动态心电图：急性心肌缺血的评价

1、2021/3/271 动态心电图动态心电图 -急性心肌缺血的评价急性心肌缺血的评价 2021/3/272 2021/3/273 男性男性, ,35岁岁,无无HBP、DM、血脂、血脂 异常等病史，异常等病史， 无冠心病家族史无冠心病家族史 诊断为诊断为:急性心肌梗死急性心肌梗死 监测心电图无动态演变监测心电图无动态演变 早期复极综合征早期复极综合征 2021/3/274 正常人群男性正常人群男性7.7%;女性女性8.4% 以下人群更常见以下人群更常见: 2021/3/275 三支病变缺血向量互相抵消 缺血发作间期 2021/3/276 重视重视 -心电图的动态变化心电图的动态变化 动态心电图动态

2、心电图 2021/3/277 19571957年发明年发明, ,19611961年年, ,ScienceScience “心脏研究的新方法心脏研究的新方法”标志标志 HolterHolter技术正式应用于临床。技术正式应用于临床。 19611961年动态心电图应用于临床医疗年动态心电图应用于临床医疗 2021/3/278 早期动态心电图主要用于监测心律失常早期动态心电图主要用于监测心律失常 早期动态心电图系统早期动态心电图系统,仅有仅有2-3个监测通道个监测通道,主要用主要用 于监测心律失常，于监测心律失常， 不能对冠状动脉供血作明确诊断不能对冠状动脉供血作明确诊断 2021/3/279 目前

3、目前:动态心电图广泛应用临床动态心电图广泛应用临床 检测急性心肌缺血检测急性心肌缺血 胸痛原因的鉴别诊断胸痛原因的鉴别诊断 心律失常性质的确定心律失常性质的确定 晕厥性质的诊断与鉴别晕厥性质的诊断与鉴别 评价药物的疗效评价药物的疗效 评价评价PCI、CABG的效果的效果 病窦综合征病窦综合征 评定起搏器功能评定起搏器功能 心率震荡心率震荡 心率变异心率变异 T波电交替波电交替 2021/3/2710 DCG是监测心肌缺血不可缺少的技术是监测心肌缺血不可缺少的技术 2021/3/2711 急性心肌缺血的动态心电图特征急性心肌缺血的动态心电图特征 冠脉发生闭塞时,随着时间的推移,心电 图上出现三种

4、图形 缺血缺血 损伤损伤 坏死坏死 2021/3/2712 急性心肌缺血的动态心电图特征急性心肌缺血的动态心电图特征 2021/3/2713 DCG对对ST段压低心肌缺血的诊断标准段压低心肌缺血的诊断标准 1984年美国国立心肺血液研究院年美国国立心肺血液研究院 “三个一三个一”标准标准 1.ST段压低至少段压低至少1mm（0.1mV）, 2.发作持续时间至少发作持续时间至少1min, 3.两次发作间隔至少两次发作间隔至少1min。 1999年，年，ACC/AHA的动态心电图指南中建议将的动态心电图指南中建议将 “三个一三个一”标准中的持续时间标准中的持续时间1分钟改为分钟改为5min。 20

5、21/3/2714 DCG对对ST段抬高心肌缺血的诊断标准段抬高心肌缺血的诊断标准 “三个一三个一”标准标准 1.基础基础ST段在等电位线上者段在等电位线上者ST段抬高至少段抬高至少1mm 2.发作持续时间至少发作持续时间至少1min, 3.两次发作间隔至少两次发作间隔至少1min。 2021/3/2715 ST段压低的三种方式段压低的三种方式 2021/3/2716 DCG自动自动ST段测量点段测量点 J点点:QRS波与波与ST段交叉点段交叉点 L点点:ST段测量点段测量点,在在J点后点后80ms,（心率（心率120 次次/分）分）,50ms ，（心率，（心率 120次次/分）分） J L

6、2021/3/2717 急性心肌缺血的动态心电图特征急性心肌缺血的动态心电图特征 1 1、STST段压低段压低 2 2、STST段抬高段抬高 3 3、T T波低平波低平 4 4、T T波高耸（急性早期）波高耸（急性早期） 5 5、急性缺血损伤性阻滞、急性缺血损伤性阻滞 6 6、U U波倒置波倒置 7 7、急性冠脉综合征致心律失常性猝死、急性冠脉综合征致心律失常性猝死 上述心电图骤然变化上述心电图骤然变化, ,可定位诊断可定位诊断 2021/3/2718 一一:ST段压低型段压低型 表现1-平时心电图ST正常,发作时ST压低 2021/3/2719 胸痛发作时胸痛发作时ST段压低段压低 2021

