死指定专门人员定期收集、审核本医院出具的死 亡医学证明书，审核合格后通过网络进行直报，亡医学证明书，审核合格后通过网络进行直报， 并及时复核辖区疾控机构反馈的信息。并及时复核辖区疾控机构反馈的信息。 37 5.1.1 5.1.1 死因监测死因监测各级任务各级任务 社区卫生服务中心和乡镇卫生院社区卫生服务中心和乡镇卫生院 指定专门人员负责所辖街道的死因监测管理工作；指定专门人员负责所辖街道的死因监测管理工作； 收集所辖服务站、卫生室的死因登记信息，统一上报；收集所辖服务站、

30、卫生室的死因登记信息，统一上报； 对死因明确的个案进行网络直报；对死因明确的个案进行网络直报； 对死亡原因不明的个案，开展死因推断并进行网络直对死亡原因不明的个案，开展死因推断并进行网络直 报；报； 及时复核辖区疾控机构反馈的有关死亡原因不明的个及时复核辖区疾控机构反馈的有关死亡原因不明的个 案；案； 配合收集所辖街道、乡镇上一年度分年龄和性别的人配合收集所辖街道、乡镇上一年度分年龄和性别的人 口等资料，并提供给辖区疾控机构。口等资料，并提供给辖区疾控机构。 38 5.1.1 5.1.1 死因监测死因监测各级任务各级任务 社区卫生服务站和村卫生室社区卫生服务站和村卫生室 指定专门人员负责出具死

31、亡证明，按照要求定指定专门人员负责出具死亡证明，按照要求定 期上报到所属社区卫生服务中心、乡镇卫生院；期上报到所属社区卫生服务中心、乡镇卫生院； 及时复核上级反馈的信息或死因不明的个案及时复核上级反馈的信息或死因不明的个案 39 5.1.2 5.1.2 死因监测死因监测 信息收集信息收集 报告对象报告对象 发生在辖区内的所有死亡个案均为死因登记报告的发生在辖区内的所有死亡个案均为死因登记报告的 对象，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，对象，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民， 以及港、澳、台同胞和外籍公民。以及港、澳、台同胞和外籍公民。 报告单位和报告人报告单位和报告人 报告单位：各

32、级医疗卫生机构均为死因信息报告的报告单位：各级医疗卫生机构均为死因信息报告的 责任单位责任单位 报告人报告人 各级各类医疗卫生机构医务人员均为死亡信息的报告人。各级各类医疗卫生机构医务人员均为死亡信息的报告人。 具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报死亡医学证死亡医学证 明书明书。 40 41 42 5.1.3死亡医学证明书各联流向死亡医学证明书各联流向 死亡医学证明书各联流向死亡医学证明书各联流向 第一联出证单位保存第一联出证单位保存, 用于网络报告用于网络报告 出证单位保存出证单位保存 第二联由出证单位寄送县第二联由出证单位寄送县 (区区) 疾控中心疾

33、控中心,内容与第一联同内容与第一联同, 可进行网络代报可进行网络代报 县县(区区)疾控中心保存疾控中心保存 第三联为户籍管理部门第三联为户籍管理部门 注销户口凭据注销户口凭据 户籍管理部门保存户籍管理部门保存 第四联为殡葬火化凭据第四联为殡葬火化凭据 殡葬管理部门保存殡葬管理部门保存 43 5.1.4 网络报告网络报告 死因信息报告方式死因信息报告方式 死亡医学证明书死亡医学证明书及副卡通过及副卡通过中国疾病预中国疾病预 防控制信息系统防控制信息系统平台上的平台上的全国死因登记报全国死因登记报 告信息系统告信息系统进行网络直报。进行网络直报。 44 5.1.5 工作流程图工作流程图 村医村医

