河南省人民医院心血管内科PPT学习教案

1、会计学1 河南省人民医院心血管内科河南省人民医院心血管内科 第1页/共40页 Tang EW, Wong CK, Herbison P.Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome. Am Heart J. 2007 Jan;153(1):29-35.第2页/共40页 第3页/共40页 血管再通治疗 溶栓 PCI 第4页/共40页 第5页/共40页

2、 溶溶栓治疗栓治疗 就诊至开始溶栓时间就诊至开始溶栓时间 直接直接PCI 就就诊至首次球囊扩张时间诊至首次球囊扩张时间 （数据来自（数据来自 GRACE 注注册研究）册研究） 就诊至开始溶栓时间就诊至开始溶栓时间 (min) 就就诊至首次球囊扩张时间诊至首次球囊扩张时间(min) 6个月死亡率（个月死亡率（%） 6个月死亡率（个月死亡率（%） 黄金救治时间黄金救治时间:120分钟分钟 第6页/共40页 5.4% 7.3% 0% 10% 5.4% 7.3% 0% 10% Days 1.00- 0.95- 0.90- Log rank : p = 0.27 0510 15 20 25 30 Pre

3、hospitalPrehospital thrombolysisthrombolysis 0.50- 0.75- Primary Primary PCIPCI Days 1.00- 0.95- 0.90- Log rank : p = 0.27 0510 15 20 25 30 PrehospitalPrehospital thrombolysisthrombolysis 0.50- 0.75- Primary Primary PCIPCI Bonnefoy E, et al. Lancet. 2002. 360:825. 主主要终点要终点: 死死亡或再发心梗或卒中亡或再发心梗或卒中1年时死亡

4、年时死亡 入院前溶栓治疗入院前溶栓治疗 直接直接PCI Log秩检验：秩检验：P=1.27 第7页/共40页 One-year survival in patients admitted = 3 hrs Days 360270180900 % survival 100 90 80 70 pci prim 24sp lyse hosp lyse pr aucun Age-adjusted survival curves 入院前溶栓入院前溶栓 直接直接 PCI 院内溶栓治疗院内溶栓治疗 无再灌注措施无再灌注措施 Danchin N et al 3小时入院患者的小时入院患者的1年存活率年存活率 1年

5、存活率年存活率 天天 第8页/共40页 Reperfusion 2h Time (days) Cumulative mortality In-hosp Tlys Prehosp Tlys Primary PCI 0100200300400 0.000.050.10 8892767575197417 113510201004997 3592337533443318 Reperfusion 2h Time (days) Cumulative mortality In-hosp Tlys Prehosp Tlys Primary PCI 0100200300400 0.000.050.10 8892

6、767575197417 113510201004997 3592337533443318 瑞瑞典典Riks HIA注注册研究册研究, N=26205 7.5% 5.5% 4.2% 10.5% 9.5% 7.0% Stenestrand et al JAMA 2006;296:1749 再灌注再灌注2小时小时 时间（天）时间（天） 时间（天）时间（天） 累积死亡率累积死亡率 累积死亡率累积死亡率 第9页/共40页 第10页/共40页 第11页/共40页 5F桡动脉鞘 5FJR4导管造影 第12页/共40页 AMI前前ECG 正常正常 疼痛疼痛1小时小时ST 抬高抬高 溶栓溶栓1小时小时ECG正

7、常正常 男,46岁,UAP 第13页/共40页 急诊急诊PCI, 6F股动脉途径股动脉途径 器械器械: 6FJR4大腔大腔 第14页/共40页 溶栓溶栓 成功成功 后血后血 流动流动 力学力学 不稳不稳 定者定者 应尽应尽 早行早行 PCI (ACC/ AHA) 第15页/共40页 无创判断 有创判断 第16页/共40页 TIMI 0: 闭塞闭塞 TIMI 1: 通过通过 TIMI 3: 正常血流正常血流 第17页/共40页 第18页/共40页 第19页/共40页 再灌注治疗策略的选择及评价再灌注治疗策略的选择及评价 第20页/共40页 Lancet 2003; 361: 1320 23 RC

8、Ts荟萃分析结果荟萃分析结果（n=7739) 第21页/共40页 PRAGUE-2试验试验 30天死亡率比较天死亡率比较 溶栓溶栓PCI Eur Heart J 2003;24: 94 104 第22页/共40页 转运行直接转运行直接PCI vs 就地溶栓就地溶栓 5 RCTs*荟萃分析结果荟萃分析结果(n=2911) * LIMI, PRAGUE1 361: 1320 第23页/共40页 发病早期（发病早期（3h)来院来院 不适合介入治疗不适合介入治疗 导管室占用导管室占用/无导管室无导管室 血管入路困难血管入路困难 无法到达技术熟练的介入中无法到达技术熟练的介入中 心心 介入治疗会有延误介

