输血与创伤性凝血病

1、 创伤性凝血病与血制品输注创伤性凝血病与血制品输注 刘克喜 连云港市第一人民医院 车祸猛于虎车祸猛于虎 创伤的危害创伤的危害 n2008全世界交通事故死亡人数为50万 人！其中，中国交通事故死亡人数超 过10万。 n中青年致死、致残的首要原因。 n出血占死亡的40。 创伤性凝血病的概念创伤性凝血病的概念 （postinjury coagulopathy） n长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员 入院接受大量液体复苏后才发生，并将其 归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以 及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能 障碍。 n事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大 量液体治疗之前就可以发生，并且和预后 密

2、切相关。约25%创伤患者入院初已发生 凝血病。ISS45的患者60%在一小时内发 生。 创伤性凝血病的概念创伤性凝血病的概念 （postinjury coagulopathy） 创伤后的凝血病表现： n为凝血酶原时间（PT）和部分凝血活 酶时间（PTT）延长、 n血小板（PLT）计数 n和纤维蛋白原（Fbg）水平降低等。 创伤性凝血病的概念创伤性凝血病的概念 （postinjury coagulopathy） n严重创伤造成的凝血功能障碍。 n表现：死亡三角（三联征 ） n 凝血功能障碍 n 酸中毒 低体温 创伤性凝血病对创伤患者预后的影响创伤性凝血病对创伤患者预后的影响 Macleod JB

3、,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. J Trauma ,2003,55(1):39-44. 创伤性凝血病的原因创伤性凝血病的原因 n组织损伤 n休克 n血液稀释 n酸中毒 n低体温 n炎症反应 创伤性凝血病的发生率创伤性凝血病的发生率 Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. J Trauma ,2003,55(1):39-44. 低体温对低体温对PC的影响的影响 n低体温原因：环境的暴露 骨胳肌产热减少 输入低温液体 n影响：T34

4、 凝血酶活性和血小板功能抑制 T10U Larson监测 nHR110bpm nSBP110mmHg nBE-6mmol/L nHB110g/L 以上符合大于等于2项,54%需大量输 血,敏感性69% 德国德国TASH评分评分 参数 测量值 分值 HB78 96 104 113 122 BE-104 -63 -21 SBP1004 1202 腹腔游离液体3 四肢不稳定骨盆骨折6 股骨骨折/开放/脱臼3 ABC (assessment of blood consumption score) 参数测量值分值 穿通伤有1 无0 急诊收缩压900 急诊心率1201 1200 FAST阳性1 阴性0 创

5、伤控制性复苏创伤控制性复苏 (damage control resuscitation DCR) n允许性低血压 n创伤控制手术 n止血复苏 止血复苏止血复苏 n尽可能早的使用血液蓟血液制品 n治疗已有的创伤性凝血 n减少晶体液的使用 n防止继发稀释性凝血病 液体复苏的争论液体复苏的争论 n2004 SAFE n2008 Europe crystal colloid Which is heavy? PC的液体复苏的液体复苏 n输什么? 晶体液 人工胶体 红细胞 新鲜全血 红细胞+血浆 PC的液体复苏的液体复苏 n何时输? n兼故患者血流动力学情况 n不同地点 红细胞 n欧洲指南推荐将血红蛋白维

6、持在70 -90g/L(1C)。 n该推荐主要来自重症患者整体的研究，例如TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care)研究。 n尽管该研究是混合病例，但对其中203例创伤患者 资斜的亚组分析显示2，采用严格输血(血红蛋白 70g/L)较采用宽松输血(血红蛋白 100g/L)预后 好且安全。 n多个研究也证实，同样的病况下输注红细胞量多的 病例病死率、感染率以及肺损伤和肾衰竭发生率也 均较高。 n虽然目前也缺乏高质量的研究证据指示该类患者输血应达到 的血红蛋白值，但大多数医疗中心主张输血应维持Hb在 100g/L左右的水平。 n研究发现，血红