34、（社区）（社区） 乡镇（街道）乡镇（街道） 防保防保 家庭或其他场所家庭或其他场所 死亡个案死亡个案 收集、填写死亡医学证明书收集、填写死亡医学证明书 网络报告（查重、补报）网络报告（查重、补报）死因信息的审核、订正死因信息的审核、订正 各级各类医疗各级各类医疗 机构诊治医生机构诊治医生 医疗卫生机构医疗卫生机构 死亡个案死亡个案 县及县以上医疗机构县及县以上医疗机构 7天内完成报告天内完成报告 （根本死因确定及编码）（根本死因确定及编码） 30天内完成报告天内完成报告 （原始信息如实录入）（原始信息如实录入） 县以下医疗机构县以下医疗机构县（区）县（区）CDC县（区）妇幼县（区）妇幼 5个工

35、作日内个工作日内 完成代报完成代报 7天内通过网络天内通过网络 审核确认审核确认 45 5.1.6 5.1.6 信息的分析与利用信息的分析与利用 县及县以上医疗机构死因登记报告信息县及县以上医疗机构死因登记报告信息 对所属县及县以上医疗机构死因登记报告数据进行动态分析。对所属县及县以上医疗机构死因登记报告数据进行动态分析。 全人群死因登记报告信息全人群死因登记报告信息 对监测点死因登记报告信息和其它全人群死因登记报告信息对监测点死因登记报告信息和其它全人群死因登记报告信息 定期进行汇总、分析，并编写年度死因分析报告。定期进行汇总、分析，并编写年度死因分析报告。 46 5.2 减盐防控高血压项目

36、减盐防控高血压项目工作职责工作职责 工作职责工作职责 疾控机构疾控机构 联合基层医疗卫生机构和医院制定减盐防控高联合基层医疗卫生机构和医院制定减盐防控高 血压综合干预项目服务规范；编制高血压等慢血压综合干预项目服务规范；编制高血压等慢 病患者减盐干预宣传资料；制订有关工作考核病患者减盐干预宣传资料；制订有关工作考核 评估标准。评估标准。 对医院和基层医疗卫生机构开展相关业务指导。对医院和基层医疗卫生机构开展相关业务指导。 组织实施或参与辖区慢性病患者早期发现、规组织实施或参与辖区慢性病患者早期发现、规 范化管理和信息管理、慢性病基本公共卫生服范化管理和信息管理、慢性病基本公共卫生服 务项目考核

37、评估，完成评估报告。务项目考核评估，完成评估报告。 47 5.2 减盐防控高血压项目减盐防控高血压项目工作职责工作职责 工作职责工作职责 基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构 1.制订辖区重点人群减盐工作计划，开展食盐摄入量和血压水制订辖区重点人群减盐工作计划，开展食盐摄入量和血压水 平调查，记入健康档案；平调查，记入健康档案； 2.2.按照国家基本公共卫生服务的要求，充分利用门诊、家庭访按照国家基本公共卫生服务的要求，充分利用门诊、家庭访 视等机会对重点人群进行随访时，了解食盐摄入量和血压水平，视等机会对重点人群进行随访时，了解食盐摄入量和血压水平， 记录随访表，并给予指导。记录随访表，并给予指

38、导。 3.3.开展辖区健康教育与健康促进活动，提高重点和一般人群减开展辖区健康教育与健康促进活动，提高重点和一般人群减 盐知识知晓水平，推广控盐工具。盐知识知晓水平，推广控盐工具。 4.4.定期对一般人群入户指导，帮助家庭主妇合理使用控盐工具，定期对一般人群入户指导，帮助家庭主妇合理使用控盐工具， 提高减盐技巧。提高减盐技巧。 5.5.促进自我管理活动小组的建立，为重点人群提供减盐技巧交促进自我管理活动小组的建立，为重点人群提供减盐技巧交 流的平台，并派出专门人员定期进行指导。流的平台，并派出专门人员定期进行指导。 6.6.按要求收集、管理和上报重点人群随访管理信息。按要求收集、管理和上报重点