9、入治疗会有延误 转运距离过长转运距离过长 Door to Balloon时间时间90min PCI开始时间比溶栓延迟开始时间比溶栓延迟1h 技术熟练的技术熟练的PCI中心中心 术者经验术者经验 75例例/年年 手术组直接手术组直接PCI经验经验 36例例/年年 Door to Balloon时间时间3h来院来院 诊断有疑问诊断有疑问 第24页/共40页 l n 高危患者获益明显高危患者获益明显 75岁岁 OMI史史 首次首次SBP100次次/min 就诊时心功能就诊时心功能Killip 级级 前壁前壁STEMI n 急性期仅扩张急性期仅扩张IRA n 血流动力学不稳定者需血流动力学不稳定者需I

10、ABP支持支持 n 心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建 n 急诊植入支架效果优于单纯急诊植入支架效果优于单纯PTCA 第25页/共40页 l 旨在使旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合 RESCUE试验试验 Circulation 1994;90: 2280-2284 随机对照试验随机对照试验 首次前壁心梗且溶首次前壁心梗且溶 栓失败病人栓失败病人 补救补救PTCA (n=78) Vs 保守治疗保守治疗 (n=73) 第26页/共40页 Circulation. 2005;111:1725-1728

11、无事件存活率无事件存活率(%) p=0.012 p=0.004 p=0.002 p=0.004 REACT试验试验 l 英国多中心随机试验（英国多中心随机试验（n=427） l AMI发病发病6h之内溶栓，溶栓之内溶栓，溶栓90min后后ST段下降段下降50%者分者分3组组 第27页/共40页 事事件数件数/ 样本量样本量 Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 2006 POBA研究 支架研究 第28页/共40页 l n 术前提高血管开通率有助改善术前提高血管开通率有助改善PCI成功率和临床疗效成功

12、率和临床疗效 n 为药物治疗和为药物治疗和PCI的协同提供桥梁，可能有应用前景的协同提供桥梁，可能有应用前景 n 早期试验（早期试验（BRAVE、PACT）为阴性结果）为阴性结果 n 大规模随机对照研究ASSENT-4的结果令人失望 第29页/共40页 (%) 易化PCI令人失望 Lancet 2006;367:569-78 第30页/共40页 l Open artery hypothesis 与药物治疗相比，延期与药物治疗相比，延期PCI开通已闭开通已闭 塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或 IV 级心衰复合终点下降级心衰复合终点下降 第31页/共40页 l主要终

13、点主要终点: 死亡、心梗或死亡、心梗或NYHA IV 级心衰住院的复合终点级心衰住院的复合终点 PCI 支架治疗支架治疗 n=1082 药物治疗药物治疗 n=1084 2166例心梗后3-28天的患者，造影显示IRA完全闭塞(血流TIMI 01级) 符合高风险标准:LVEF2.5 mg/dl, 造影显示明 显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动试验严重缺血 随 机 分 组 基线基线: 22%女性女性, 平均年龄平均年龄 59 岁岁, 平均随访平均随访3年年,平均平均 LVEF 48% 治疗药物治疗药物: 阿司匹林阿司匹林, 有适应证者抗凝有适应证者抗凝, ACEI, beta-block

14、ers, 降脂药降脂药(禁忌证除外禁忌证除外) OAT研究设计研究设计 Hochman JS et al. NEJM 2006;355:2395-407 第32页/共40页 OAT 主要终点主要终点 死亡、死亡、MI NYHA IV 级级 Hochman JS, et al. NEJM 2006, 355:2395-407 (HR=1.16, p=0.20) 第33页/共40页 PCI术，术后术，术后3个月缺损面积未见减少个月缺损面积未见减少(20%) 溶栓以后择期溶栓以后择期(1-4W)PCI治疗的三种预后治疗的三种预后 术前：51% 45天：24% 80天：22% PCI术后梗死面积缩小术后梗死面积缩小(40%) 术前：术前：240: 47.03%; 45天：天：452: 14.03%;90天：天：749: 12.48% PCI术后术后 梗死面积明显缩小梗死面积明显缩小(64%) Te99mSPECT静息状态心肌灌注显像随访静息状态心肌灌注显像随访 76%的病人的病人 第34页/共