7、/3/2720 一一:ST段压低型段压低型 表现表现2-胸痛不发作时心电图胸痛不发作时心电图ST段压段压 低低,胸痛发作时胸痛发作时ST段较前压低段较前压低1mm 2021/3/2721 胸痛发作,ST压低更明显 2021/3/2722 二二:ST段抬高型段抬高型 1.1.过早复极综合症过早复极综合症 2.2.完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞 3.3.永久性心脏起搏器心律永久性心脏起搏器心律 4.4.缺血型缺血型STST段抬高段抬高 5.5.冠状动脉痉挛型心绞痛（变异性心绞痛）冠状动脉痉挛型心绞痛（变异性心绞痛） 6.6.梗死后心室壁瘤梗死后心室壁瘤 7.7.急性心包炎、心肌炎急性心包炎、心肌

8、炎 8.Brugada8.Brugada综合征综合征 9.9.脑卒中（脑梗死脑卒中（脑梗死、脑出血、脑干损伤等）脑出血、脑干损伤等） 2021/3/2723 二二:ST段抬高型段抬高型 胸痛不发作时心电图正常胸痛不发作时心电图正常 胸痛发作时胸痛发作时ST段弓背向上型抬高段弓背向上型抬高1mm 2021/3/2724 胸痛发作时胸痛发作时ST段抬高型段抬高型 2021/3/2725 ST段抬高型段抬高型 2021/3/2726 三三:T波高耸型波高耸型 发作时胸前导联T波高耸型波高耸型 2021/3/2727 三三:T波高耸型波高耸型 胸痛缓解,T波恢复正常 2021/3/2728 四四:T波

9、倒置型波倒置型 T波两支对称、波形变窄,顶端尖锐 与缺血血管对应与缺血血管对应 2021/3/2729 四四:T波倒置型波倒置型-Niagara大瀑布式巨型T波 1.巨大倒置巨大倒置T波。波。2.常出现在胸导联上。常出现在胸导联上。3.演变演变 快速快速,持续数日后自行消失。持续数日后自行消失。4.T波的开口及顶波的开口及顶 部增宽部增宽,T波最低点呈钝圆形。波最低点呈钝圆形。5.不伴不伴ST变化及变化及 Q波。波。6.QT间期显著延长。间期显著延长。 2021/3/2730 四四:T波倒置型波倒置型 心尖肥厚型心肌病心尖肥厚型心肌病 T波倒置特点波倒置特点: V4 V5 V3, R4 R5

10、R3, V4-6 ST段下移段下移 2021/3/2731 四四:T波倒置型波倒置型 胸痛患者胸前导联胸痛患者胸前导联T波深、对称性的倒置应高度怀疑波深、对称性的倒置应高度怀疑 前降支近端狭窄前降支近端狭窄Wellen综合症综合症 2021/3/2732 五五:T波伪正常型波伪正常型 平时平时T波倒置波倒置, 发作时发作时T波正常波正常 平时心电图 2021/3/2733 胸痛发作时胸痛发作时T波伪正常型波伪正常型 2021/3/2734 六六:急性缺血损伤阻滞型急性缺血损伤阻滞型 定义定义: 急性心肌缺血损伤期急性心肌缺血损伤期,心电图出心电图出 现现T波增高波增高,ST抬高伴抬高伴QRS时

11、限延长时限延长 机制机制:激动通过缺血损伤区心肌传导速激动通过缺血损伤区心肌传导速 度减慢度减慢 意义意义:反映心梗面积较大反映心梗面积较大 2021/3/2735 急性缺血损伤阻滞型急性缺血损伤阻滞型 发作时发作时 ST抬高伴抬高伴QRS延长延长 缓解时恢复正常缓解时恢复正常 2021/3/2736 七七:U波明显型波明显型 V3 ST段抬高,U波明显,提示心肌缺血 2021/3/2737 八八:心律失常型心律失常型 平时心电图正常平时心电图正常 2021/3/2738 八八:心律失常型心律失常型 急性缺血时出现频发室早急性缺血时出现频发室早 2021/3/2739 八八:心律失常型心律失常

12、型 胸痛发作出现室速胸痛发作出现室速 2021/3/2740 1.1.区分性质区分性质: :明确缺血型明确缺血型STST变化的性质。变化的性质。 2. 2.定位明确定位明确: :对前间壁、前壁、前侧壁、高对前间壁、前壁、前侧壁、高 侧壁、下壁及心尖部急性心肌缺血侧壁、下壁及心尖部急性心肌缺血、损伤进损伤进 行定位行定位, ,粗略判定血管病变支。粗略判定血管病变支。 动态心电图优越性动态心电图优越性 2021/3/2741 动态心电图诊断心肌缺血的影响因素动态心电图诊断心肌缺血的影响因素 动态心电图与标准心电图对比动态心电图与标准心电图对比, ,对心肌缺血的诊断受诸对心肌缺血的诊断受诸 多因素影响多因素影响, ,且不稳定。且不稳定。 主要原因主要原因: : 1.1.体位不同体位不同: :动态心电图所记录的是日常生活中各种不动态心电图所记录的是日常生活中各种不 同状态下的多种体位心电图，有别于静态仰卧体位的常同状态下的多种体位心电图，有别于静态仰卧体位的常 规标准规标准1212导联心电图。导联心电图。 2.2.位置不同位置