39、人群随访管理信息。 7.7.对有关工作进行自我评估。对有关工作进行自我评估。 48 5.2 减盐防控高血压项目减盐防控高血压项目工作职责工作职责 工作职责工作职责 医院医院 1.以多种形式开展减盐防控高血压知识宣传，以多种形式开展减盐防控高血压知识宣传， 有效传播防治知识。有效传播防治知识。 2.对就诊的高血压患者及其高危人群，进行减对就诊的高血压患者及其高危人群，进行减 盐知识宣传。盐知识宣传。 3.指导基层卫生服务机构开展高血压防治服务，指导基层卫生服务机构开展高血压防治服务， 提高基层人员技术水平。提高基层人员技术水平。 49 5.3 减盐防控高血压项目减盐防控高血压项目-工作内容工作内

40、容 工作对象工作对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及 非户籍居民。非户籍居民。 以已基本公共卫生项目为重点：以已基本公共卫生项目为重点：以以0 06 6岁儿童、岁儿童、 孕产妇、老年人、高血压患者及高危人群等为孕产妇、老年人、高血压患者及高危人群等为 重点。重点。 50 5.2 减盐防控高血压项目减盐防控高血压项目-工作内容工作内容 服务内容服务内容-1-1 高血压与食盐摄入量相关因素调查高血压与食盐摄入量相关因素调查 结合建立、更新居民健康档案信息及就诊、随结合建立、更新居民健康档案信息及就诊、随 访服务，询问了解居民血压和食盐摄入情况，访服

41、务，询问了解居民血压和食盐摄入情况， 获得血压值和居民食盐摄入量等信息，并记入获得血压值和居民食盐摄入量等信息，并记入 健康档案。健康档案。 在疾控机构指导下，对辖区居民食盐摄入量及在疾控机构指导下，对辖区居民食盐摄入量及 高血压危险因素水平做出评价，确定低盐膳食高血压危险因素水平做出评价，确定低盐膳食 干预的重点人群和干预措施干预的重点人群和干预措施 51 5.2 减盐防控高血压项目减盐防控高血压项目-工作内容工作内容 服务内容服务内容-2-2 高血压患者低盐膳食干预高血压患者低盐膳食干预 结合高血压患者健康管理服务，随访时询问了结合高血压患者健康管理服务，随访时询问了 解食盐摄入量及饮食习

42、惯，填写随访记录表，解食盐摄入量及饮食习惯，填写随访记录表， 对其饮食等危险因素水平作出评价，进行低盐对其饮食等危险因素水平作出评价，进行低盐 膳食指导，与患者一起制定包括控制食盐摄入膳食指导，与患者一起制定包括控制食盐摄入 量在内的高血压综合干预措施，合理确定控制量在内的高血压综合干预措施，合理确定控制 食盐摄入量的目标和计划，在下一次随访时评食盐摄入量的目标和计划，在下一次随访时评 估变化及进展情况。估变化及进展情况。 52 5.2 减盐防控高血压项目减盐防控高血压项目-工作内容工作内容 服务内容服务内容-3-3 高血压高危人群干预高血压高危人群干预 在对居民健康信息做出评估的基础上，筛查

43、确在对居民健康信息做出评估的基础上，筛查确 定高血压高危人群。定高血压高危人群。 对筛查确定的高危人群每半年测量对筛查确定的高危人群每半年测量1 1次血压，次血压， 询问了解食盐摄入量及饮食习惯，填写随访记询问了解食盐摄入量及饮食习惯，填写随访记 录表，对其食盐摄入量等高血压危险因素水平录表，对其食盐摄入量等高血压危险因素水平 作出评估，指导制定控制食盐摄入量、膳食改作出评估，指导制定控制食盐摄入量、膳食改 善及身体锻炼的目标及计划，并在下一次随访善及身体锻炼的目标及计划，并在下一次随访 时评估变化及进展情况。时评估变化及进展情况。 53 高血压高危人群的界定标准高血压高危人群的界定标准 具有