7、蛋白由87g/L增加到102g/L，可使75%患者 的大脑氧供得到改善。 n另一项TBI患者的研究中，输注1 -2个单位的红细胞使血红蛋 白暂时(3 -6小时)保持在90g/L左右，也可使75%患者的大脑 氧供12得到改善。 n也有研究发现，Hct 30%持续的天数与神经功能改善程度 相关; n另一项较大样本(1150例)的TBI研究显示13，输血可能造成2 倍增加的病死率和3倍增加的并发症。看来对这个问题还没有 确切结论，无法在指南中提出特殊意见。 红细胞红细胞-合并创伤性脑损合并创伤性脑损 伤伤 红细胞 红细胞红细胞 n长期预后 n短期情况 DO2=1.34*HB*SATO2+0.0031

8、*PO2 n输血风险 红细胞红细胞 n允许性低血压 n允许性低热卡 n允许性高碳酸血症 n允许性低HCT? 血浆血浆 新鲜液体血浆（FLP） 新鲜冰冻血浆（FFP） 普通冰冻血浆（FP） 血浆与红细胞比例血浆与红细胞比例 n1:4 n2:3 Hirsberg在2003建立数学模型 n1:1 Borgman降低死亡率和住院日 n1:1:1 重组全血 血浆血浆 n欧洲指南的推荐意见是:大出血患者早期 应用新鲜冰冻血浆治疗(IB) ，初始剂量 为10 -15ml/kg，追加剂量取决于凝血监 测以及其他血制品的输注量(IC) 。 血浆与红细胞比例血浆与红细胞比例 n怎么办? n代偿情况不一致 n输多风

9、险增加 n目标为导向的输注 TEG 血小板血小板 n欧洲指南推荐输注血小板目标是 50*109/L (1C)。 n轻中度血小板减少对止血功能影响不大， 当血小板低于50 X 109/L时，其功能使呈指 数性下降3841，从而导致出血风险和倾向 明显增加。 n尚无直接的资料明确创伤患者需要输注血 小板的具体目标，仅有研究显示增加血小 板输注有助于预防创伤凝血病，并降低病 死率42。 血小板血小板 n如果发生DIC或纤溶亢进而导致纤维蛋 白降解产物增加(在大出血患者会普遍 存在) ，血小板的功能将受到损害，故 主张将维持血小板的阔值提高到 75109/L45，46; 血小板血小板 Gunter O

10、LJr,et al.J Trauma,2008,65:527-534 血小板血小板 n输注血小板的初始剂量为1个单采 ( aphaeresis)血小板(2C)。 n（1）不同地区血小板制剂中的血小板 数量差异往往很大; （2）血小板并不全部参与到循环中， 有相当部分(约33% )被羁押在脾脏; （3）部分血小板在输人后可能因免疫 学和(或)非免疫学原因(如药物、DIC 等)而被受者破坏或消耗掉。 血小板血小板 n“提取率”或“矫正的血小板增加指 数( corrected cunt increme时， CCI) ”。 n计算公式如下: CCI = (输注血小板后 增加的量) x体表面积/输 入的

11、血小板 量。 纤维蛋白原纤维蛋白原 nPC通常存在低纤维蛋白原血症 n大出血时，纤维蛋白原常是最早出现 严重下降的凝血因子 n出血严重性及过程相关 纤维蛋白原纤维蛋白原 n冷沉淀 200-300mg/U n纤维蛋白原 纤维蛋白原纤维蛋白原 n目标：1.52.0g/L，使用浓缩纤维蛋白 原或冷沉淀治疗(IC)。 n开始的纤维蛋白原剂量为34g或冷沉淀 50mg/kg，大约相当于70kg成人15 -20 单位. n并建议根据实验室纤维蛋白原检测结果 以及血栓弹力图监测 指导再次用量(2C)。 rFa nFOX发现DCR中rFa可以控制血管损伤 的出血，逆转凝血病 n在顽固创伤性出血的治疗中，可减少血 制品使用，但不降低死亡率 nPH7.2 PLT100*109/L SBP0.9mmol/l 抗纤溶抗纤溶 n2006年Mangano：抗纤溶剂对非纤溶亢 进无效，过量有血栓形成倾向，与其他 止血药合用可诱发缺血性心肌病 抗纤溶抗纤溶 CRASH-2 Trial 2010 lancet 抗纤溶抗纤溶 CRASH-2 Trial证实： 两组在AMI、IS方面无差异 对输血量的影响没有差异 建