44、以下具有以下1 1项危险因素：项危险因素： 收缩压介于收缩压介于130-139mmHg130-139mmHg之间和之间和/ /或舒张压介于或舒张压介于85-89mmHg85-89mmHg之之 间；间； 血脂异常。具有以下血脂异常。具有以下2 2项危险因素项危险因素 （1 1）男性男性4545岁，女性岁，女性5555岁；岁； （2 2）肥胖（肥胖（BMIBMI28kg/m228kg/m2）；）； 早发心血管病家族史（一级亲属，男性早发心血管病家族史（一级亲属，男性5555岁，女性岁，女性6565岁）；岁）； 长期过量饮酒（每日饮白酒长期过量饮酒（每日饮白酒100ml100ml，且每周饮酒在，且每

45、周饮酒在4 4次以次以 上）；上）； 吸烟（每日吸烟吸烟（每日吸烟1515支，且连续吸烟在支，且连续吸烟在1010年以上）。年以上）。 54 5.2 减盐防控高血压项目减盐防控高血压项目-工作内容工作内容 服务内容服务内容-4-4 其他重点人群低盐膳食指导其他重点人群低盐膳食指导 结合结合0-60-6岁儿童岁儿童、孕产妇健康管理服务孕产妇健康管理服务项目。项目。在服在服 务时询问了解膳食及食盐摄入量情况，记入随访务时询问了解膳食及食盐摄入量情况，记入随访 记录表；进行合理膳食、低盐膳食指导。记录表；进行合理膳食、低盐膳食指导。 结合结合老年人健康管理服务老年人健康管理服务，在服务时询问了解血在

46、服务时询问了解血 压、膳食、食盐摄入量情况，记入随访记录表，压、膳食、食盐摄入量情况，记入随访记录表， 并进行评估；并进行评估； 指导制定膳食改善及控制食盐摄入量的目标及计指导制定膳食改善及控制食盐摄入量的目标及计 划，并在下一次随访时评估变化及进展情况。划，并在下一次随访时评估变化及进展情况。 55 5.2 减盐防控高血压项目减盐防控高血压项目-工作内容工作内容 服务内容服务内容-5-5 一般人群低盐膳食干预一般人群低盐膳食干预 设立低盐膳食宣传专栏、定期张贴和更换宣传标设立低盐膳食宣传专栏、定期张贴和更换宣传标 语。语。 每年举办每年举办2 2次以低盐膳食与高血压防治专题健康教次以低盐膳食

47、与高血压防治专题健康教 育讲座。育讲座。 结合全国高血压日、全民健康生活方式日，每年结合全国高血压日、全民健康生活方式日，每年 至少开展至少开展1 1次以上低盐膳食社区宣传与公众健康咨次以上低盐膳食社区宣传与公众健康咨 询活动。询活动。 每年为辖区居民家庭发放每年为辖区居民家庭发放1 1种低盐膳食宣传材料。种低盐膳食宣传材料。 按要求为辖区居民家庭发放控盐工具，定期入户按要求为辖区居民家庭发放控盐工具，定期入户 指导家庭主妇合理使用控盐工具，帮助其掌握减指导家庭主妇合理使用控盐工具，帮助其掌握减 盐技巧。盐技巧。 56 5.2 减盐防控高血压项目减盐防控高血压项目-工作内容工作内容 服务内容服

48、务内容-6-6 小型餐饮单位减盐指导小型餐饮单位减盐指导 协助疾控中心每年对辖区食堂、小型餐饮单位协助疾控中心每年对辖区食堂、小型餐饮单位 进行进行1 1次减盐指导，培训餐饮从业人员减盐技次减盐指导，培训餐饮从业人员减盐技 巧，了解食盐使用量，对餐饮服务人员低盐膳巧，了解食盐使用量，对餐饮服务人员低盐膳 食知识和食盐使用情况做出评估，提出合理控食知识和食盐使用情况做出评估，提出合理控 制食盐使用量的可行性建议。制食盐使用量的可行性建议。 57 5.2 减盐防控高血压项目减盐防控高血压项目-服务要求服务要求 将减盐防控高血压综合干预与健康档案、健康将减盐防控高血压综合干预与健康档案、健康 教育、

49、教育、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、 老年人健康管理、高血压患者健康管理等工作老年人健康管理、高血压患者健康管理等工作 内容有机结合，在随访时增加减盐的内容，记内容有机结合，在随访时增加减盐的内容，记 录在随访登记表。录在随访登记表。 高血压筛查与食盐摄入量相关因素调查及各项高血压筛查与食盐摄入量相关因素调查及各项 干预工作由辖区县级卫生行政部门组织，乡镇干预工作由辖区县级卫生行政部门组织，乡镇 卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 具体实施，疾控机构负责提供技术支持。具体实施，疾控机构负责提供技术支持。 重点

50、人群随访包括预约到门诊就诊、电话追踪重点人群随访包括预约到门诊就诊、电话追踪 和家庭访视等方式。和家庭访视等方式。 58 5.2 减盐防控高血压项目减盐防控高血压项目-考核指标考核指标 高血压与食盐摄入量相关因素调查人群覆盖率高血压与食盐摄入量相关因素调查人群覆盖率= =调查人数调查人数/ / 辖区内常住居民数辖区内常住居民数100100。 高血压高危人群干预率高血压高危人群干预率= =进行干预的高血压高危人数进行干预的高血压高危人数/ /发现发现 的高血压高危人数的高血压高危人数100100。 低盐膳食健康指导家庭覆盖率低盐膳食健康指导家庭覆盖率= =知晓低盐膳食健康知识家知晓低盐膳食健康知

51、识家 庭户庭户/ /辖区常住居民总户数辖区常住居民总户数100100 控盐工具家庭覆盖率控盐工具家庭覆盖率= =拥有控盐工具的家庭户拥有控盐工具的家庭户/ /辖区常住居辖区常住居 民总户数民总户数100100 餐饮单位减盐技术指导率餐饮单位减盐技术指导率= =进行指导的辖区食堂和小型餐进行指导的辖区食堂和小型餐 饮场所数饮场所数/ /辖区食堂和小型餐饮场所数辖区食堂和小型餐饮场所数100100 59 5.3 基本公共卫生服务项目概述基本公共卫生服务项目概述 新医改主要内容新医改主要内容 20092009年国家开始推行新医改政策，年国家开始推行新医改政策，4 4月月6 6日，国务院正式公布中日，

52、国务院正式公布中 共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见。主要框架是：共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见。主要框架是： 加强体系建设加强体系建设：提出建立：提出建立“四梁八柱四梁八柱”医疗卫生服务框架医疗卫生服务框架。 “四梁四梁”指的是指的是公共卫生体系公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、医疗服务体系、医疗保障体系、 药品供应体系；药品供应体系； “八柱八柱”指的是医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成指的是医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成 机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度。机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度。 60 5.3

53、基本公共卫生服务项目概述基本公共卫生服务项目概述 五项改革五项改革 一一 是，加快推进基本医疗保障制度建设是，加快推进基本医疗保障制度建设 。职工医保、居民医保、新农。职工医保、居民医保、新农 合参保率合参保率90%90%以上。补助标准提高到每人每年以上。补助标准提高到每人每年120120元以上。元以上。 二是，初步建立国家基本药物制度二是，初步建立国家基本药物制度 。 三是，健全基层医疗卫生服务体系三是，健全基层医疗卫生服务体系 ，重点加强县级以下医疗卫生机构建，重点加强县级以下医疗卫生机构建 设。设。 四是，四是，促进基本公共卫生服务逐步均等化促进基本公共卫生服务逐步均等化 制定并实施国家

54、基本公共卫生制定并实施国家基本公共卫生 服务项目，从服务项目，从20092009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。增加年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。增加 公共卫生服务项目，提高经费标准。充分发挥中医药作用。公共卫生服务项目，提高经费标准。充分发挥中医药作用。 五是，推进公立医院改革。五是，推进公立医院改革。 61 5.3 基本公共卫生服务项目概述基本公共卫生服务项目概述 下一步规划：下一步规划：20122012年年3 3月月1414日国务院印发日国务院印发“十二五十二五”期间深化期间深化 医药卫生体制改革规划暨实施方案明确提出：医药卫生体制改革规划暨实施方案明确提出： 基本

55、公共卫生服务：基本公共卫生服务： “十二五十二五”期间，提高基本公共卫生服务均等化，逐步提高人均期间，提高基本公共卫生服务均等化，逐步提高人均 基本卫生服务经费，基本卫生服务经费，20152015年达到年达到4040元以上，免费为城乡居民提供元以上，免费为城乡居民提供 1111类国家基本公共卫生服务项目。类国家基本公共卫生服务项目。 到到20152015年，城乡居民健康档案规范化电子建档率达到年，城乡居民健康档案规范化电子建档率达到75%75%以上；以上； 到到20152015年，高血压年，高血压、糖尿病患者规范化管理率达到糖尿病患者规范化管理率达到40%40%以上。以上。 加强健康促进与教育

56、，实施国民健康行动计划，将健康教育纳入加强健康促进与教育，实施国民健康行动计划，将健康教育纳入 国民教育体系。主要媒体要加强健康知识宣传。倡导健康的生活国民教育体系。主要媒体要加强健康知识宣传。倡导健康的生活 方式，引导科学就医和安全合理用药。方式，引导科学就医和安全合理用药。 62 5.3.1重大公共卫生服务项目概述重大公共卫生服务项目概述 重大公共卫生服务重大公共卫生服务 逐步增加国家重大公共卫生项目，继续开展国家免疫 规划，艾滋病和结核病、血吸虫病等重大传染病防治， 农村孕产妇住院分娩补助、适龄妇女“两癌”（宫颈 癌、乳腺癌）检查等重大公共卫生服务专项，农村孕 产妇住院分娩率稳定在96%

57、以上。 重点做好食品安全（包括餐饮、饮用水卫生）、职业 卫生、精神卫生、慢性病防控、重大地方病防控、卫 生应急等对居民健康有重要影响的公共卫生服务。 63 5.3.2基本公共卫生服务项目简介基本公共卫生服务项目简介 国家基本公共卫生服务内容国家基本公共卫生服务内容 （20112011版）版） 城乡居民健康档案城乡居民健康档案 健康教育健康教育 预防接种服务预防接种服务 0 06 6岁儿童健康管理岁儿童健康管理 孕产妇健康管理孕产妇健康管理 老年人健康管理老年人健康管理 高血压患者健康管理高血压患者健康管理 2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理 重性精神疾病患者管理重性精神疾病患者管理

58、 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 卫生监督协管卫生监督协管 64 山东省在国家基础上增加山东省在国家基础上增加 减盐防控高血压减盐防控高血压 辖区常住辖区常住15155050岁妇女系统管理率岁妇女系统管理率 冠心病患者系统管理率冠心病患者系统管理率 脑卒中患者系统管理脑卒中患者系统管理 残疾人康复指导率残疾人康复指导率 65 5.4 居民健康档案建立居民健康档案建立 服务对象服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及 非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、 慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点 人群。 66 5.4 居民健康

59、档案建立居民健康档案建立 服务内容服务内容 居民健康档案的内容：包括个人基本信息、健康居民健康档案的内容：包括个人基本信息、健康 体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服 务记录务记录。 1.1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、 家族史等基本健康信息。家族史等基本健康信息。 2.2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况 及其疾病用药情况、健康评价等。及其疾病用药情况、健康评价等。 3.3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务重点人群

60、健康管理记录包括国家基本公共卫生服务 项目要求的项目要求的0 06 6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和 重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接 诊、转诊、会诊记录等。诊、转诊、会诊记录等。 67 5.4 居民健康档案建立居民健康档案建立 居民健康档案的建立方法居民健康档案的建立方法 1.1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 接受服务时，由